从形神同调探析《伤寒杂病论》心悸证治规律*

侯承志，王婷婷，胡木，程晓振，冯玲

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

心悸是指患者自觉心中悸动不安，甚则不能自主的一种病证，其病名首见于张仲景所著《伤寒杂病论》中[1]。本病包括现代医学中各种因素引起的心律失常性疾病，如心动过速、心动过缓、房颤等[2]。《伤寒杂病论》中关于心悸的描述包括“心下悸”“心动悸”“悸而惊”等，其所载方证众多，如“桂枝甘草汤证”“茯苓甘草汤证”“柴胡加龙骨牡蛎汤证”等。心为五脏六腑之大主，主藏神，主血脉，其生理功能的正常发挥一方面有赖于血液和脉道等有形物质的参与；另一方面，亦有赖于心神的调控。笔者通过研读原文和相关文献，试从“形神同调”角度探析《伤寒杂病论》关于心悸的证治规律。

1 形神理论概述

形神学说作为一种中医原创思维模式，对中医学的发展有着较为深远的影响[3]。狭义的“形”指的是人体的脏腑、皮肉、筋骨、血脉等有形之躯；狭义的“神”即指人之心理思维和情志变化等[4]。《素问·上古天真论》载：“上古之人，其知道者，法于阴阳……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”明确提出了“形与神俱”的概念，即“形神一体观”的学术思想。《类经》中亦言：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活[5]”，强调了人体的生命活动与自身形体和精神意识密不可分，两者互根互用、高度统一。

2 形神同调辨治心悸的理论基础

《荀子·解蔽》载：“心者，形之君，而神明之主。”中医认为心乃君主之官，为五脏六腑之大主。其正常生理功能有二：一者即心主血脉的功能，一身之血脉运行均有赖于心气的推动、血液的充盈和脉道的通利，此亦是“调形”的理论基础；二者即心藏神的功能，《灵枢·大惑论》言：“心者，神之舍也。”心神得藏则神明有主，人体之精神、思维才能得以正常发挥，此亦是“调神”的理论基础。从病理角度而言，在心悸病的证治中，所谓“形病”即是各种有形之邪气客于心脏或血脉，扰乱心脏正常搏动的节律或频率而发为心悸；所谓“神病”即是指因情志失调或受到惊吓而扰及心神，其直接病机在于心之气血阴阳失常，心神失养，神明不藏，浮越于外，最终发为心悸。临床上，形病与神病往往相兼出现。形病日久可出现神病，如痰火瘀于血脉可上扰心神，出现失眠、心烦，甚至惊狂等表现；同理，神病日久亦会出现形病，如焦虑、抑郁患者可致气机郁滞，血行不畅而瘀阻脉道，内扰心神而见心悸等表现。因此，“形神同调”即是指在辨治心悸时，一方面应祛除扰及心系的有形邪气；另一方面也应注重对心神不藏或失养而致焦虑、失眠等相关“神病”的调理。

3 形神同调在心悸证治中的应用

3.1 调形为先，形能载其神，形和则神昌调形，即指祛除客于心系的有形之邪，以恢复体内气血、津液的正常输布，为心脏功能的正常发挥提供物质保障。同时，形俱则神生，血脉安和，心神才能正常发挥机能[6]。因此，应以调形为先，其乃辨治本病之基础。《伤寒论》中关于心悸的病因主要归于水饮、痰浊等，《金匮要略》亦提出了寒饮内停、阳气郁闭的病因。其本质无外乎邪气内舍于心而致心神被扰，发为心悸。仲景治之以蠲饮、涤痰等“调形”之法，其既可祛除扰心之浊邪，以复心主清灵之性；同时，形和则神昌，可防止形病伤神而出现失眠等表现。

3.1.1 蠲饮宁心《伤寒论》第127条提出了“饮水多，必心下悸”的论述，《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》亦云：“水停心下，甚者则悸”，二者皆指出了水饮内停、上凌扰心是心悸发生的重要病因。对于水饮凌心之心悸，仲景在辨治中以温阳气、洁净府、燮升降为法，蠲水饮以宁心神。

3.1.1.1 温阳气《伤寒杂病论》中因阳虚不运而致水饮内停、凌心致悸者亦不在少数。对于中焦水饮不化而凌心致悸者，仲景以温中化饮为法，善用以茯苓、桂枝为核心药物的苓桂剂治之，如茯苓甘草汤。《伤寒论》第356条载：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”方中茯苓与桂枝相配以利水气、通心阳，使心神不为水饮所蒙；重用生姜以温胃化饮，伍以甘草和中补虚。对于饮留下焦而凌心致悸者，仲景以温肾化饮为法，如真武汤证。《伤寒论》第82条言：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”方中炮附子温肾阳以化水饮；白术、生姜培土制水，茯苓与芍药相合以助脾运而利水饮。仲景在辨治中以“温阳”为主线，以脾肾为核心，运脾温中，暖肾化饮以宁心止悸。

