经方辨治烦躁药证

陈洋，张昊，刘涛

南京中医药大学，江苏 南京 210023

烦躁一词始见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》云：“心中郁热不安为烦，手足扰动不宁为燥。”即心胸郁闷，扰扰不安为烦，扬手掷足，扰动不宁为躁，因临床烦与躁常同时出现，故并称烦躁[1]。《伤寒论》398条条文中记述了大量有关神志病的辨治方法，全书涉及神志病的条文共142条，涉及方剂48首[2]，其提及烦一字的条文高达72条，与烦有关的词有“躁烦”“大烦”“心烦”“烦躁”“发烦”“虚烦”“烦热”“微烦”“烦惊”“烦逆”“内烦”“烦疼”“燥烦”“疼烦”等。其中，烦躁并见者有21条，躁而不烦者仅有5条，是故烦证比躁证多见，而躁证多伴见烦证。另外，关于疾病转归的烦躁有5条，死证有6条，皆为正邪相争而生烦躁，正气胜则预后佳，否则为死证。《金匮要略》中亦提及烦躁，并有“烦满”“烦咳”“烦喘”“烦乱”“烦冤”等描述[3]。

探烦证之病机，无热不作烦，或为实热、或为虚热，热扰心神方可作烦。心主神明，凡邪热扰于胸膈则心烦难耐，或因汗出不彻、表实郁闭，或因汗吐下后、虚烦内扰，或因阳明热盛、上扰心胸，或因少阳气郁、烦热内生，或因误治津亏、渴而躁烦，或因阳气衰微、虚阳作烦，或因邪结胸中、当吐未吐而作烦等，故烦证遍见于六经病。

论躁一症，从脾的角度分析，因脾主四肢，四肢又为诸阳之本，若邪热大盛则四肢必躁动不安，或阳气大虚则阴极生躁、虚阳外浮，四肢亦躁动不止，故躁证除正邪相争的第4条、第133条外，仅见于阳明病和三阴病。

烦躁合而论之，其疾病演变规律为“烦-烦躁-躁烦-躁而不烦”。太阳病、少阳病时，基本以烦证为主，伴阳明病时出现躁证，随着热势的加深，逐渐由“烦重于躁”转化为“躁重于烦”，如少阳兼阳明里实证，出现心下急、郁郁微烦，此烦多于躁，热传阳明腑实时，往往躁盛于烦；进入三阴病时，多烦躁并见，单烦不躁者预后较好，躁而不烦者预后较差[4]。

1 烦躁用药分析

1.1 太阳病：麻黄、桂枝凡见表实郁闭、四肢烦疼者常选用麻黄、桂枝以发表解郁、通阳止痛以达不治烦而除烦之功，即“治烦躁中医八法”之发汗散郁法[5]。《伤寒论》第48条云：“当汗不汗，其人躁烦…… 其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗即愈。”第57条云：“伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”第141条云：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦……当汗不得汗，则烦。”此三条可见，太阳病表实证可伴见烦证，此时发汗则烦随汗出而除，“汗出则烦得泄”[6]，故麻黄、桂枝本无治烦之效，却可达除烦之功。

麻黄，《神农本草经》记载其 “味苦，温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癓坚积聚。”[7]麻黄治太阳中风伤寒诸症，再参仲景用麻黄之法，可知麻黄治烦躁一症皆出于其发表出汗、除寒热止痛之功也。如《伤寒论》第46条云：“太阳病，脉浮紧，无汗发热……服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”阳气重却不得从汗孔出而热泄，故此烦热无奈，致血从鼻窍出，热、烦方随衄而解，衄亦汗法之变也，故可在衄前，予麻黄汤发表出汗，太阳表实伴发烦诸症顺势而解。《伤寒论》第38条载：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此条文初观与麻黄汤无甚区别，然大青龙汤方乃麻黄汤与越婢汤之合方，重用麻黄，轻用石膏，与麻黄汤相比增加生姜、大枣、甘草顾护津液之药，以滋汗源，备发汗之要，其烦躁较麻黄汤之“发烦”更进一步，添躁之状，可见，除太阳表实致烦外，又兼阳明内热致心烦且肢躁，故此处重用麻黄透解在表之郁热，加少许石膏辛寒以清里热，一透一清，烦躁自解。

桂枝，为《神农本草经》上品，“味辛温，治上气咳逆……利关节，补中益气。”[7]明言其利关节之功效。《金匮要略》载：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，中老年群体中常见风湿性关节疼痛，以至于手足无措、不知安放何处之烦扰状，常导致心烦失眠诸病[8]，即“湿留骨节，故疼痛；太阳之气不宣，故烦。”郭德强等[9]认为通过温补人体阳气，温散寒滞，开达气机可以达到治疗类风湿关节炎伴焦虑抑郁的作用。湿痹一症，张仲景言简意赅，其为太阳病也。心主血脉与神明，关节不利，疼痛亦致心神不安，故关节不利当用桂枝温养经脉、益气安神。“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”，麻黄汤治太阳表症“头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛”诸痛症，因此，麻黄除发表邪、解热郁外，尚有止痛之功效，麻黄、桂枝合用则辛散表邪、温经止痛之力倍增，配白术以祛风燥湿，用以治疗太阳湿痹关节烦疼，则关节湿去痛止。另外，桂枝附子汤治“风湿相搏，身体疼烦”、甘草附子汤治“风湿相搏，骨节疼烦”，皆以身体、骨节烦疼为主症，此三方皆用桂枝，亦赖其解表温经、利关节之力以除烦，仅虚实之多少、寒湿之轻重不同，故立三方。

