针灸疗法在乳腺癌辅助治疗中的应用现状

舒云洁, 孙宁, 周卓

（成都中医药大学, 四川成都 610075）

乳腺癌又称“乳岩”, 指发源于乳腺导管和小叶上皮组织的恶性肿瘤, 是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌主要特点为乳房部单发性肿块, 质地坚硬, 表面不光滑, 推之难移, 溃后状如岩穴, 或凸似泛莲或菜花。研究显示, 预计到2030年, 全球乳腺癌的发病人数为264万, 死亡人数为170万[1]。在我国, 乳腺癌的发病率已居所有肿瘤疾病的第2位[2]。

目前, 现代医学治疗手段从外科手术、放化疗, 再到内分泌治疗与免疫治疗, 不断更新。现代医学在临床上取得了值得肯定的治疗效果, 但乳腺癌患者常常出现术后的上肢淋巴水肿、放化疗副作用、癌因性疲乏、潮热、情绪抑郁等乳腺癌及乳腺癌术后伴随症状, 严重影响了患者的生活质量。近几年, 中医的针灸疗法对于乳腺癌的辅助治疗在中国及一些西方国家取得了一定的研究进展, 运用针灸通过调节阴阳、气机平衡、扶助正气等来治疗乳腺癌的伴随症状, 对提高患者生存质量而言具有重要意义[3]。针灸作为中医特色疗法, 具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用, 可明显改善乳腺癌的相关伴随症状。本文通过对针灸辅助治疗乳腺癌相关的上肢淋巴水肿、放化疗副作用、癌因性疲乏、潮热、情绪抑郁等方面的应用现状进行分析, 以期为乳腺癌的治疗提供新思路。

1 方法

检索近5年针灸治疗乳腺癌随机对照试验的临床资料, 数据库包括中文科技期刊数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库、PubMed等, 英文检索词包括acupuncture/electroacupuncture/moxibustion、breast cancer/breast carcinoma, 中文搜索词包括针灸/电针/温针灸/艾灸/微针、乳腺癌。

1.1 文献纳入标准（1）文献类型：随机对照试验；（2）研究对象：乳腺癌患者, 年龄、种族不限；（3）研究内容：以针刺、针灸、电针、温针灸、艾灸、穴位、耳针、穴位按摩等针灸疗法为主要干预手段, 采用单一疗法或综合疗法辅助治疗乳腺癌的临床试验；（4）文献发表日期：2016年至今。

1.2 文献排除标准（1）文献类型：系统回顾性文献、叙述性文献、专家建议、评论及医家经验自述等；（2）研究对象：与乳腺癌无关的相关症状, 仅为动物实验、细胞和组织学的研究；（3）研究内容：与针灸疗法无关的治疗手段治疗乳腺癌相关症状的临床研究；（4）文献发表日期：发表早于2016年。

1.3 结果 由于检索到的针灸直接针对乳腺癌癌细胞的文献十分有限, 无法作出综合全面的论述, 因此本文针对针灸辅助治疗乳腺癌的相关症状作出分析与讨论。通过检索后, 选取出现频次较高的上肢淋巴水肿、放化疗副作用、癌因性疲乏、潮热、情绪抑郁等乳腺癌相关症状进行综述（见图1, 乳腺癌相关的癌因性疼痛已有较为全面的综述分析, 故本文未再作讨论）, 排除一篇试验结果与讨论结果不符的中文文献, 最终共纳入针灸辅助治疗乳腺癌的临床随机对照研究23篇。结果表明, 针灸在乳腺癌的辅助治疗中具有较为明显的疗效, 未来具有一定的发展前景。在纳入的研究中, 治疗组采用的干预方法多种多样, 疗法包括针刺、电针、温针灸、艾灸、耳针等；也有综合疗法, 包括针药联合治疗、中西联合治疗（见图2）。乳腺癌的相关症状呈多样化, 以往研究多针对某一种或某两种相关症状进行临床试验, 本文将对针灸辅助治疗的几种乳腺癌相关症状疗效进行分析。