3.1.1.2 洁净府《素问·汤液醪醴论》提出了“洁净府”的治水原则，仲景在《伤寒杂病论》中亦以“利小便以洁净府”作为本病的重要辨治思路。如因肾阳虚水停而凌心致悸的真武汤证，仲景在温煦肾阳的基础上将茯苓与白芍相配。《神农本草经》载白芍可利小便，二者相合，利水逐饮之效倍增。又如《伤寒论》小柴胡汤证方后所载“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，本证之心悸乃三焦水道失调，水饮凌心致悸，故仲景加茯苓以利尿逐饮、宁心止悸。是故水饮得利则心神得安，心悸自止。

3.1.1.3 燮升降《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》言：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”此证之心悸乃肺失治节，气机升降失常，水饮内停而上扰于心所致。仲景以半夏蠲饮邪、降逆气，麻黄宣肺气、启郁闭，亦有提壶揭盖之妙。二药一升一降以燮理气机、通调水道。《金匮要略心典》亦言：“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气[7]”。仲景根据本证饮盛阳郁的特点[8]，组方思路着重燮理气机升降，二药等分，升降相因，调气以行水。是故水饮得运，则心神得安，心悸自止。

3.1.2 涤痰宁心《伤寒论》第112条言：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》亦言：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此二者皆论述的是不恰当地使用各种火疗之法后而致心阳受损，失去对水饮的镇摄作用，水饮未得温化而致痰浊内生，痰浊上扰心神故见心悸等证。卢正华等[9]认为，原文中虽未出现心悸二字，但根据其临床表现与病机特点，可知其亦有心悸之证。

本证的核心病机在于心阳不足，痰浊扰神。仲景在桂枝汤温阳基础上加蜀漆以荡涤痰浊，使心神不为其所役；去白芍乃恐其性味阴柔不利于心阳恢复。同时，仲景虑其心阳虚可致心神无主，浮越于外，故加用龙骨、牡蛎二味以重镇安神，收敛神气，此亦有“调神”之意。全方以祛邪调形为主，兼顾“调神”。

3.2 调神为上，神能驭其形，神安则形全调神，即指通过调节心之气血阴阳的平衡，使心神得以潜藏、心主得以濡养。同时，神能驭其形，《灵枢·邪客》载：“心者，五脏六腑之大主也”，心神有主亦是五脏安和，血脉通利的前提条件。因此，应以调神为上，其乃辨治本病之要点。《伤寒论》中对于心悸相关“神病”的表现多责之于心神外越、心神失养所致。仲景治之以重镇、和解、补养安神等“调神”之法。是故心神得调则神有所藏，心有所主，心之阴阳和谐则心脉平和，心悸得解；同时，神安则形全，可防止神病及形而出现痰浊、瘀血等有形之邪。

3.2.1 重镇安神对于心神受扰而浮越于外者，仲景在《伤寒论》中善用龙骨、牡蛎这一药对治之。《神农本草经》中载：“龙骨，味甘，平，主治心腹鬼注”；“牡蛎，味咸，平，主治……惊恚怒气”。仲景将两药相合意在以重镇、沉降之品收敛神气，以制约浮越之神，此即重镇安神之法。

《伤寒论》中桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等皆运用了重镇安神之法，悉加以龙骨、牡蛎治之。不同之处在于桂枝甘草龙骨牡蛎汤证多见于心阳不足、心神失养者，症见心悸喜按、烦躁不安等，其在重镇安神的同时以桂枝配甘草而温补心阳。柴胡加龙骨牡蛎汤证多见于少阳枢机不利，气郁化火而上扰心神者，症见心悸而烦、胸满、易惊、甚则谵语等。方中龙骨、牡蛎、铅丹三者合用以重镇安神，同时以小柴胡汤合茯苓、桂枝以和解枢机，平冲止悸，加大黄以清泄阳明，亦可防止无形邪热与糟粕相合而酿生有形实邪。盖心神得敛，则悸动得安。

3.2.2 和解安神《伤寒论》第177条言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散证在《伤寒论》中归属于“少阴阳郁”证[10]。本证之心悸乃阳气内郁，心阳失于温煦，心神失养而成。

