化疗后白细胞减少症的六经辨证思路*

刘倩倩，杨田田，齐芳华，彭敏，司国民

1.山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021；2.山东中医药大学，山东 济南 250000

化疗相关性白细胞减少是肿瘤治疗中常见的不良反应之一，一方面导致化疗延迟、化疗剂量减少从而影响肿瘤的整体治疗；另一方面因白细胞减少所致的疲劳、乏力、怕冷、汗出等不适症状及继发的感染等并发症严重影响患者生活质量。尽管美国国立综合癌症网络指南建议对化疗高危患者使用粒细胞集落刺激因子，但不可避免引起骨痛、过敏反应、脾脏破裂等不良反应[1]。

近年来，中医药在防治化疗后白细胞减少症方面的优势已得到论证[2-5]。化疗作为现代医学的重要治疗手段之一属中医的“药毒”，所导致的白细胞减少症归属于中医“虚劳”“内伤发热”“血虚”等范畴，笔者临床观察发现，化疗后白细胞减少症与中医的阳气关系密切。第一，从症状上看，化疗后白细胞减少症患者多有乏力、汗出、怕冷等阳虚的表现[2]；第二，不同类型化疗药物骨髓抑制程度有差异，因粒细胞半衰期为6～8 h，故而在整个骨髓抑制过程中出现时间较短。紫杉醇、吉西他滨等寒性药骨髓抑制程度较重，培美曲塞等热性药物骨髓抑制程度较轻[6]，侧面反映了化疗药损伤机体的阳气；第三，名医华佗《五禽戏》有言：“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”，即是对动则升阳的一种解释，而现代医学研究也证实了剧烈运动后白细胞数量确有增加[7]；第四，从白细胞的日节律特点看，一天之中14时左右总数较多，凌晨较低[8]，与中医的“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”的看法相一致。

万病不离阴阳，阴阳不外六经。俞根初有“六经钤百病”之说，柯琴有“六经为百病立法”之论，现代研究也证实了此说法的合理性。化疗后白细胞减少症的发生与进展是一个动态变化的过程，其阶段性变化符合六经变化规律，基于此，本文从六经辨证角度浅论化疗后白细胞减少症，为临床诊疗提供思路。

1 调其功能，治从太阳

化疗所致白细胞下降的初期，仅有白细胞数目的下降而无不适症状，进一步发展表现为汗出、怕风、怕冷等肤表症状。如《素问·皮部论》云：“百病之始生也，必先于皮毛”，化疗药物伤人，太阳首当其冲。此期患者多属机体功能性失调，可从太阳病论治。太阳主表，统营卫，为一身之藩篱。其主外的功能，具体表现为卫阳与营阴的相互协调。具体而言，有阳虚与阳郁两方面。

太阳病第3条原文提到：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛……”此条原文揭示了太阳受邪，功能失常，卫阳郁遏，营阴滞涩的病机。根据体质的不同，郁闭轻者，症状以恶风为主，郁闭重者，以恶寒为要，符合化疗后白细胞减少症初期的特点。药毒所伤，卫阳受邪，卫气功能下降，失于温煦，故而怕风、怕冷，累及营阴，营卫不和，故而汗出。《灵枢·本脏篇》有云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”因“卫强”所致的卫阳病理性功能异常，不能发挥温养调节之功所出现的营卫失调属阳郁范畴。53条原文“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”进一步提出汗出的病机为营卫不和，其中卫气不和为主导方面。化疗后白细胞减少症的初期，治疗可选用桂枝汤加减滋阴和营，解肌发汗，调和营卫。如徐灵胎云：“自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗驱邪。”对于卫阳损伤较重，出现了“发汗，遂漏不止，其人恶风”者，可用桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤等加减论治。此时药毒侵入，卫阳受损，开合失司，固摄失职，营阴外泄，属阳虚范畴。临床中可通过化疗后白细胞减少症的临床表现推测白细胞下降的程度。黄金昶[9]教授认为白细胞下降与卫阳不足有一定关系。申屠埔[10]认为白细胞下降一定程度上反映了卫气的虚损程度。《素问·痹论》有言：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”基于此，刘啸[11]观察认为白细胞的变形运动和趋化性与卫气的上述特性相符合。足太阳膀胱经与督脉并行，督脉为阳脉之海，黄琴峰等[12]通过对1949—2004年针灸治疗白细胞减少症的总结发现针灸升高白细胞多从足太阳膀胱经、督脉取穴。黄金昶等[13]也从卫阳角度出发，通过中医外治方法激发卫阳升高白细胞，效果显著，同时对患者生活质量及乏力有良好的改善作用。

