“玄府-三焦”气液宣通理论在内障眼病的应用*

李晓宇，梁丽娜

1.中国中医科学院眼科医院，北京 100040；2.中国中医药循证医学中心，北京 100040

“玄”本意是赤黑色，《说文解字》[1]曰：“幽远也，黑而有赤色者为玄”，引申出深奥、玄妙之义；“府”本义为收藏文书、财货的处所，《说文解字》[1]曰：“文书藏也”，引申为有聚集意义的处所；玄府有隐秘的聚集之处的意义。“玄府”首见于《黄帝内经》[2]，《素问·调经论》曰：“玄府不通，卫气不得泄越”；《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者，汗空也”；《灵枢·小针解》曰：“玄府者，汗孔也。”唐·王冰于《重广补注黄帝内经素问》[3]注之：“府，聚也；汗液色玄，从空而出……故谓之玄府。”以上所述为玄府本义，即汗孔，在人体卫表，生理上有泄越卫气的功能。

金代张从正《儒门事亲》[4]中云：“夏伤于暑，遇秋之风，因劳而汗，玄府受风……”南宋严用和于《严氏济生方》[5]载：“风寒随玄府而入……先传肺而入。”元代许国祯《御药院方》[6]云：“牡蛎散治虚汗不止，玄府不闭。”明代朱棣《普济方》[7]云：“又病人表实里虚，玄府不开则阳气上出……”明末张介宾《类经》[8]中云：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”以上内容指出玄府为汗液储存之所，病理上易遭受外感六淫的侵袭，玄府开合与气化相关。卫表受损，玄府不闭则汗出不止，玄府不开则汗见于头。玄府亦可引申为“玄微之府”的意义，不局限于汗孔。

1 “玄府”的认识

1.1 “玄府学说”的发展金元时期，刘完素将玄府学说进一步发展，首先他提出广义“玄府”的概念，对《黄帝内经》中玄府的本义进行延伸及拓展。《素问玄机原病式》[9]云：“玄府者，谓玄微府也……脏腑、皮毛、肌肉、筋膜……尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……”，认为玄府为各脏腑器官之气升降出入的门户，其犹如门户般的开合功能，调控着各脏腑生理功能。又云[9]：“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者……若目无所见……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神……郁结微甚，而察病之轻重也。”由此指出玄府致病的病机，人体各脏腑官窍患病均与玄府生理结构和功能是否正常密切相关，其发病机制为热气怫郁，玄府闭密，气血津液营卫精神不能通达，引起眼耳鼻舌身意出入废而不为用。

1.2 “眼科玄府学说”的形成眼科玄府学说形成于明清时期，明代楼英在《医学纲目》[10]言：“肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣”，又言：“盖目主气，血盛则玄府通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”，阐述了玄府“郁而致闭”“虚而致闭”的病机。肝郁气滞，幽邃之源郁遏，神光不得发越；血虚开合无力，目不得血则不能视。明代王肯堂于《证治准绳》[11]中从玄府角度对具体眼病的病机进行阐释，言青盲为：“目内外并无翳障气色等病……不见者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得发……”又言视赤如白为：“视物却非本色也……此内络气郁，玄府不和之故”，认为青盲由玄府郁遏所致，视赤如白由气阻络郁、玄府不和导致。清代刘松岩在《目科捷径·玄府论》[12]谓：“耳目不聪明者，皆因气血不周，凝滞道路，即玄府不通也”，认为耳目疾病的原因在于气血循环不利，运行受阻，故而玄府不通，强调气血通畅的重要性，启发临床应注意疏肝理气、活血化瘀药物的应用。清末刘耀先《眼科金镜》[13]中对小儿青盲有谓：“小儿青盲眼……盖因病后热留，经络壅闭，玄府精华不能上升之故”，认为小儿青盲为余热稽留，堵塞经络，精华无法上输玄府所致。以上内容为眼科玄府学说形成的大致历程和玄府学说在眼科的运用。

2 “气液宣通”理论对内障眼病的意义

2.1 河间“玄府宣通”理论的提出刘完素重视玄府在机体中发挥的作用，称玄府为“气液出行之腠道纹理”，认为玄府不等同于五脏、六腑或奇恒之腑，而是运行全身气液的通道，指出玄府“贵开忌阖”“气液不通百病由作”，提倡“气液宜宣通”，由此提出“气液宣通”理论，极大的丰富了中医病因病机学理论。玄府气液宣通则脏腑官窍气机通畅，阴阳和调，人即安和。

