竹皮大丸治疗“产后虚热烦呕”释疑*

李铭新，吕翠霞

山东中医药大学，山东 济南 250014

竹皮大丸源于《金匮要略》，原文为“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”竹皮大丸方药组成为：生竹茹二分、石膏二分、桂枝一分、甘草七分、白薇一分，方后注中有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。

《金匮要略》教材[1]将“乳中虚”解释为“产后气血亏虚”，将本证病机归纳为“产后哺乳期阴血不足，虚热内生，扰心犯胃”，因此本方为治疗产后虚热烦呕之方。不难看出，在这样的病机解释下暗含着两个隐藏的逻辑，即产后哺乳期必然气血亏虚；产后哺乳期之热必为虚热。但观竹皮大丸方药组成，以清热祛邪为主，并无明显补药，方药组成与虚热病机似不相符。故《医宗金鉴》称此条“证药”未详，不加以注释。笔者在研读原文、各注家以及治疗虚热诸方后大胆提出，本条病机当为“素体中虚，胃中实热”，胃中实热既可来自肝胃郁火，又可兼有产后哺乳期阴血不足所生之虚热。病机为“郁热伤阴”，阴虚生内热。

1 竹皮大丸证与虚热证不符

虚热证是一种以“发热”为外在表现，“正虚”为内在根本病机的一类病症。常见的虚热类型有气虚热、血虚热、阴虚热、阳虚热或两、三类兼有者。

所谓血虚发热，可因失血过多，阳不被敛，阳亢发热，治疗当以养血益气为主。《证治汇补》云：“治宜养血，然亦有阳虚而阴走者，不可徒事滋阴，所以有脱血益气，阳生阴长之法，使无形生出有形来，此千古传记之法”[2]。代表方剂以后世的当归补血汤、四物汤等为首。竹皮大丸方中并无一味补血养血之品，恐无治疗血虚发热之功。

所谓气虚发热，多由气阴两虚，阴阳失调，虚热内生，治疗当“甘温除大热”。如《内外伤辨惑论》言：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”[3]。故应重用黄芪、人参、炙甘草等药物，黄芪建中汤或补中益气汤为代表方剂。竹皮大丸虽重用甘草可补中，但凭一味甘草恐难当补中益气之效，故治疗气虚发热亦似不妥。

所谓阴虚发热，多由阴之不足而虚热内生，治疗原则当以王冰“壮水之主，以制阳光”为主。《医贯·滋阴降火论》云：“常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无病矣”[4]。当重用滋阴养血之品，仲景方中以百合地黄汤、酸枣仁汤为代表方剂，后世医家之方以六味地黄丸、知柏地黄丸为代表。竹皮大丸方中白薇虽可清虚热，但无明显滋阴养血之品，故治疗阴虚发热亦似不妥。

所谓阳虚发热，是由脾肾阳虚或真阳败竭而虚阳浮越而生，治疗此证当以温阳益火为治疗原则。《景岳全书·寒热》指出：“无根之热者，宜益火以培之。”仲景方中以白通汤为代表，后世医家有潜阳丹为代表方剂。很明显，竹皮大丸与此法治疗不相符，故不为治疗阳虚发热之方。

若外感余热未清，气津已虚，则当以去外感风热之药配伍益气养阴降逆之药，如竹叶石膏汤之竹叶、石膏配伍麦冬、人参、半夏之品。若阴阳两虚寒热错杂证，此时补阳则碍阴，补阴则碍阳，当甘温补中以调之，如小建中汤。

综上所述，治疗虚热证，重点在于补益气、血、阴、阳之不足，同时兼以清热、化瘀、化痰等祛邪方法。竹皮大丸方以清热药为主，方中并无明显补益之药，与治疗虚热之法恐不相合。

