太极拳改善慢性踝关节不稳的研究进展

夏丽彬, 姜财,, 郭进华, 郭苗苗, 李小梅, 余圣贤, 章晨, 林忠华△,

（1.福建中医药大学, 福建福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院, 福建福州 350000；3.福建省立医院, 福建福州 350001；4.福建医科大学, 福建福州 350001）

踝关节扭伤是临床上最常见的一种运动损伤, 在所有的运动损伤中所占比重为15%～20%。踝关节急性扭伤以后, 由于没有及时地进行康复训练等原因, 有20%～40%的患者会发展成为慢性踝关节不稳（Chronic Ankle Instability,CAI）[1]。CAI的两个重要致病因素是机械性踝关节不稳（Mechanical Ankle Instability,MAI）和功能性踝关节不稳（Functional Ankle Instability,FAI）[2]。前者是指由于韧带损伤、关节软骨病变等原因导致的解剖结构不稳；后者多由神经肌肉协调控制障碍或功能紊乱导致, 亦可由机械性不稳逐渐发展而来, 即周围结构性的损害可逐渐引起神经肌肉控制的改变[3]。CAI通常会出现本体感觉减弱, 下肢肌力退化或者肌肉运动失调、韧带松弛以及关节功能障碍等, 临床上表现为踝关节疼痛、肿胀、打软脚、反复扭伤等症状, 这在传统医学中被称作“踝缝伤筋”, 它是一种神经动作控制机能失调综合征[4]。踝关节不稳严重影响了患者的运动功能及生活质量。

目前国内外针对CAI的干预方式主要包括手术治疗、保守治疗（矫形器或者订制专门的鞋子）或者是一些功能训练。中医的传统功法训练也是CAI的治疗手段之一。而太极拳作为中国的传统功法之一, 在世界各地被广泛使用, 并且太极拳可以改善老年人姿势控制能力与平衡功能已经在临床上得到证实[4]。太极拳是受太极阴阳转化理论指导的, 太极拳的产生也是在太极理论形成以后出现的[8]。太极拳动作讲究柔和而平稳, 意领身随, 连贯均匀, 以腰为轴, 上下相连, 虚实分明, 灵活自然, 强调心静、体松、全身肌肉张驰有序, 使内在的意、气、神与外在的肢体动作协调统一, 即中医所说的“阴阳平调”。太极拳的练习要求外部九个主要关节（颈、脊、胯、腰、踝、肩、肘和腕）先后贯穿, 这种每个关节相互贯穿的运动形式对加强四肢关节功能起着重要作用, 可以有效改善四肢关节稳定性[9]。并且太极拳动作讲究“两脚宜分虚实, 起落犹如猫行。”其中提膝和仆步转换中独有的内收和内翻需要肌肉协调用力和主动拉伸可以增加足踝的灵活性和关节活动范围, 如提膝时足踝微微绷紧而非松垮无力, 以微微给力的“虚”为接下来的“实”做准备, 这些动作同时会增加足踝的本体感觉。而“起落犹如猫行”使得太极拳练习过程中足踝运动方式多为复合运动, 复合运动和联合运动可以让足踝周围肌肉、足底肌肉及小腿肌肉得到全方位的练习, 同时也更好地激活不常用的关节和韧带, 诱发滑膜液渗出, 起到润滑关节作用, 对足踝伤病的预防和康复提供重要的帮助。近年来, 随着传统功法受到广大体育爱好者的青睐, 越来越多的学者也关注于太极拳对下肢稳定性的研究, 本文系统性地回顾了近年来的其相关文献, 针对太极拳改善CAI患者的病理机制及临床疗效进行概况, 旨在为太极拳预防CAI的临床应用价值提供参考依据。

1 CAI的病理机制

不少研究表明[10], CAI可能与肌肉激活率改变、本体感觉受损和平衡控制能力下降有关。由于维持踝关节的稳定性的重要结构为踝关节周围的大小肌群以及踝关节的本体感觉和肌肉神经的控制力[11], 那么这些因素的改变必然会影响到踝关节稳定性。

1.1 踝关节肌力

运动踝关节的作用肌由小腿后侧的屈肌和小腿的前侧的伸肌组成。据报道[11], 一些副肌群（特别是在躯干和臀部）也在CAI患者身上作为一种代偿策略来维持平衡时被激活。CAI患者在运动过程中, 特别是跑跳的时候, 他们的胫骨长肌、腓骨长肌处的肌电信号有不同程度的减弱, 需要其他肌肉的保护代偿来维持平衡[13]。钱菁华的研究也表明[14], CAI患者的踝关节内翻肌、外翻肌和膝伸肌肌无力, 通过调节肌肉的激活方式反应性活动, 可以改变近端关节神经肌肉控制机制, 从而提高踝关节的稳定性。余慧[15]的研究也再次验证这一观点, 并发现踝关节不稳会造成下肢生物力学的改变, 从而影响其他关节, 导致踝关节动态稳定性减弱。