河间学说为“寒凉派”所倡导，多以火热认识疾病。刘完素从火热论出发分析玄府病机，认为“热气怫郁”使玄府闭塞，气血阻滞，神无所用，不遂其机，百病尤生。故治疗时应注意清玄府郁热、畅达气机、疏通气血、津液充沛，同时给邪以出路，去邪气则正气复，玄府通则气液达。

2.2 气液宣通”理论在眼科的实际意义“玄府”概念出现时，仅狭义指“汗孔”，认为玄府如同皮肤，在机体为外、为表、为卫，多由外感六淫之邪侵袭或外伤暴力所致，外显症状较为明显，如眼红、肿胀、多眵、流泪、疼痛、涩痒、上睑下垂等。故治疗常以祛风、清热、除湿、退翳为治法，常用药物有：荆芥、防风、羌活、菊花、薄荷、桑叶、栀子、白芷、藁本、藿香、蝉蜕、木贼等走外走表。

随着医疗水平的提升及人们对眼病认识的加深，眼科医家逐渐发现很多眼病“外观端好，而目无所视”，可能与内在脏腑相关。眼为脏腑之精华所充养，若脏腑功能失调，不能输送精气于目，则影响视觉功能。而河间拓展了玄府的概念，将其引申为各脏腑之门户，且提出“气液宣通”的理论，认为各脏腑官窍均赖玄府之通利，气液宣通方能维护正常生理功能的发挥。故眼科医家受此启发，将玄府学说引入眼病，既丰富了眼科病因病机学理论，又为内障眼病的深入认识提供了理论支撑。认为内障眼病可由外邪入里、七情内伤、脏腑虚损、气血两亏等导致，多以脏腑及气血津液论治，常用药物如：当归、熟地黄、人参、黄芪、山药、天麻、钩藤、蒲黄、茵陈、三七、石菖蒲、菟丝子、楮实子、石斛等。故从“玄府”本义到“气液宣通”理论在眼科的应用，其实际意义是从外障眼病到内障眼病认识进一步深入的体现。

3 “玄府-三焦”理论对眼病的指导意义

3.1 “玄府-三焦”的理论基础玄府与三焦生理结构相似，功能相近，且互为影响。生理结构上，河间认为玄府即“腠”，是“气液出行之腠道”。而三焦在《灵枢·本脏》[2]载：“三焦膀胱……腠理毫毛其应”，《金匮要略》[14]载：“腠者，是三焦通会元真之处”，故腠即玄府，是三焦通会之处。生理功能上，刘完素认为玄府主司气机升降出入，津液的输布，精血的濡养，神机的发挥等人体生命活动，均与玄府密切相关。而三焦的功能在《黄帝内经》论述为：“决渎之官，水道出焉”，在《难经》论述为：“主持诸气”，可见三焦的生理机能总体上有通行诸气与运行水液两个方面，与玄府之机能相似。病因病机上，玄府病变多由外感实邪侵袭，或精气衰竭，枢机不利，致使玄府闭塞，气机升降出入不利和津液输布障碍，脏腑功能或结构发生病理改变。而三焦在六经辨证中，少阳居表里之间为游部，行上中下三焦，输腠理，与气液输布、玄府开合密切相关。清代柯韵伯《伤寒论翼》[15]有云：“邪因腠理之开，得入少阳之部”，故玄府与三焦在病理上亦互为影响，玄府病变则三焦运行气机、水液乏力，三焦病变则玄府开合、通利受阻。

3.2 “玄府-三焦”对眼病治法的指导意义刘松岩[12]在《目科捷径·玄府论》中对玄府的见解独树一帜，谓：“耳目不聪明者，皆因气血不周，凝滞道路，即玄府不通也”，提出玄府是气血通行的道路，治眼病须先通玄府，不然治亦不效，强调通玄府的重要性，同时又将玄府和三焦融为一体。由此启发眼科医家，临证治疗眼病时应以“开玄府、畅三焦”为主要治则：上焦玄府以心肺为主，必先要用通心肺之药；中焦玄府以脾胃为主，必先要用通脾胃之药；下焦玄府以肝肾为主，必先要用通肝肾之药。

3.3 “玄府-三焦”理论的现代研究刘完素称玄府为“玄微府”，是人体最为玄微细小的结构。现代医学研究发现，玄府如同人体经络一样，有其客观结构与物质基础，玄府的现代医学实质与离子通道及微循环有极大的相似特征。离子通道可以实现细胞内外的离子交换与信息交流，离子通道的开合正常，才能实现传导信号的生理功能[16]。中医认识微循环属于“络脉”的范畴，“玄微府”被认为是人体结构中最细小的层次，认为玄府可能为“细络”，发挥运行气机与疏通水液的功能[17]。