此外，足太阳膀胱腑与肾互为表里，主司气化，《灵枢·本脏篇》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”太阳腑承元阳之气，且与卫气相通，故有“卫出下焦”之说。基于此，王卉[14]通过艾灸气海、关元予温补肾阳，能显著改善化疗后白细胞减少症患者的白细胞水平，有效率达100%，并且起效快，效果稳定。

2 复其形质，治从太阴、少阴

化疗所致白细胞减少的中期，患者多有乏力症状，伴纳差、腹泻、腹痛等不适，可从太阴病论治。太阴病提纲证有云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴病以腹满而吐、食不下、腹痛为主要症状，以脾阳虚衰，运化失职，升降失常为基本病机，化疗后白细胞减少症的中期，与太阴病病理变化相一致。在治疗上，太阴病有里虚证与里实证之分。化疗后白细胞减少症以脾阳不足，清阳不升所致的下利、口不渴为主要症状者，可用“当温之，宜服四逆辈”的温通治疗大法。对于脾络不通所致以腹泻、腹痛为主症者，可用桂枝加芍药汤泻太阴脾络之实，从而升高白细胞。

化疗药物的应用损伤脾胃，脾阳不足，运化失常，加之肿瘤消耗，故而出现乏力及消化道不适症状。脾为后天之本，气血生化之源，李东垣在《脾胃论》云：“阴之所和，本在五味……谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”故有“百病皆由脾胃衰而生也”之言。脾阳不足，生化乏源，正所谓“阳化气，阴成形”，正如张景岳所云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。脾阳不足，阳不化气，温煦和推动能力下降，有形物质的凝聚和形成乏源，从而导致形质缺失，现代医学表现为白细胞的下降。形质是功能的载体，临床中应注意复太阴形质。诸多学者采用健脾温阳的方法治疗化疗后白细胞减少症取得一定效果。冯立志等[15]通过临床研究及动物实验均发现健脾补血方能显著改善肺癌患者化疗引起的白细胞减少，同时减少化疗药物引起的骨髓抑制，改善造血功能。张梅兰等[16]通过用加味附子理中汤治疗肿瘤化疗后白细胞减少症，发现其能明显升高白细胞，改善临床症状。张君等[17]通过临床观察发现桂枝芍药汤能防治肿瘤患者化疗所致的骨髓抑制，且减少化疗引起的生活质量下降。

现代研究认为，骨髓抑制分为急性骨髓抑制和潜在骨髓损伤。化疗引起的白细胞下降的最低值与使用药物剂量相关。高剂量或密集方案化疗时，外周血白细胞将出现较长时间的低谷[18]。粒细胞集落刺激因子虽可短暂升高外周白细胞，但效果不能持久，影响化疗进程。此期患者应给予常规升高白细胞治疗，往往效果较差，症状多表现为“但欲寐”的衰竭状态，符合专家共识的第二、三阶段[2]，体现了药毒对脏腑精气的进一步损伤，为化疗后白细胞减少症的后期阶段，可从少阴病论治。少阴病提纲证云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。此期患者往往精神萎靡不振，体力极度疲惫，呈现出一种整体虚衰的精神状态，符合少阴寒化证的病机变化特点，治疗上可选用回阳救逆之法，方药可以四逆汤为基础方加减治疗。病入少阴，涉及根本。肾为先天之本，藏精生髓，髓充养骨，《素问·生气通天论》有云：“骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害……”徐振晔[19]通过总结临床经验，提出了益气养精补肾生髓法治疗化疗引起的白细胞下降，取得了良好的临床疗效，并从理论、临床、实践进行了总结。王庆美[20]通过观察四逆汤治疗化疗后白细胞减少，治疗效果确切。余达[21]从抗癌生髓的角度出发，将抗癌生髓煎应用于中晚期非小细胞肺癌化疗中，发现其不仅减少骨髓抑制发生率，而且能提高患者的免疫功能，减轻不良反应。