2 “乳中虚”病机概述

“乳中虚”指代竹皮大丸原文列于“妇人产后病脉证病治”中，又因原文中“乳中虚”一词，可知本证既可发生在产褥期，又可发生在哺乳期。产褥期妇女多有“阴血骤虚，耗气伤津”的生理特点，也易发生“因虚生内热”的情况，因此有“胎前宜凉，胎后宜温”的说法。但是若产前注意调摄，产后及时调养，产妇正气渐复，则虚证可免；若产后调摄无力，避邪无方，邪气侵扰，则亦可见实证[5]。王九一[6]曾治1例产后心中烦热病人，患者表现为心下痞硬，心中烦热，食不下，头晕乏力，自述常散步方愉快，脉沉滑，舌暗、苔黄腻而垢。曾服数剂滋补药未效，王九一给予大黄、黄连、黄芩、栀子等苦寒泻火药，仅两剂心中烦热而除。由此可见，单纯凭“产后”便确定虚热是不可靠的。若产前便中焦虚弱，生化本自不足，产后复又耗伤气血，加之小儿吮乳消耗营血，引动肝胃之郁火犯胃，便可以发生“烦乱呕逆”之症。正如曹颖甫《金匮发微》所言：“乳中虚者，或产妇体本虚羸，纳谷减少，或因小儿吮乳过多，乳少不能为继，于是营阴不足，心中烦乱，胃纳既少，生血之原，本自不足，加以无餍之吸吮，引动胆胃之火，发为呕逆”[7]。

“乳中虚”为“乳少不能为继”之意。各版教材将“乳中虚”解释为“产后气血亏虚”，是因为乳有生产之意。但是纵观《金匮要略·妇人产后病脉证并治》全篇，多以“新产”“产后”“产妇”等词语表示产后这一特定时期，唯有本条作“乳中虚”，若还以“乳中”为产后之意实为不妥。考察桂林古本《伤寒杂病论》，本条作“产后烦乱，呕逆，无外证者，此乳中虚也，竹皮大丸主之”。由此可见以“乳中”代表“产后”确实不妥。笔者认为，“乳中虚”是指哺乳期乳汁不足之意。乳汁由脾胃运化水谷精微化生气血而生，若素体中虚，胃中郁热，则气血生化乏源，不能化为乳汁，必然乳汁不足。又因哺乳更耗气血，进一步加剧胃热而“烦乱呕逆”症状加重，形成恶性循环。如张志聪《金匮要略集注》言：“乳子，则从阳明之经而为乳汁。虚烦乱呕逆者，中气虚而经气逆也”[8]。

3 “烦乱呕逆”为胃中实热之证

从原文中分析，患者明显有所苦的症状只有“烦乱”“呕逆”两组症状，对此证候的解释，教材一般作“虚热内扰心神”而烦乱；虚热犯胃而呕逆。让人疑惑不解，既无脉象佐证，又无其他症状加以鉴别，如何辨明为“虚热”内扰。事实上，实热亢盛亦可引起“烦呕”并见，如《金匮要略·疟病脉证并治》曰：“师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟……令人消烁脱肉。”本条病机便是实热亢盛于脾胃而致烦呕并见。其实，呕证兼有烦乱者，多因胃中实热，如张景岳《景岳全书》言：“凡呕而发热烦闷者，邪热为呕也。” “邪热不杀谷，故热邪在胃则不食。”《奉时旨要》云：“实邪在胃作呕……火郁者，必多烦热燥渴，脉洪而滑。”由此可见，“烦乱呕逆”多由胃中“实热”而起。

胃中“实热”一是脾胃自生郁热，如《医方集解》云：“郁病多在中焦，中焦脾胃也。水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得和，而先郁矣”[9]。各种原因包括痰、湿、瘀、气、食等郁滞以及中气虚衰等原因致使脾胃气机升降失司，气机郁滞，久而化热，形成郁热。另一方面，可来自肝胆，肝胆性喜条达恶抑郁，一有怫郁则易肝气不疏，郁而化热，若逢脾胃虚衰，肝胆郁火便易犯胃。彭子益《圆运动的古中医学》曰：“呕为胆经之逆……胆逆者胃气必逆，胆胃逆者，中气必虚。胆经逆，相火不降而中虚，故发热”[10]。胃体阳而用阴，多气多血，易受邪气，病变多实。《内经博议·足阳明胃腑病论》也记载：“凡胃病之来，其病气无有不实”。由此可见，本证之“烦乱呕逆”用“素体中虚，胃中郁热”来解释更为恰当。还是黄元御所说“以乳妇产子未久，中气尚虚，遇土郁木贼之时，胃逆作呕，爰生烦乱”“妇人乳子，中气虚弱，胃主不降，相火上炎而生烦乱，浊气熏冲而作呕逆”[11]更为确切。