1.2 踝关节本体感觉

本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉, 一般包括位置觉、力觉、运动觉[16]。由于动作的控制由本体感觉的传入、中枢神经的加工、以及动作的输出组成[16], 所以往往会在CAI患者中观察到神经系统通路和感觉输入的改变, 这就造成了患者的平衡能力的损害。研究发现[18], 与未受伤的对侧肢体相比, CAI患者的的踝关节内翻动觉、被动和主动关节位置感以及踝关节跖屈动觉受损, 与健康人相比, CAI中的踝关节内翻和外翻动觉和主动关节位置觉受损。Marco Hagen[19]等人的表明24°旋后角的关节位置觉降低, 并且在评估CAI受试者的旋前和旋后本体感觉时, 必须考虑解剖距下关节轴。CAI患者的患侧踝关节的位置觉相较于正常人来说较弱。张秋霞[19]将受试者踝关节跖屈肌群对25%最大等长峰值力矩值作为肌肉力觉, 发现FAI患者存在低负荷力觉不足的情况。所以CAI与踝关节的本体感觉密切相关。

1.3 平衡能力

平衡能力影响着CAI患者损伤的发生率[21]。Hong-Jae Lee[22]在其研究中提到功能不稳定是导致反复踝关节损伤的一个原因。人体的平衡能力一般分为动态平衡和静态平衡两种。CAI患者的动、静态平衡能力都比正常人弱, 除了本体感觉和神经肌肉控制受损外, 肌肉力量和关节活动度（ROM）等其他因素也会导致CAI患者的平衡障碍[23]。由于CAI患者的踝关节本体感觉弱, 致使患者踝关节的运动功能、空间位置觉以及肌力大幅度减弱, 从而大大降低了患者的动态平衡能力。CAI患者的单、双侧动态平衡能力都比正常人弱, 双侧CAI患者尤为明显, 单侧CAI患者的患侧（单足）也比较健侧来说更弱。但也有研究[24]认为, CAI患者双脚站立时动态平衡能力跟正常人相比没有特别显著的差别。但作者认为这可能与这可能与双脚站立测试时患侧负重较患侧单脚负重减少有关。并且有两篇meta分析[25,26]显示, 无论是通过静态测试还是动态测试来评估平衡, CAI患者的患侧脚踝的平衡能力相较于健康脚踝来说更差。Cailbhe Doherty[27]的研究也认为慢性踝关节不稳患者在动态平衡评估中表现出双侧和近端感觉运动控制缺陷, 并且这些缺陷与在执行任务时的站姿、肢体运动学轮廓和COP行为的改变相一致。但张阳等人的另一项研究表示[28], 不论是与正常人相比, 还是与自身的健侧足相比, 单侧FAI者患侧足的平衡能力相较来说都比较弱, 并且, FAI患者自身产生代偿功能, 当患侧足平衡能力缺失时, FAI患者健侧足的平衡能力对比正常人来说更好。

2 太极拳改善踝关节稳定性的临床疗效

由于CAI患者的踝关节功能本身就存在许多不足, CAI患者如果没有接受有效的治疗, 那CAI患者的踝关节肌力、本体感觉以及平衡控制能力都会进一步恶化。因此, 如何科学地治疗CAI也成为了热点。而太极拳作为传统功法的一种, 讲究动作轻松柔和、缓慢均匀, 这要求练习者对自身肌肉力量、平衡等有很强的控制能力。并且按照太极拳的练习方式, 可以使关节尽可能减少关节附近的肌肉韧带等的紧张感, 可以降低关节附近的肌肉韧带等其对关节产生不良影响, 改善关节活动度。近期的Meta分析[29]也表明太极拳对于增强下肢肌力、改善下肢稳定性有显著效果。