图1 乳腺癌相关症状比例

图2 乳腺癌干预方法比例

2 上肢淋巴水肿

上肢水肿作为乳腺癌术后患者最常见的并发症, 表现为上肢增粗、关节活动受限, 严重影响患者的生活质量, 长期给患者带来巨大的困扰。该病是由于乳腺癌手术或放疗后损伤淋巴结、淋巴管, 淋巴回流受阻, 进入组织间隙的淋巴液长时间积聚导致水肿。明确治疗机制的西医药物治疗通常是临床首选的治疗方法, 但随着中医学科的研究深入, 代表中医学科特点和优势的针灸治疗逐渐进入人们的视野当中。一篇Meta分析[4]显示, 许多国内外高质量研究已证实针灸治疗乳腺癌术后患者的上肢淋巴水肿具有较好的疗效, 且优于某些西药治疗。以呋塞米、氢氯噻嗪为主的药物治疗是现代医学最常用的利尿消肿方法, 近年一些临床研究表明针灸或针灸联合药物治疗乳腺癌术后上肢水肿疗效优于单纯用呋塞米、氢氯噻嗪等药物治疗[5-6]。刘晓芳等[7]、陈佳静等[8]、刘娅宁[9]采取温针灸方式对乳腺癌术后患者进行治疗, 减轻上肢水肿总有效率显著高于采用地奥司明口服治疗的对照组。何静谷等[10]采取温针灸结合经皮穴位电刺激干预乳腺癌术后患肢肿胀取得了非常好的效果：治疗组患肢肿胀发生率为4.0%（2/50）, 对照组为24.0%（12/50）。另一方面, 艾灸也是消除上肢水肿的有效方法, Wang C等[11]对所有受试者连续艾灸治疗4周后, 与治疗之前相比, 治疗组和对照组臂围均下降, 但治疗组的臂围差值优于对照组。另外, 针灸搭配其他中医疗法对于疗效的提高也大有帮助。阮杰等[12]、武薇等[13]收集女性乳腺癌术后上肢水肿患者, 对照组采用常规方法处理, 治疗组在此基础上配合针灸、中药内服、中药浸泡。治疗后观察组总有效率显著高于对照组。以上研究均证实了针灸可疏通经络、祛淤消肿、改善循环, 在乳腺癌患者术后的上肢水肿治疗中发挥着有效的正向作用。

3 放化疗副作用

对于乳腺癌患者, 最直接有效的治疗方法之一为放化疗, 但放化疗有诸多以胃肠反应、骨髓抑制为主的副作用, 中国传统医学中的针灸不但可以辅助治疗, 还可以大大缓解患者放化疗后产生的副作用。

3.1 胃肠反应 恶心呕吐是放化疗后最常见的胃肠道副反应, 化疗药物主要通过诱发胃肠道黏膜释放5-羟色胺, 大量的5-羟色胺与中枢和周围神经系统中的受体结合而引起恶心、呕吐。李浩等[14]运用消痞五穴针刺（建里、胃俞、脾俞, 辅穴足三里、太乙）治疗乳腺癌相关性消化不良的临床研究显示, 针刺治疗组血清中5-羟色胺水平升高比单纯使用昂丹司琼的对照组更加明显。在中医理论中, 化疗药物的“药毒”易伤及脾胃, 致使脾胃运化功能失常, 胃气上逆, 从而出现恶心、呕吐。近代医家智慧结晶“老十针”（双侧足三里、中脘、上脘、下脘、气海、双侧天枢、双侧内关）能够通过调理脾胃运化功能、培补后天之气来治疗胃肠功能紊乱, 缓解放化疗期间的恶心呕吐[15-16]。冯秀梅等[17]运用针灸联合按摩治疗乳腺癌患者化疗胃肠道反应进行的临床试验表明, 治疗组总有效率86.7%, 高于对照组的73.3%。另外, 单一耳穴贴压[18]和单一电针治疗[19]也可以显著缓解癌症治疗期间的胃肠反应。已有高分文献[20]论述证实针灸是治疗化疗引起的恶心呕吐的一种合适的辅助疗法。

3.2 骨髓抑制 对于放化疗敏感的患者, 放化疗另一重要副作用骨髓抑制有可能危及生命, 胡高武等[21]、朱冬兰等[22]对于运用针灸改善乳腺癌化疗后白细胞减少进行的临床研究发现：针刺对升高白细胞总数有一定的作用, 情况改善显著优于单纯西药治疗。针刺足三里可刺激中性粒细胞（NEUT）向外周血中释放, 降低外周血中单核细胞、淋巴细胞损失, 并且可促进骨髓造血细胞增殖、分裂, 尤其对粒系细胞作用明显[21]。

4 癌因性疲乏

中医理论中虽无明确的疾病称为疲乏, 但从患者症状、病理、证型来看, 疲乏均类似于中医的“虚劳”, 属于慢性消耗性疾病范畴。辨证论治此类病证应以补益为主, 临床上以足三里、关元、气海等为针灸治疗癌因性疲乏的常用穴位。陈军等[23]对治疗组采用针刺百会、神门、关元、绝骨、三阴交、足三里、血海等穴对癌因性疲乏进行治疗, 对照组采用一般的对症支持治疗。结果显示, 治疗组总有效率（80.0%）远远高于对照组（36.7%）。也有研究者尝试验证“疲三针”（四神针、内关、足三里）对该类患者的疗效, 结果显示“疲三针”能改善癌因性疲乏及其相关临床症状, 并对提高患者生活质量具有显著作用[24]。针刺不仅可即时缓解疲乏, 还具有长期性疗效：于明薇等[25]选取评分符合中度以上疲乏的女性乳腺癌术后患者, 对其百会、内关、气海、足三里、三阴交等穴进行针刺, 治疗组在治疗4周后和随访4周后整体疲乏改善率分别为14.04%和11.11%, 假穴浅刺组为8.77%和5.84%, 治疗组显著优于对照组。从云等[26]使用自拟补脾益肾方联合针刺的针药结合方式治疗癌因性疲乏患者也取得了十分可观的疗效。

