至骨针法镇痛经验浅析*

王熙岚, 邹德辉△, 石雪英, 张亚倩, 杨金月, 田振志, 闫泽昊

（1.华北理工大学, 河北唐山 063000；2.内蒙古包钢医院, 内蒙古包头 014010）

至骨针法是以针尖抵达、触碰、定至骨面或针身贴骨进针为针刺特色的一种新型针法[1]。骨骼作为人体的支架, 与穴位的分布密切相关[1], 穴位常分布于骨边、筋边、肉边、骨间、筋间、肉间、筋骨间、筋肉间等[2]。至骨针法属于深刺法, 以刺激骨膜、松解深筋膜、刺激神经为针法要点[1-3], 骨膜是覆盖于骨组织表面最深层、最致密的结缔组织之一, 内含多种感受器, 可接受机械、热觉、化学等多种刺激, 具有传导信息、调节神经反射的作用[1-3]。此外, 骨骼也是经筋附着的重要部位, 是阿是穴、激痛点等阳性反应点聚集的部位, 针刺深在的软组织压痛点对维持机体的生物力学平衡具有重要作用[4]。至骨针法包括直刺至骨法、斜刺至骨法和飞针至骨法等, 常选择骨缘附近的经穴、奇穴、阿是穴、全息穴和骨空穴[5], 以触至病所、针至病所、意至病所、动至病所、气至病所为行针特色[3], 具有调神导气、疏通经络、松解粘连、平衡筋骨、通调气血、调节阴阳的作用[6]。目前已广泛应用于多种急慢性疼痛及功能障碍性疾病, 尤其对深在性、顽固性、传导性的痛症疗效较佳[1-3]。本文以至骨针法治疗肌肉骨骼疼痛（肩痹）、神经病理性疼痛（偏头痛）、内脏痛（痛经）等为例, 浅析至骨针法的镇痛机理及应用经验, 以期为临床研究提供参考思路。

1 肌肉骨骼疼痛

“至骨”二字起源于内经的短刺、输刺和关刺, 专用于治疗经筋病和骨痹, 如《灵枢·官针》载有“短刺者, 刺骨痹稍摇而深之, 致针骨所, 以上下摩骨”、“输刺者, 直入直出, 深内之至骨, 以取骨痹, 此肾之应也”、“关刺者, 直刺左右, 尽筋上, 以取筋痹”。目前, 至骨针法已广泛应用于治疗颈椎病、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、痉挛性斜颈、肩周炎、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等筋伤骨痹, 尤其在深在性、痉挛性、顽固性的慢性软组织疾病中取得较好疗效[5]。

由于软组织系统的起止点、支持点均附着于骨缘、骨面、骨突等解剖结构上, 当肌肉、肌腱、韧带、滑囊等受到静力性劳损或外力牵拉损伤时, 骨膜与骨皮质结合部易出现结节、条索、骨质增生等慢性病理改变, 引起深在性疼痛和运动功能障碍[1,4]。至骨针法治疗以触诊为先导, 对病变涉及的经筋和骨缘进行有序的循、扪、触、压, 以探查压痛点、条索等阳性反应物部位[7-8], 并以痛为输, 以“结”为腧, 采用针尖至骨法, 触及、刺透、摩刮或滞针松解骨面的条索结节, 以疏通经络、松解粘连[4]。如肩周炎、膝骨性关节炎、颈椎病、慢性腰肌劳损等可辨筋论治, 选择软组织在骨骼上的附着点、筋节挛缩点及骨膜上的“反应点”进行“解结”松解, 并配合主被动的活动或功能训练, 以导气令和, 引体令柔, 松筋解结, 解痉止痛。