1.2 少阳病：柴胡、黄芩凡少阳气郁、烦热内生者常用柴胡开气分之结、用黄芩泄气分之热。凡见少阳病，常有情绪烦扰之态，而无肢躁，如 《伤寒论》第96条载：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之。”此烦即少阳之热上扰心神所致，此热从何来，结合仲景述小柴胡汤之效曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，可知，此热之源在于上焦不通也，上焦不通，则气滞而中焦饮停，饮停则生热，热则烦而呕，小柴胡汤中能通上焦者，惟柴胡也[10]。若津液不得下，则“不大便而呕”[11]“阳微结也”，故少阳病心烦者亦常伴便秘一症，切不可见便秘则妄行下法。

黄芩，“主诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀火疡”[7]，《本经疏证》云其泄肺气分之热与肠胃湿热，凡“气以热滞”乃黄芩之专司也，故柴胡剂用之[10]。卢成远分析经方中黄芩的配伍应用规律时发现，含黄芩的经方主治证候中出现频次最高的就是“烦热”症[12]。《伤寒论》第303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”阳入于阴则寐，心交于肾则寐，若邪热盛或阴液不足皆致烦不得眠，故以黄连、黄芩清热，阿胶、鸡子黄、芍药养阴宁心。黄连亦泻心火，于《伤寒杂病论》中共入药15次，独乌梅丸用黄连一斤，黄连阿胶汤用黄连四两，其余皆用一两、三两，乌梅丸治“静而时烦”，黄连阿胶汤治“烦不得卧”，可知，黄连亦为泻火除烦之要药，因不便归入六经，于此与黄芩并提。

少阳病中，虽黄芩清热，然须柴胡宣通气分，以彻少阳热源。柴胡，效在发散风热、疏肝解郁，且《神农本草经》记载其属上品，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[7]，凡见郁气内结、胸中烦闷，伴肠胃结气、饮食停滞之象者，皆适用柴胡配黄芩，辛温平木、苦寒折热[12]，方以宣通气机、清泄肺胃之热，可气宣热除而烦止。

1.3 阳明病：石膏、栀子、大黄二阳合病，阳热最盛，阳明经上络于心，邪热扰心则生烦证[13]。凡阳明有热即可上扰胸膈作烦、外扰四肢作躁，故阳明证常见烦躁。《伤寒论》载：“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”，“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”皆旨在说明脾胃虚弱时当谨慎少量饮食，否则不能消谷则成宿食，日暮为阳明旺时，故于此时作小烦。即使脾胃功能正常，若积有食或食偏辛甘、热之物，或心烦不已、热传于胃等，皆可作烦，甚则作躁。阳明烦证为阳明热证和阳明实证及阳明变证，分别为白虎加人参汤类方、承气汤类方与栀子豉汤类方所主[14]。

石膏，《神农本草经》记载其“味辛，微寒，主中风、寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛”[7]，可见其有清肺胃之热、下气止渴之功，《伤寒论》和《金匮要略》用石膏者共十七方，多以此功为用，其中，小青龙加石膏汤、大青龙汤、白虎汤加人参汤、竹皮大丸皆见石膏除烦之力[15]。如《金匮要略·肺痿病》载：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”观小青龙加石膏汤与小青龙汤条文之异，对比《伤寒论》第41条云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”可见，多一烦躁证，见阳明内热，则添一石膏为小青龙加石膏汤证。另如《伤寒论》第38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，第169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，《金匮要略·妇人产后病》云：“妇人乳中虚，烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”凡此四方可见，石膏能除烦，因其味辛能散、性寒能清、质重能降，故用之散郁热、清实热、降虚热，则肺胃之热致神明烦扰状可得解。

石膏、大黄、栀子三者同治阳明之烦，却各有不同，石膏、栀子偏主无形之热，分别侧重于肺胃、胸膈，大黄偏主有形之热，侧重于肠胃，临床见阳明证时，活用唯是。

1.4 三阴病：干姜、附子凡三阴病，阴盛于内，太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎，则容易发展为少阴心肾之阳虚衰，进一步就可能是厥阴的寒厥[17]，过程中虚寒过甚则阳气易浮于上、弱于外，则作心烦肢躁，此所谓“水浅不养龙”也。阳气尚有余之时能与邪相斗争而作心烦，此时患者神志清楚；而阳气大虚时，则渐渐由“但欲寐”进入以躁为主的“躁烦”状态，躁烦之象更重于烦躁，以躁为主，此时阳气衰败，心神失养而外浮，主要表现为神志不清、肢体躁动。由少阴病篇第289条“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治”，及第298条“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。”可见，烦者可治，躁而不烦者则死，烦为阳复、阳气尚存之象，躁为阳衰阴盛之象。干姜、附子(生)性温味辛，以温中散寒、回阳救逆之效著称，所以姜附剂本不治烦躁，全因其乃温中回阳之力，方能起除烦止躁之功效。