5 潮热

该证应属于中医学“绝经前后诸症”范畴, 乳腺癌内分泌治疗后患者雌激素水平下降, 是谓天癸渐竭、精血不足, 由此引起肾-天癸-冲任胞宫轴的功能失调因而引发潮热, 而针灸三阴交、太冲、太溪、肾俞、合谷、足三里等穴可滋阴益肾、补血填精, 从而减轻潮热症状[27]。这个理论类似于针灸可调节围绝经期模型动物下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamo pituitary ovarian,HPO）轴、与血管舒缩相关的神经递质等, 从而恢复体温调节中枢的稳态, 达到治疗潮热的目的。针灸作为替代医学的一种, 在乳腺癌妇女潮热的治疗中举足轻重[28]。林婉敏等[29]的研究中, 治疗组穴取合谷、阴陵泉、间使、三阴交及关元, 采用电针治疗；假针刺组取非穴位处行浅刺且不得气。两组治疗结束后, 相关评分均较治疗前显著性降低, 但治疗组效果的持续性较对照组更有优势, 1年后仍维持良好的疗效；而对照组治疗结束后6个月患者总体上的评分已上升至治疗前水平, 且12个月后评分已高于治疗前水平, 这说明针刺的远期疗效也具有一定优势。虽然目前针刺调节潮热的机理研究较为匮乏, 但近年影响因子较高的几篇[30-32]期刊均发表了针刺调节乳腺癌潮热的相关论文, 可见针灸对于乳腺癌潮热的有效治疗已经引发广泛的思考和讨论。

6 情绪抑郁

恶性肿瘤尚无治愈方法, 这往往使得“癌症”让人们谈之色变, 常给患者及家属带来情绪上的负面影响。中医对于情志致病的治疗大有优势, 使用针灸治疗恶性肿瘤相关性抑郁, 能非常显著地改善患者的焦虑抑郁状态, 并能缓解患者的疼痛程度[33]。由从云等[26]进行临床研究得出的数据对比可知, 针药结合治疗组患者与治疗前相比, 情绪和睡眠得到改善。经治疗4个疗程后, 患者整体抑郁症状较前改善, 正常由5例增至15例, 可能抑郁由34增至48例, 抑郁由26例减至3例, 重度抑郁由1例减至0例。尹景春等[34]选取在院内基础常规治疗与护理的基础上给予乳腺癌术后康复患者中医针灸康复治疗, 运用抑郁自评量表（SDS）与焦虑自评量表（SAS）对两组患者进行心理状况评定。第1～4次化疗结束后, 实验组SDS评分、SAS评分均低于对照组。以上数据均显示出针灸在改善乳腺癌患者的负面情绪方面具有独特疗效。

7 总结与展望

乳腺癌的发生主要与六淫内侵、肝脾气郁、冲任不和、脏腑功能失调有关, 以致气滞血瘀、痰凝、邪毒结于乳络。正确运用针灸疗法可疏经通络、调和阴阳、扶正祛邪, 从多个方面改善乳腺癌患者的相关症状。就目前临床研究来讲, 现代医学尚无有效治愈乳腺癌的干预手段, 针灸直接治疗乳腺癌也缺乏高价值的临床研究, 但针灸治疗相关伴随症状具有可行性和极高的研究价值。针灸疗法对乳腺癌的辅助治疗现已被普遍接受, 国内很多医院的肿瘤科采用中西医结合的方法治疗乳腺癌术后患者的不良症状, 大量临床研究均在逐步证实针灸在其中发挥的作用。其中一项前瞻性临床研究显示穴位按压（auricular point acupressure,APA）可以为乳腺癌患者的症状群管理提供一种廉价有效的补充方法, 值得进一步研究[35]。然而目前临床试验多为小样本量研究, 偏倚不可排除, 仍缺乏大样本、多中心的临床研究；中医辨证分型、诊断、针灸疗效评价等也尚未建立国际标准, 针灸对于乳腺癌辅助治疗的临床试验质量还有待进一步完善和改进。中医是一门科学性学科, 针灸治疗乳腺癌伴随的水肿、放化疗副作用、疲乏、疼痛、情绪抑郁等症的实验机制探索较为匮乏, 其中的中医理论较难理解, 针灸治疗乳腺癌及其伴随症状的效应机制实验亦应成为未来的主要研究方向。