基于本证的病机特点，仲景以四逆散舒畅气机，方中柴胡与芍药相配，理气疏肝，养肝体以助肝用；配以枳实，其性下行，与柴胡相合，升降相因；甘草可和中缓急，四药相合以燮理气机，使阳气得以舒展。同时，阳郁少阴，心阳不振则见心悸，故仲景在四逆散的基础上加用桂枝以温通心阳、宁神止悸。仲景以厥阴肝气之疏泄，来解少阴心阳之郁遏，全方以和解枢机为要，加以温通心阳之品，盖枢机相和，心阳得展，则心神得安。

3.2.3 补养安神

3.2.3.1 温阳益气以安神《素问·生气通天论》提出了“阳气者，精则养神”的论述，人体生命活动的运行有赖于阳气的温养。因此，若阳气不足，亦会导致神失所养。《伤寒论》第64条言：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”汗为心之液，发汗过多后心阳受损，心无所主可致心悸不安。方中重用桂枝，其性辛甘而温，可温通心阳、平冲止悸；炙甘草性味甘温，温中补虚，亦可滋养阴液，二药相合，辛甘化阳，使心阳得充，则心悸自安。本方味少而力专，乃仲景治疗心阳不足的代表方。

除了心阳本身虚弱外，一身阳气不足而累及心阳亦可致心神失养而见心悸。《伤寒论》第102条载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》亦载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛……小建中汤主之。”本证之心悸乃中焦脾胃虚弱，气血生化乏源而导致心阳不足、心神失养所致，其病因或可兼夹外邪。方中以桂枝汤温阳调中，倍白芍可柔肝缓急，加饴糖以助气血生化之源，《伤寒贯珠集》言：“小建中汤温养中气，中气立则邪自解[11]”。全方以温阳健脾为主，脾土得建，心阳得足，是故心悸得止。

3.2.3.2 阴阳相滋以安神心主藏神，心神功能的正常发挥有赖于心之阴血的濡养。若阴血不足，则心神失养而致心悸不安。《伤寒论》第177条言：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本条所述乃心之阴阳两虚，气血不足而见心悸的证治。《名医别录》言甘草具有“通经脉，利血气[12]”的作用，加人参、大枣以益气血生化之源，《神农本草经》载大枣亦主“大惊”。方中用量最大药物乃生地黄，原方中用量为一斤，岳美中[13]认为：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血”。伍以阿胶、麦冬、火麻仁可增强滋阴养血之力，阴血自足则心神得濡。同时，仲景加桂枝、生姜之属以温阳化气，岳美中[13]亦注解道：“阴本主静，无力自动，凭借阳药主动者以推之挽之激促之，才能上入于心，推动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”全方以滋养药物为主为重，伍以温通之品，以助运化，心阴得充，是故心神得濡。

4 结语

中医认为，心的功能无外乎主血脉与主藏神，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，心是五脏中典型的形神并重之脏。《伤寒杂病论》作为“方书之祖”，其心悸病的相关方证亦体现了形神同调的治则思想。从“调形”的角度而言，仲景将心悸的主要病理因素归为水饮和痰浊，主要病位在于心、脾、肾。在治疗上仲景以蠲饮涤痰为法，尤善用茯苓一味，《世补斋医书》载茯苓为治痰主药，善行水湿[14]，且其亦有宁心安神之效，《神农本草经》言其主“恐悸、惊邪”。因此，茯苓是典型的“形神同调”之品。从“调神”的角度而言，仲景善用桂枝配甘草以辛甘化阳、养心安神，其既可平冲悸以调神，亦可通血脉以调形。若心阳震摄不足而心神浮越者，仲景善用龙骨、牡蛎以重镇安神。若有焦虑抑郁等少阳枢机不利者，仲景则以柴胡剂疏肝宁心，并提出了和解安神的治疗思想。仲景在辨治本病时多兼顾“调形”与“调神”，《慎斋遗书》亦言：“病于形者，不能无舍于神；病于神者，不能无害于形[15]。”在辨治中应以调形为先，其乃辨治本病之基础；应以调神为上，其乃辨治本病之要点。同时，“形神同调”辨治心悸的思路亦充分体现了《伤寒杂病论》中“治未病”的思想。如形病突出时，仲景在调形的基础上，亦会酌情加用调神之品以防其形病伤神，此即“既病防传”的预防思想。

随着“生物-心理-社会”医学模式的确立，心血管疾病的“双心治疗”思路得到了更多的重视，其与中医学中“形神同调”思想亦有异曲同工之妙。辨治中兼顾“血脉之心”与“神明之心”对心悸病有着重要意义[16]。在药物治疗的同时应该进一步加强对患者焦虑等不良情绪的疏导，使患者心气得舒，心神得安，则心悸自止。综上所述，笔者认为基于“形神同调”思想辨治心悸病值得进一步的研究，且以《伤寒杂病论》为代表的中医典籍中相关方证值得深入地挖掘与分析，以期为临床辨治本病提供更加广阔的思路。