1.1 治疗肩痹机理探讨 肩痹即肱二头肌长头肌腱炎, 是指肱二头肌腱在肩关节活动时, 反复在肱骨结节间沟摩擦引起的炎性反应疾病[9]。该病会引起腱鞘充血、水肿、粘连、纤维化、腱鞘增厚, 腱鞘的滑动功能发生障碍, 同时加重了腱鞘、肌腱的磨损, 常可影响上肢外展、后伸等功能受限[10-11]。《灵枢·百病始生》曰：“宗筋主束骨而利机关节。”经筋是经脉之气结聚散络于筋肉、关节的独立体系, 与经脉密切相连又自成体系[12]。肩内陵、肩髎、肩髃为治疗肩周疾病的要穴, 且位于肩部深在性压痛点经筋所结之处, 如《灵枢·经筋》记载：“手阳明之筋, 上臑, 结于肩髃。”针刺肩髃、肩内陵, 不仅可缓解肩部疼痛, 还可松解粘连, 改善肩关节外展、前屈功能障碍[13-14]。肩髎是手少阳经脉气血灌注于肩臂部之要穴, 如《针灸大成》曰：“手臂痛不能举, 针肩髎。”且肩髎的深层有旋肱前、后血管和腋神经, 行针刺至骨法可改善患部微循环, 促进炎性物质的吸收。合谷是手阳明大肠经原穴, 具有通经止痛、理气活血之性, 擅治循经疼痛。现代研究表明, 针刺合谷可加速血液和淋巴循环, 促进炎症物质转运和吸收, 减少炎性刺激[15]。此外, 针刺骨膜可激活多种感受器, 加速无髓C类纤维和纤细的有髓神经A类δ纤维对中枢神经系统的传导信号, 激活内在的痛觉信号处理系统, 抑制中枢神经系统内伤害感受性神经元的过度兴奋而产生持续镇痛作用[1-2]。此外, 针刺右侧合谷, 可发挥缪刺效应, 便于活动, 激发运动导引对针刺止痛的正向作用[16]。针刺配合肩关节拉伸和放松运动, 可改善肩周生物力学平衡, 舒筋通络, 分解粘连, 解痉止痛, 对改善肩部运动功能障碍有积极作用。

1.2 典型病例 陈某, 男, 59岁。初诊日期：2020年6月20日。主诉：左侧肩部反复疼痛5年, 加重3天。病史：5年前, 患者左肩提重物受伤, 曾去医院行康复理疗治疗, 效果不佳, 近3个月来左肩疼痛向手臂放射。刻下症：精神可, 疼痛面容, 左肩疼痛拒按, 肩关节活动受限。纳寐可, 二便调, 舌红、苔薄白, 脉细涩。查体：左肩关节外展、后伸及内、外旋疼痛, 且在肱骨大小结节间沟处呈集聚性压痛；肱二头肌抗阻力试验阳性（speed征）；MRI显示肱二头肌长头肌腱炎。西医诊断：肱二头肌长头肌腱炎；中医诊断：肩痹（气滞血瘀）。治法：疏筋活络, 通经止痛。处方：合谷（右侧）、肩内陵（左侧）、肩髎（左侧）、肩髃（左侧）。嘱患者坐位, 双手微握拳, 常规消毒后, 治疗选用0.25mm×40mm的毫针, 先对右侧合谷行斜刺至骨法, 进针时紧贴第二掌骨骨膜, 针尖朝向劳宫穴, 拇、食、中指紧持针身, 集中意念, 运气于三指, 持续增大指端握力, 贴骨重压, 持续30s, 后行捻转行针（200次/min）配合肩关节缓慢运动：患者坐位, 小臂微抬, 患肩做回旋运动；患者站立位, 双腿微开, 双手微抬至前胸, 做扩胸运动。待疼痛减轻后, 再深刺左侧肩内陵、肩髎、肩髃至深在结节条索处, 留针30min。治疗结束后, 患者自觉患肩疼痛明显减轻, 肩关节外展、后伸及内、外旋幅度均显著改善。上述方法针刺7次后, 2020年7月18日随访, 患者表示疼痛明显缓解, 功能活动改善。

2 神经病理性疼痛

至骨针法治疗神经痛源远流长, 如《灵枢·九针论》曰：“八正之虚风, 八风伤人, 内舍于骨解腰脊节腠理之间, 为深痹也, 故为之治针, 必长其身, 锋其末, 可以取深邪远痹。”《灵枢·长刺节论》亦曰：“刺家不诊, 听病者言, 在头, 头疾痛, 为藏针之, 刺至骨病已, 上无伤骨肉及皮, 皮者道也。”目前, 至骨针法已广泛应用于治疗偏头痛、三叉神经痛、牙痛、肋间神经痛、带状疱疹后遗神经痛、坐骨神经痛等顽固性痛症。