2.1 太极拳可增强下肢肌肉力量

肌肉力量是身体活动的力量来源, 也是维持人体稳定性的基础。在太极拳练习过程中, 身体负荷都由下肢所承载, 并且在运动过程中, 踝关节附近肌肉一直处于舒张-收缩状态, 可以有效增强患者的下肢肌肉力量, 能改善受试者的踝关节肌肉功能[30]。李旭龙等[31]在对比太极拳和健美操对大学生静态平衡能力影响时发现, 太极拳运动时受试者下肢的胫骨前肌和腓肠肌内侧肌电信号均显著升高, 说明太极拳可有效增强患者的胫骨前肌和腓肠肌内侧的肌力。王会会等[32]在研究24式太极拳典型动作的下肢生物力学特征时也发现在24式太极拳练习过程中, 无论是专业组还是普通组, 太极拳对下肢各部位肌肉的激活程度都有所不同, 所以在太极拳运动过程中, 小腿肌肉、髋关节及大腿周围的小肌群肌肉的肌力更高, 说明太极拳可以有效地增强的肢运动肌群肌力, 提高患者的运动功能。和健身运动走相比, 太极拳运动可以带动肌肉收缩和舒张的交替转换, 使受试者的下肢肌力在运动中显著提高, 并且在运动过程中, 受试者的原动肌、协同肌和对抗肌之间互相协调配合, 因而可以发挥出更大的力量, 能很好地改善踝关节下肢肌力, 增强下肢稳定性[33]。

2.2 太极拳可改善本体感觉

目前, 本体感觉被认为是影响踝关节稳定的最重要因素。王刚[34]等人发现比起康复功能训练, 太极拳干预可以显著提高FAI患者的踝关节位置觉, 并且提高了踝关节的肌肉力觉。与此同时, 在视觉辅助下, 16周的太极拳干预对踝关节本体感觉的效果显著, 但没有视觉辅助下的太极拳干预对踝关节并没有达到预期效果, 但近期的研究发现[34], 长期练习太极拳（3～5年）的人即使在没有视觉辅助下也表现出更好的姿势稳定性。所以16周的太极拳没有达到预期效果, 这有可能是干预时间不足导致的, 未来的研究需要更长时间的干预来验证是否在没有视觉辅助下的太极拳干预能达到增强踝关节本体感觉的效果。周鲁平[37]在不同练习方式对老年女性踝关节本体感觉影响的研究中表明, 随着太极拳练习时间的的延长, 踝关节跖屈本体感觉明显增强, 并且太极拳可以较长时间的维持人体足部踝关节本体感觉的效用。

2.3 太极拳可提升下肢平衡能力

在太极拳改善踝关节平衡能力的研究上, IWen Penn[38]的研究发现, 不论是个体化太极拳还是传统太极拳, 老年人Berg平衡量表评分都有显著提高。李有华[39]的研究发现, 和肌内效贴相比, 6周太极拳干预能显著提高FAI姿势控制如动态平衡、静态平衡。David Cruz-Díaz等[39]发现, 经过12周的太极拳练习, CAI患者的主观稳定性以及在SEBT的各测量方向都有很明显的改善, 说明太极拳能够有效改善CAI患者的踝关节动态平衡能力。曾茜[41]在研究太极拳、交谊舞锻炼对老年女性平衡能力的影响时发现, 长期规律的太极拳锻炼对老年人的动、静态平衡能力有非常显著的提高, 且太极拳锻炼对受试者的本体感觉、前庭感觉以及下肢肌力也有显著改善。李有华等研究显示[42], 比起单纯的太极桩训练, 太极拳由于其单腿支撑、迈步如猫行的运动形式, 以自身体重为负荷、以重心高低位负荷强度变化为特征, 可以有效改善受试者FAI患者的动态平衡能力, 与此同时受试患者的静态平衡能力也得到了有效的改善。Li和他的团队[42]发现在稳定性有限的任务中, 太极比基于阻力对抗的锻炼方式或低冲击拉伸更有效地提高姿势的稳定性。

3 总结

太极拳因具有不受场地限制, 无需借助特殊的器械, 简便易学等特点, 国内外均有较多关于练习太极拳改善姿势控制能力的报道。但是, 虽然已经有不少研究表明已经证明通过长期太极拳锻炼干预, 对改善踝关节肌力、本体感觉以及平衡能力有一定疗效, 增强了患者踝关节的本体感觉、核心肌力以及稳定性等, 但仍缺乏大样本、多中心的高质量研究证实太极拳改善踝关节不稳的其确切疗效, 尚需要更多的基础实验的支持及充分的循证医学依据, 有待于进一步探索, 为太极拳干预CAI提供更多的理论依据。因此, 我们认为在未来的研究中可以考虑设计更为严谨的实验计划增大样本量, 设计不同干预周期, 同时针对CAI的特点设计针对性的太极拳练习招式, 如增大样本量等, 并且结合更为客观的评价指标, 比如评定量表、足底压力或表面肌电等参数, 来量化太极拳对慢性踝关节不稳患者的疗效, 为临床提供一个更为切实有效的治疗方式。