4 甘草和中兼能清热

甘草与人参皆能补中气调诸药，陶弘景称人参“与甘草同功”，两药确实功效相似。但纵观仲景诸方，有人参、甘草同用者，有单用人参不用甘草者，亦有只用甘草不用人参者，由此可见，两药在细微处尚有差别。两者之不同，从《神农本草经》中可见一斑。《神农本草经》云人参：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”从原文中看，人参以补益为主，主补五脏元气，五脏元气充沛则精神自安，魂魄自定，惊悸自止，邪气自除。人参虽能补气，但力大而峻，用之失宜反而有害。徐灵胎谓“邪气尚盛”不可用人参，如上焦郁热少气者，用栀子豉汤加甘草而非人参。

竹叶石膏汤用人参之意在于治疗热病之后，余热未清，而见气津两伤之证。此时，虽余邪未尽，但大热已去，因热病及治疗过程中皆损伤气阴而致气阴不足不能充养全身，故有“虚羸少气”之证，所谓“间者并行，甚者独行”，此时治疗当以“清解余热，益气养阴”为主，用竹叶、石膏配伍人参、麦冬。徐灵胎《神农本草经百种录》言：“合者邪正并居，当专于攻散；分者邪正相离，有虚有实。实处宜泻，虚处宜补。一方之中，兼用无碍……若邪气尚盛而未分，必从专治，无用参之法也”[12]。

《神农本草经》言甘草：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。”从原文中可以看出，甘草祛邪与扶正并存，补脾胃兼能清热。其味至甘，性至平，能补能缓，为心脾之药。五脏六腑皆受气于脾，脾气盛，五脏皆循环受益。心主血脉，为一身之主宰，甘草可通经脉，利血气。炙甘草汤重用甘草意在于此。仲景用炙甘草必在后面标注，此方中未见标注，可见其用生甘草无疑。纵观仲景重用生甘草诸方，多取其扶正与祛邪之力并存，如治疗狐惑病之甘草泻心汤，方中重用甘草既可补脾胃之气，又可清热解毒；再如治疗少阴咽痛之桔梗甘草汤、腹痛之紫参汤都可以证明。本方中重用甘草而不用人参者，便是取甘草既能和中气又能清里热之效。这也从侧面反映了“胃中郁热”为本病病机。

5 石膏与白薇为清“实热”之药

观仲景全文，用石膏之方有17首，多以清实热为主。再看历代医家用生石膏之法，不难发现，石膏虽然功效众多，但都不离清透实热。近代医家张锡纯对此认识甚为准确，指出：“石膏其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效”[13]。由此观之，石膏在本方中清“虚热”的说法似乎不妥。

再看白薇，仲景书中用白薇者仅此一方，难以比较，当结合历代医家用白薇诸方来分析。《神农本草经》中记载白薇功效为：“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人，狂惑邪气，寒热痠疼，温疟洗洗发作有时。”由此可以看出，白薇主清热，且可清外感风热。《备急千金要方》中用白薇者较多，如升麻汤(升麻、白薇、麻黄、葳蕤、甘草等)治疗儿伤寒、变热毒病、身热、面赤；葳蕤汤(白薇、麻黄、杏仁、石膏等)治疗阴虚外感发热。明代《本草征要》对白薇的论述较为明确：“白薇凉降，能清血热。既为女科药，又为温热证邪入血分之药，更为种种低烧如喉蛾、久咳、浮肿、腰酸、溲浑等之有效药。” 《现代实用中药》记载：“(白薇)用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热。” 陈国治等[14]认为，白薇苦寒清热，且具有透邪外达之功。欧阳利林[15]、李克绍[16]等皆认同此种观点。综上所述可知，白薇与石膏皆具有清透实热之功，不过白薇可入血分，可清透血分实热，方后注中称“有热者倍白薇”。由此可见，本病虽以“胃中郁热”为主，亦可兼有产后哺乳期阴血不足所生之“虚热”，且病机为“内热伤阴”。

6 小结

综上所述，竹皮大丸为治疗虚实错杂之证所设，虚为素体中虚，实为胃中实热。治疗虚实错杂之证，纯攻邪实易伤正，纯补其虚易无功，故本方组方以甘寒清热药为主，清热止呕除烦以安中；甘平补脾药为辅，健脾温中以益气，寒热并用，攻补兼施，体现了祛邪扶正的思想精髓。继承才能创新，读懂仲景经文原旨，才能在临证中灵活加减化裁。本方立意之深、组方之巧，亦为后世李东垣的脾胃学说奠定了基础。