如《伤寒论》第29条云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，后与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”本已汗出、小便数致阴液不足、脚挛急，当用桂枝加附子汤，又误汗伤阳，成一派阴阳两虚之势，因阳生阴长，阴随阳生，故先予甘草干姜汤复其阳，后予芍药甘草汤以复其阴。第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，无表证、不呕是无少阳证、不渴是无阳明证，且脉沉微，此病在三阴，阴盛阳虚，昼日尚有天地之阳气以助正气抗邪，正邪相争而成烦躁，夜间已无力相抗故而安静，本条类第289条“时自烦”之势，乃阳气大虚、偶有阳复之象，已属危急，不同于甘草干姜汤之势尚缓，可日再服，当峻补亡阳、急以干姜附子汤顿服。四逆汤证相对干姜附子汤证相对缓和[18]，故加炙甘草缓和药力、停留中下二焦，以取扶火暖土之效，阳衰阴盛之烦躁则止。余四逆辈治烦躁之理同此。

1.5 安神：龙骨、牡蛎、茯苓龙骨，味甘平，《神农本草经》记载：“主心腹鬼注，精物老魅，咳逆”[7]，有镇惊安神、平肝潜阳之效，其甘涩质重，能敛虚阳浮越，《本经疏证》云：“发甚者能敛而伏之。”[10]牡蛎，临床上除治“伤寒寒热，温疟洒洒”外，常用其治“惊恚怒气”之功，即《本经疏证》所谓“召阳归阴“之效，陈修园云其”龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水而归其宅。若与牡蛎同用，为治痰之神品。”[19]二者合用方有五，证曰“惊狂、烦惊、烦躁”，如第118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，火逆证后又经下、烧针，里之气阴先虚，火邪加于心神作烦，虚阳外扰作躁，故以桂枝一两强心气，甘草二两安中养阴益气[20]，龙骨、牡蛎各二两镇慑浮阳、安神除烦；柴胡加龙骨牡蛎汤用龙骨、牡蛎之意亦如此，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中龙骨、牡蛎的用量用意稍有不同，牡蛎稍多于龙骨，以突出祛痰镇心之用[20]。

茯苓，《神农本草经》曰其“主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，止口焦舌干。利小便。久服安魂魄”[7]，细观之，其降逆气、安心神之功竟排在化气利水前，可知降逆安神除烦之力强，如《伤寒论》第74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，涉及五苓散方的条文有八，病机有二，一则饮停水蓄、津不上承，二则膀胱津液不藏[21]，故以五苓温阳化气，恢复膀胱“津液藏焉，气化则能出矣”的生理功能，茯苓在其中主要起两个功效，一方面化气利水，另一方面能安神除烦。又如第69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，病机在于阴阳俱虚，用四逆辈毋庸置疑，因烦躁而方用茯苓四逆汤，以茯苓为君且重用四两，重在宁心安神除烦[22]。另有猪苓汤、酸枣仁汤等方治疗心烦、虚烦不得眠，其用茯苓之意不外乎化气利水、安神除烦也。

同为安神除烦，龙骨、牡蛎侧重镇惊安神、镇慑浮阳而除烦，同时可平肝、固涩、软坚散结，茯苓侧重降逆气、安神除烦，而兼具化气利水之功。

2 结语

经方学派认为，见病先辨六经、再辨方证是最快、最有效的诊治途径，此乃实践出真知，然药证实在方证之先，要知“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”，方证源头在于药证。一方面，虽然方证是药证的集成，但条文中只展现了临床上的部分典型症状，若只知方证，不知药证，则遇非典型方证时必受桎梏[23]；另一方面，《伤寒论》《金匮要略》中随处可见“悸者加茯苓”“呕者加生姜”“渴者去半夏加瓜蒌根”等药物加减法，可知即使方证相应，亦需根据相关药证加减，故临床上要做到治病如汤泼雪，除熟记诸方证外，亦需熟知药证也。药证，即该药物的用药规律。

综上所述，经方中辨治烦、躁主要有麻黄、桂枝、柴胡、黄芩、石膏、栀子、大黄、干姜、附子、龙骨、牡蛎、茯苓等药，烦合并躁者见于阳明里热及里虚寒证，则专用阳明与三阴之药味。另有知母、麦冬、地黄、瓜蒌实，及《神农本草经》中防风、酢浆、海蛤、梅实、楝实等诸多除“烦满”之药，不一而足，其理有待探寻。临床上不论主诉、主证如何，伴见情绪烦、肢体躁的患者非常多，生活中动则恼怒、易激惹，常伴有恶寒、肢冷、身痛、口苦、失眠、便秘等症状，临证选药时以辨六经为先、辨方证为次，注重烦、躁的用药规律，当事半功倍。