神经病理性疼痛是由周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛, 多由创伤、感染、压迫或代谢性疾病引起的神经损伤造成[17]。至骨针法治疗神经病理性疼痛重视调神导气、移痛住痛, 充分发挥骨膜的中枢调控效应和骨空穴的外周调控效应, 以达到镇痛、抗抑郁、抗焦虑的目的。至骨针法治疗神经痛尤为重视头面部、脊柱部、四肢部的骨缘经穴、奇穴、阿是穴、全息穴和骨空穴的临床应用。头面部、四肢部的骨缘腧穴需辨经选穴, 针尖至骨或贴骨进针, 以刺激骨膜, 增强传导效应。研究显示[18]：针刺骨膜可刺激感觉运动神经及伴随血管的交感神经, 阻断神经通路的传导从而起到快速镇痛作用。亦有研究表明[1]：骨膜组织属于压力感受器, 针刺骨膜对刺激区易造成强大的压力, 压力能产生类似“冲击波”或类似生物电的压电效应, 可激发刺激区效应, 集中和增强能量的效应及转化, 改变大脑皮层及神经支配区域的局部病理状态, 从而达到快速镇痛的目的。骨空穴源于《素问·骨空论》, 常分布于骨骼之孔隙, 如内连脑髓脊髓之脊柱孔隙（哑门、风府、腰俞、八髎、夹脊穴等）、面部骨骼孔隙（攒竹、四白、巨髎、夹承浆等）、骨间关节缝隙（肩髎、犊鼻穴等）、两骨之间的缝隙（三阳络、悬钟穴等）, 这些骨骼孔隙之中多有中枢神经或外周神经经过, 针刺骨空穴可刺激病变相关的神经干、神经节或神经末梢, 诱发神经冲动, 增强神经到中枢神经系统的传导能力, 加速脑组织与周围神经通路的恢复, 对改善血液循环, 促进神经递质释放, 增强神经支配区域的功能, 恢复与重建神经环路, 实现镇痛和改善机能具有重要意义[19]。

2.1 治疗偏头痛机理探讨 偏头痛发作与情绪密切相关, 常与抑郁症、失眠等形成共病[20], 心理应激状态和负性情绪常使症状加重, 患病率增加[21]。印堂属督脉经穴, 乃神之所居, 通脑应肺, 疏肝调神, 镇静止痛。有研究显示[22], 印堂穴骨膜针法, 针感重胀, 可抑制神经兴奋, 调节大脑皮层机能, 舒缓情绪, 阻断痛觉感受, 具有抗抑郁、抗焦虑、安眠、镇静等有特异性作用。太阳穴为偏头痛好发的激痛点, 功擅祛风通络止痛, 深刺抵骨至翼点, 可抑制神经兴奋, 取直捣黄龙, 局限病灶之意；率谷穴、风池穴是治疗偏头痛的头颅部高频要穴[23], 如《针方六集》曰“率谷主偏正头风, 脑两角强痛”、《胜玉歌》云“头风头痛针风池”。针刺率谷穴可松解颞部筋膜张力, 降低偏头痛发作频率[24]。从现代医学角度来看, 风池穴其浅层与深层分布有丰富的神经网络, 针刺可激活颅脑内源性痛觉调制系统, 改善椎基底动脉的血液循环, 减少头痛持续时间, 缓解头痛程度[25]；列缺穴功善通经活络, 祛风止痛, 如《席弘赋》曰：“列缺头痛及偏正。”针刺列缺可刺激桡神经, 可显著改变脑动脉血流速度, 并可改善椎动脉的供血强度, 从而起到镇痛的效果[26]。偏头痛患者头部颞区常触及深在痛性筋结, 行飞针至骨法可阻断疼痛信息的传导, 通络散结止痛[27]。而头颅部特有的“飞针”手法, 既可实现无痛进针, 又易激发刺激区效应, 调节大脑皮层机能和神经反射, 可发挥镇静安神、通经止痛的效应[28]。四肢为根、为本, 选取手足、指趾等部位行至骨针刺, 采用右病取左, 针刺健侧的方式, 使其针感较疼痛局部更为明显, 提高了患者的痛阈, 减少了患者疼痛局部的刺激, 其远治作用显著[29]。

2.2 典型病例 张某, 女, 35岁, 家庭妇女。2020年6月8日初诊。主诉：右侧头痛5年, 加重两个月。初始以右侧颞部疼痛, 逐渐加重发展成持续性剧痛, 常生气时发病, 心情舒缓时缓解, 多方治疗无效, 现见右侧额颞部持续疼痛, 头项紧束, 痛苦面容, 失眠多梦, 善太息, 舌质红苔黄, 脉弦数。诊断：偏头痛（少阳头痛）。治法：通经活络, 清热止痛。处方：印堂、太阳（右侧）、率谷（右侧）、风池（双侧）、列缺（左侧）、阿是穴。患者取坐位, 医生对患者头部颞区触诊定位, 触及深在痛性筋结, 局部消毒后, 选用0.25mm×13mm的半寸毫针, 用拇、食、中指挟紧针柄, 垂直对向穴位所在平面, 以肩关节为轴, 上臂带动前臂、前臂带动腕关节用力, 迅速垂直飞针至骨。进针后听到“啪”的声响且不左右摇摆, 标志着针尖已定至骨面。右侧的率谷、印堂分别采取针尖与头皮成15°角度快速斜刺透皮, 缓慢贴骨进针, 右侧太阳穴直刺进针, 缓慢进针, 针尖抵骨, 进针后拇、食、中指紧持针身, 集中意念, 运气于三指, 手腕用力持针下压, 持续增大指端握力, 使针身产生剧烈抖动, 持续30s；取双侧列缺向心性贴骨进针, 风池行常规直刺操作, 进针后留针30min。出针后按压3～4min, 防止出血, 缓解强烈针感。治疗结束后, 患者自觉头痛缓解, 头清目明。上述方法治疗14次后, 患者症状消除, 随访半年, 未再复发。