3 运其枢机，治从少阳、厥阴

笔者临床观察发现，化疗所致白细胞下降在单纯升高白细胞治疗过程中，往往白细胞升高了，而血小板却下降了；化疗所致的血小板下降在单纯升血小板的治疗中，白细胞却下降了。笔者认为，这种情况属枢机不利，阳气郁遏所致，患者往往伴有默默不欲饮食，心烦等枢机不利症状，如少阳主方小柴胡汤证提到的主症“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“心烦喜呕”及厥阴病提纲证所言“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，可从少阳、厥阴论治。少阳为由阳入阴的阳枢，厥阴为由阴出阳的阴枢。且肿瘤患者多伴有不同程度的情志异常，肝郁为其核心病机之一。肝胆疏泄失职，阳气郁而不畅，其功能难以正常发挥。阳气贵在流通，肝胆内寄相火，同具升发之性。《读书随笔》有云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”故化疗后白细胞下降的治疗不仅仅要调其功能，复其形质，而且要调畅气机。正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”治疗上小柴胡汤、四逆散、乌梅丸等可加减运用。小柴胡汤调达上下，宣通内外，枢转少阳，和畅气机，如230条原文总结“可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。四逆散调和肝脾，疏达气机，如尤在泾云：“四逆散制方之大意，亦与小柴胡汤相似，四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。”乌梅丸补肝体，实肝用，非单为蛔厥、久利而设，陈修园认为此方“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”，适用于阳气衰微，机体功能低下者。所谓“木郁达之”，三方从调达肝气角度出发，重视肝胆升发之气，通过运转枢机，使气机调畅，阴阳出入升降有序，阳气得以正常枢转。国医大师郭子光[22]认为，四逆散可调厥阴少阳之枢，疏达清阳，凡阴不能顺接于阳之杂病，均可用四逆散加减治疗。黄金昶[23]认为，少阳经疏利作用较强，因而通过针灸原穴丘墟穴通达疏利，促进粒细胞释放到外周以达升高白细胞之效。唐冠豪[24]发现，加味乌梅丸可减轻骨髓抑制的程度。刘秀华[25]从调肝角度出发，论治化疗后骨髓抑制，结果表明调肝生血法通过提高外周血血清中促白细胞介素6、白细胞介素11的表达，促进造血干细胞的增殖和分化，提高外周血中性粒细胞的水平。

4 结语

化疗后白细胞减少症的发生与进展是一个动态演变的过程，初期以机体功能异常为主，中后期以形质缺失为要。初期病主在太阳，病机多属营卫失和。太阳为六经之始，此期患者症状多较轻，无症状或以汗出、怕风、怕冷等机体功能异常为主；中期疾病进一步发展至太阴，脾阳不足，运化失常，生化乏源，临床多有乏力、纳差、腹泻等表现；后期病主在少阴，乏力症状进一步加重，出现精神萎靡不振。其中，枢机不利，阳气郁遏贯穿病程的始终，对此临床治疗中可参考少阳、厥阴论治。白细胞其体属阴，其用为阳，与阳气关系密切。《素问·阴阳应象大论》有云：“阳化气，阴成形。”阳化气是将体内有形的阴质通过气化形成无形之气，阴成形即是将体内无形之气凝聚为有形之阴质[26]，白细胞即是对有形阴质的微观化解释，其功能与阳气作用相符合。结合六经辨证，对于化疗后白细胞减少症的治疗，不仅要复其阴质，也要运其枢机，调其功能。正如老子《道德经》所云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”

辨证论治为疾病诊疗第一要义，如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。本文对化疗后白细胞减少症的发生发展做了简要论述，为中医辨证论治化疗后白细胞减少症提供了六经辨证的思路与方法。运用六经辨证思路，灵活运用经方，定能执简驭繁，指导临床治疗。