透过“反”字论伤寒

孔梦琦，王宁

1.山东中医药大学，山东 济南 250000； 2.青岛海慈医疗集团，山东 青岛 266000

《伤寒论》中多条条文均提及了“反”字，在《古代汉语词典》中，“反”的释义有：方向相背，颠倒的；反倒，反而；违反，反对[1]。本文从“反”字入手，揭示其对《伤寒论》条文中病机、治法以及预后等方面的作用如下。

1 “反”之一字病机所在

1.1 突出症状，阐述病机《伤寒论》中包含“反”字条文者，大部分与症状相关，且“反”字之前多为各经病证中的普遍临床症状，“反”字之后则为与六经普遍症状相矛盾的特殊症状，而这些“反”字之后的特殊症状往往揭示其病机。《伤寒论》第14条言：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”[2]此处，“反”字体现此时不应有汗出，但却见汗出，可知项背强几几并非寒客筋脉肌肉所致，而是风邪客于太阳经脉，导致经气不畅，津液输布障碍，经脉肌肉失养所致，腠理疏松和(筋)肌肉收引并见，故用一“反”字。《伤寒论》第23条言：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”太阳病八九日未愈，患者见发热恶寒，热多寒少，可知表邪仍在，且卫表郁闭轻，全身症状也几乎没有，疾病理应渐愈，面色当如常，但此时见面色发红，并不是疾病将愈的征象，是由于表邪客于肌表，阳气郁闭所致，且兼见身痒，应用桂枝麻黄各半汤小发其汗，畅达卫表。除此之外，部分包含“反”字的条文中，仲景直接在其后点出了病机，如《伤寒论》第283条言：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也；此属少阴，法当咽痛而复吐利。”病人脉象阴阳俱紧，紧为有寒，应为无汗，且《伤寒论》第148条提到：“阴不得有汗。”可知本条汗出是由于少阴虚寒内盛，虚阳外越，阳气欲亡所致。《伤寒论》第196条言：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”阳明病里热旺盛，蒸腾津液，理应多汗，但今却反不见汗出，患者自觉皮肤发痒如虫行之状，可知是由于素体阳气不足，无以化津，津液不充，致无汗。《伤寒论》第126条言：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”太阳蓄水证普遍的症状为少腹满，小便不利，且小便不利是由于水热互结于膀胱，膀胱气化不利所致；今小便反利，可见病不在膀胱，而在少腹，膀胱气化功能未受影响，因而小便利，且少腹满是由于瘀热互结于少腹所致[3]。由此可见，仲景多用“反”字来突出后面的辨证关键[4]，以此来阐述病机。

1.2 反映脉象，提示病机在《伤寒论》带有“反”字的条文中，除了描述症状以外，也有部分条文阐述脉象。《伤寒论》第92条言：“病发热头疼，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”发热头痛多见于太阳表证，邪气在表，此时脉象应浮，但本条脉反为沉脉，说明不仅表有邪，里更虚，当用四逆汤先解其里。《伤寒论》第214条言：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”阳明病中见谵语、潮热，不大便多为腑实证，燥热内结故见不大便，脉象也应为滑脉或疾脉；现见病者不大便，脉象反为微涩，从脉象上看毫无热象，可知不大便不是由于燥热内结所导致，而是由于里虚大肠无力传导所致。《伤寒论》第363条言：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”此条出现在厥阴病篇，厥阴病出现下利症状时脉象多为弱脉、沉弦脉或沉迟脉，现寸脉浮数，可知外有热象，尺中涩可见阴血已亏，从而得知，便脓血是由于热复太过，耗伤营阴血络所致。由此可见，在有与“反”字相连的脉象条文中，“反”字所阐述的脉象反映该病关键病机。

2 “反”之一字指导治疗

2.1 把握病机，选取治则《伤寒论》中，有多条条文提及了各经病证经医“反”治后产生的系列变证，如《伤寒论》第34条言：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” 太阳病初起，邪气在表，应用汗法以祛在表之邪，反用下法，引邪内陷，产生诸多变证。《伤寒论》第131条言：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”《伤寒论》第115条言：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。” 脉象已提示热甚，反用灸法会助长热势，出现津液损伤证候，甚则火热旺盛灼伤血络，导致出血。提示医者在临证中要把握疾病病机，选择合理治法。《伤寒论》第90条言：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”已说明关于汗、下的先后顺序，也提醒后世医者一定要把握病机，根据表里证候的轻重缓急选取相应治则[5]。