3 脏腑痛症

内脏痛不仅与脏腑病变有关, 也与支配内脏的各级神经血管通路受阻、经筋功能失调有关[30]。诸多经筋源性的脏腑疾病是由于慢性软组织疾病的附着点受外力牵拉或静力性劳损形成的炎症、瘢痕、钙化、骨质增生等病理变化发展而来[31]。至骨针法可松筋解结, 改善筋骨力学平衡, 从而解除对脏腑官窍、血管及神经的卡压, 调整脏腑机能。如夹脊穴是脊神经通行脏腑的重要部位, 常存在压痛、条索、结节等病理改变, 病变与内脏痛、牵扯痛密切相关[32]。此外, 井穴、原穴、输穴、头颅部诸穴也是至骨针法治疗内脏痛的要穴[1,15]。二者有机配伍, 可应用于胃痛、腹痛、心绞痛、痛经、内脏绞痛等脏腑诸痛。

3.1 治疗痛经机理探讨 痛经的主要病机为气血运行不畅。中年女性常因情绪不佳, 肝郁气滞血瘀引起痛经[33]。印堂为督脉穴, 与脑关系密切, 如《难经·二十八难》云：“督脉者, 起于下极之输, 并于脊里, 上至风府, 入属于脑。”脑为髓海, 元神之府, 是神气的本源, 脏腑经络活动的主宰[34], 故治疗痛症效果显著。印堂穴下有三叉神经分支及颈神经丛分支, 针刺至骨, 针感重胀, 可激活机体内在镇痛调节机制, 发挥持续镇痛作用[34-35]。研究表明, 针刺印堂可激发5-HT、去甲肾上腺素、脑源性神经因子等神经递质的释放[36], 具有抗抑郁和镇痛的综合效应。三阴交是肝、脾、肾经的交会穴, 可补养后天之本, 有活血调经、疏肝益肾、祛寒止痛等作用, 为治血之要穴。三阴交的深层有胫神经, 为坐骨神经干的延续, 受L4～S1神经节段支配, 且痛经所在的病位——子宫受T11/T12～L1/L2、S2～S4神经节段支配, 与子宫属相邻神经节段, 针刺信号对痛觉信号抑制效应的产生有显著的节段性[37]。研究显示, 三阴交采用深刺法可加强调节靶器官疼痛相关物质的代谢, 激活脑内痛觉调节系统, 以缓解疼痛[38]。此外, 本病针刺配合腹式深呼吸, 可使子宫放松, 加速气血运行, 疏松子宫平滑肌, 镇静安神, 通络止痛[39]。

3.2 典型病例 孙某, 女, 42岁, 2020年5月17日初诊。主诉：经行腹痛半年, 加重3天。患者生育二孩后, 情绪不佳, 半年前罹患盆腔炎, 后反复出现下腹痛, 经行加重。近日正值经期, 因与配偶争吵, 下腹疼痛拒按, 血量较大, 色暗有块, 夜不寐, 易怒, 伴有胁痛, 饮食可, 二便可, 舌暗, 苔白, 脉弦紧, 曾服用乌鸡白凤丸等, 疗效不佳, 遂来针灸。诊断：继发性痛经（肝郁气滞血瘀）。治法：疏肝解郁, 理气活血止痛。处方：印堂、三阴交（双侧）。针刺操作：患者仰卧位, 穴位常规消毒后, 选用直径0.25mm×40mm的毫针, 于印堂穴上1寸处进针, 针身与皮肤呈15°, 快速透皮, 斜向贴骨进针, 针尖透达山根, 以针体平贴骨面, 针感重胀为宜；三阴交穴紧贴胫骨内侧缘进针, 捻转泻法1min, 间隔10min行针1次, 留针30min；行针时, 嘱咐患者全身放松, 鼻息口呼, 腹式深呼吸, 配合顺时针摩腹。治疗后, 疼痛大减。继续治疗3次后, 疼痛消失。

4 小结

至骨针法是基于传统针灸理论基础, 结合现代医学研究而创立的一套新型针法, 其操作简便、取效快捷、疗效确切、适应症广, 不仅具有松解软组织粘连、解除病理卡压的“解结”效应, 还可利用骨膜“小刺激, 大反应”的高速传导效应[1,3,8], 因而在急慢性疼痛及功能障碍防治方面具有显著的优势, 值得临床推广及深入研究。