4 “玄府-三焦”气流宣通理论在内障眼病的应用

4.1 视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞归属于中医“络损暴盲”的范畴，由多种原因导致眼底脉络瘀阻，血溢络外而遮蔽神光，以致视力突然下降。视网膜动静脉均为纤细的微小血管，归于眼底络脉[18]。近年来研究发现其出血、渗出的严重程度与黄斑区微血管损伤密切相关[19]。清代周学海《形色外诊简摩》[20]曰：“细络即玄府也。”视网膜静脉阻塞为眼底络病，气逆血壅，堵塞玄府，局部气血津液失调。故治疗时应注意开通玄府，宣通气液，辨证论治。气滞血瘀者，宜理气解郁、化瘀止血，可选用血府逐瘀汤加减；痰瘀互结者，宜清热除痰、化瘀通络，可选用温胆汤和桃红四物汤加减[21]。

4.2 青光眼青光眼是以进行性视功能损害为特征的不可逆性致盲眼病，病理性眼压增高、视神经供血不足是其发病的主要因素，属中医“五风内障”的范畴。其病机为阴阳失调，气机失常而致目中玄府闭阻，神水瘀积，气血失和，经脉不利，目内气血津液不行，神光不得发越所致[22]。故治疗本病，眼压高者，首先降压，临证时应以缩瞳神、开玄府、通血脉、宣气液为治法。陈达夫《中医眼科六经法要》[23]有云：“热气怫郁，玄府闭塞……五风实症，多属于热……不可不用清法。”庞赞襄于《中医眼科临床实践》[24]中指出，用泄肝解郁汤治疗本病，另加泽泻、槟榔以缩瞳。

4.3 缺血性视神经疾病缺血性视神经疾病指营养视神经的睫状后动脉发生阻塞，引起视神经缺血、缺氧，造成视神经损害的疾病。中医属“视瞻昏渺”，常因肝肾亏虚、气血不足、循环障碍、视衣失养、玄府闭塞所致，病位在视衣，以肝肾不足、气虚为本，以瘀为标[25]。庞赞襄[24]提出“目病多郁论”，言：“郁可致虚，虚可致郁……玄府郁闭非单纯阳热怫郁……”玄府开以升降出入，此病是由虚使玄府郁而不利。故开玄府、畅三焦应把握“补虚”与“祛瘀”两个方面，标本兼治。

4.4 视神经萎缩目系，即视神经，《灵枢·大惑论》[2]云：“裹挟筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”视神经萎缩是视神经病变的最终结果，以视力减退和视盘苍白为常见表现，属中医“青盲”范畴，指病变累及视神经，外观如常，而视力渐降，甚至失明。《诸病源候论·目病诸候》[26]言：“青盲者……眼本无异……直不见物耳。”《证治准绳·杂病·七窍门》[11]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”目系根据五轮学说属肾，临床医家认为其与全身脏腑津液密切相关，气血津液等上濡目窍方可滋养目系，病机上与肝脾肾相关，瘀阻窍道是其主要病理改变，故通玄府应考虑以活血通络、补肝脾肾为主要治则。

4.5 玻璃体混浊玻璃体混浊指玻璃体内有尘状、丝状、絮网状等不同形态的混浊物，常由葡萄膜、视网膜的炎症、出血或玻璃体退变引起，属中医“云雾移睛”的范畴，眼外观端好，唯自觉眼前有云雾样或蚊蝇样黑影飘动。《证治准绳·杂病·七窍门》[11]中将其病机阐述为：“玄府有伤，络间精液耗涩，郁滞清纯之气……”神膏位于水轮，水轮属肾，肝肾同源，由胆中精汁升发积聚于目而成[27]。其混浊者多为有形之邪，痰瘀互结导致，又肺通调水道，故痰湿多由肺脾肾三脏功能失常，水湿运化失司所致，病性虚实夹杂。故本病开玄府应从化痰、消瘀、去邪，或益肝脾肾、扶正考虑。

5 小结

《黄帝内经》中玄府本意汗孔，后世医家不断探究，对其概念延伸拓展，逐渐应用于各个领域。金元时期玄府学说的发展及气液宣通理论的提出，为中医病因病机学做出了巨大贡献，启示医家临证时要注意开玄府、畅气机、行水液。明清时期，楼全善进一步发展了眼科玄府学说，拓宽了治疗思路，启发眼病可从玄府的生理功能及发病机制加以考虑，给予眼科临床医生重要的理论基础和借鉴意义。