2.2 准确辨证，指导用药在《伤寒论》诸多指导用药的条文中，有部分条文的用药在“反”字之后。《伤寒论》第29条言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。”伤寒中风表证可见脉浮、汗出、恶寒，应予桂枝汤解肌，但本条除表证外还可见心烦、小便数、脚挛急，因此不单单为邪气在表，更有阴液不足、不能滋养心神表现。治疗上应复阳益阴，再解其外，而不能用桂枝汤单解其外，误汗只能进一步加重病情，导致阴阳两虚。《伤寒论》第333条言：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”伤寒六七日，脉象为迟脉，说明疾病病性仍为寒证，未化热入里、发生传变，因此，治疗上应以温阳为主。医者反用黄芩汤解其热，进一步损伤机体阳气，中阳虚衰，故腹中应冷且不欲饮食。

综上所述，仲景在指导用药的部分条文中，通过举例采用与病性相反的药物会出现的变证，提醒后世医家一定要在辨证论治基础上，根据病性选择用药。

3 “反”之一字道尽预后

《伤寒论》中，部分疾病的预后是从与疾病进程相矛盾的症状或脉象上判断的。《伤寒论》第287条言：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。”少阴病脉紧，主里虚寒证，且下利七八日，脉象也突然暴微欲绝，整体病情进展似乎不佳，但两个“反”字之后为手足温，脉紧缓解，可见阳气已渐渐来复，心烦为正邪斗争之象，故预后较好。《伤寒论》第292条言：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。”少阴病本为里虚寒证，吐利说明阴寒内盛，若手足不逆冷且反而发热者，说明阳气尚存，故断为不死，预后尚可。《伤寒论》第369条言：“伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。”伤寒下利，日十余行，可见下利症状已经非常严重，脉象应为沉弱或微细，此时阳气应已下脱，甚至气阴两伤，不应见实脉，脉反实为胃气衰败之候，即《黄帝内经》所言之“真脏脉”，预后不佳[6]。

4 “反”之一字歧义自清

4.1 阐述过简在《伤寒论》全文中，不乏因描述过简而难以理解的条文，如《伤寒论》第301条言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病初起应为里虚寒证，脉沉也说明了阳气虚于内。由“发热恶寒，发于阳，无热恶寒，发于阴”可以看出，少阴病本证不应见发热，且在本条中，仅以发热与脉沉无法理解仲景用麻黄附子细辛汤之义，此时，“反”字就表现出了较大作用，既说明少阴病里虚寒证不应见发热，又说明本条病机不单是少阴里虚寒，还兼有外感，且处于少阴病初期阶段，阳虚不甚。由此可见，“反”字在理解条文含义方面具有重要作用。

4.2 明辨争议由于整理者见解不同及版本的更迭，《伤寒论》中有诸多条文含义至今仍具有争议，如《伤寒论》第182条言：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”后代医家多将其解读为白虎汤、承气汤证的临床表现之一，但里热蒸腾时当见恶热，仲景为何要提及“不恶寒反恶热”，可见此条中恶热并不是里热导致，而为内有寒邪。《伤寒论》第120条言：“太阳病当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热”，第121条言：“但太阳病当恶寒，今反不恶寒”，第317条言：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。”仲景反复提及在太阳病与少阴病中也可见不恶寒，可见，不恶寒的病机不单单是里热盛。阳明中寒、格热于外，故见不恶寒而反恶热。因此“反”字在理解具有争议性的条文中不仅起到画龙点睛的重要作用，也突出了从普遍到特殊的辨证论治思维。

5 小结

纵观《伤寒论》全文，这些“反”字的出现能够在学习条文的过程中更加精准、快速地掌握病机，理解条文的含义；更好地解读、理解描述过简以及争议性条文，并且能加深对于特殊症状的印象；培养辨证论治的临床诊疗思维，更加精准地选择治法及用药，同时也对疾病的预后有了更加充分的认知。但在临床实践过程中，不能单单着眼于“反”字之后的特异性症状，更要分辨出整体病情是否符合“反”字之前的普遍症状，从而培养从普遍到特殊的临床思维能力。