王书勤,林远方
(深圳市中医院,广东深圳 518005)
“筋为肉之力也”语出《说文解字》,指筋是肉产生“力”的结构。《内经》人体分“筋、脉、肉、皮、骨”五体,筋的运动正常,脏腑和周身的运动才能发挥正常,生命活动功能才能继续。筋是全身“力”的呈现,人类四肢百骸运动与筋关系密切。笔者试从筋和肉的关系,“力”的产生,全身脏腑气血与筋、肉、“力”的关系及临床应用,浅析筋于“力”的重要性,为临床治疗提供思路。
人体之力,也为肉之力,《说文解字》“筋为肉之力”,“筋”字从竹、月、力(月字在中医中多代表肉字),寓意如竹一样具有柔韧性,并可产生一定力量,说明筋是“肉中之力”的来源[1],《素问·五脏生成》曰“诸筋,皆属于节”,《内经痿论》曰“宗筋主束骨而利(力)机关”,筋对肉起主导作用,肉是筋的效应器[2],通过“力”来体现,从而维系全身肌肉、骨骼、关节。《释名》一书曰“筋,力也,肉中之力,氣之元也,靳固于身形也”,《礼记·曲礼上》曰“老者不以筋力为礼”,《艺概》亦言“有含忍之力,筋也”,因此从力的产生来源看,“筋为肉之力”。
肝为“刚脏”,主筋,主生发、舒泄,肝喜条达恶抑郁,肝主藏血摄血,筋的功能舒张由肝化生,并受肝生血来滋养,在四肢关节显现;同时,肝气舒畅,生命才具有活力和动力。《素问·上古天真论》曰:“七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”《素问·五脏生成》亦有“肝者,筋之合也”、“诸筋者皆属于节”。《灵枢·经脉》之“肝者,筋之合也,筋者,聚于阴器而脉络于舌本也”指出了筋的脏腑归属和生理形态归属,《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出:“筋也者,所以束节络骨绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也。”由此可知,肉与骨之间的联通依靠筋,对运动的产生或开始发挥重要作用(“力”)。
肾为先天之本,《内经》云“肾者,作强之官,伎巧出焉”、“肾藏精,主骨而生髓”,身技能之灵敏皆赖于肾,人之生殖伎巧、思维之源、由肾司职伎巧[3],指精力充沛,体力充盛。“盖髓者,肾精所生,肾精充足则髓海足,髓藏于骨内,髓海足则筋骨强健”,所以才强大,而才使得力量高于常人。同时肾气下注于足,古人将人体之力量归于“踵”,即足后跟,因此也有力量从足开始发起之说,寓意“力发于足,止于手指”,而力要传达到远端手指,需要通过筋的传导,“骨正筋柔,气血自流”。中医强调人体注重“精、气、神”三要素,常说的“精力”与“肾气”密切相关,也可称为“气力”,肾气充沛,则“气足”,“气足”则“神旺”,“精力”旺盛才是身体健康之本,因此可以感知肾是力的根,筋为肾气之道。
脾为后天之本,藏营舍意,司运化,水谷精微由其化生,精微化生皮肉筋骨。《素问·经脉别论》言:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”巢元方在《诸病源候论》中归结:“人以胃气养于肌肉经络也,胃若衰损,其气不实,但经脉虚,则筋肉懈惰”[4]。《素问·痿论》有言“脾主身之肌肉”,水谷精微得脾胃运化后才能使人体肌肉丰满发达,筋者实为肉之力,肉生则力生,若化生不足,肌肉失养则肌肉无力瘦削,甚至痿软不用。脾胃的化生和转运,才能有助于筋的发育成熟。
脾为后天之本,脾的运化水谷精微才能濡养四肢百骸。肝所藏之血、肾所藏之精无皆要获得脾气运化水谷后的精华滋养,方使筋骨有所充养,筋强骨壮,运动滑利。从五行相生相克规律看,肾主水,肝属木,脾属土,生理上互相依存,互相影响其病理形态,故临证应肝脾肾同治[5]。脾主化湿,若中气不足,脾阳不足,湿邪入侵人体易伤脾阳,脾气受困,则湿浊滋生,进而内外湿邪兼夹困阻脾气,无以充养肝肾,肝肾亏虚,湿邪流滞筋骨、关节、经络,终致肝脾肾虚。由此可见,肝肾同源,肾生髓,髓生肝,脾为后天之本,可化生精血藏于肝肾二脏,肝肾的精血滋养筋骨之气,筋强骨壮,方能骨健力强。
从脾肾论治筋骨无力病变在临床上运用广泛,《素问·太阴阳明论》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”若脾胃虚则水谷精微不能化生,肌肉组织不得濡养,筋骨无养则痿弱无力。“脾主肌肉”与机体关系密切[6],凌家杰等[7]认为脾虚则体虚,体力下降,机体能量不足,则运动机能减退;甚则脾虚产生的有害物质同时还会导致经络气血壅滞,妨碍人体的机能正常运动。华碧春等[8]认为脾主四末,脾的功能正常,肌肉关节才能得养而充实有力;否则肌肉失养则易疲惫乏力。从精、津、液论:精者,肾主之。肾乃先天之本,《素问·上古天真论》言:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。”津气者,向上于肌表升散,向中皮肉中渗透,向下于筋骨充养,于关节中流注;相反,其流注功能因受津液影响,脾肾同治,先天和后天同调。
验案举隅:张某,男,23岁,患者于1月前感冒后出现低热,左眼睑无力并下垂,昼轻夜重,眼球运动欠佳,上、下、内、外四向运动范围和正常比较差,可考虑诊断重症肌无力,经西医药物治疗效果欠佳。初诊可见眼球运动欠佳,运动范围面积减少,眼睑下垂并无力,伴复视,躯体其他关节肌肉功能正常,饮食、睡眠可、呼吸、大小便基本正常,体力很差,舌嫩少苔,脉沉细。辨证:脾肾两虚,脾虚较甚;治法:滋脾益肾;处方:人参10g、白术15g、茯苓9g、枳壳15g、菟丝子15g、西洋参15g、桑葚15g、当归15g、藿香9g、石菖蒲9g、北柴胡9g、大枣6枚,每天3次,并每天饭后服金匮肾气丸20g,配合针刺脾俞、肾俞、胃俞,艾灸腰阳关、三阴交、命门等穴。治疗3个疗程后,症状较前明显好转,眼睑功能晨起正常,双眼球活动范围增大明显。
《难经·十四难》有“一损于皮毛,毛落皮聚;二损于血脉,血虚脉弱,五脏六腑不荣;三损于肌肉,肌肉瘦削,饮食不能为肌肤;四损于筋,筋缓不能自收持;五损于骨,骨痿不能起于床”的记载,《素问·阴阳应象大论》曰“肾生骨髓,髓生肝”,体现了肝肾精-血-髓的互生互用关系。若肝肾功能失调,骨枯髓空,筋骨失于濡养,则发为骨痿。因证立法,治病求本[9]。筋,肉之力也;骨,肉之覈也。其是指筋可以产生力量,促进骨的功能活动,动态稳定平衡,而骨给筋作为支持和辅助,来达到静态平衡,“骨正筋柔,筋骨平衡”是也[10-11]。
验案举隅:赵某某,男,58岁,腰痛及右下肢放射痛半年,加重1周,于诉腰痛伴右小腿外侧疼痛,咳嗽时加重,有明显盗汗、口燥咽干、全身酸痛无力、脉细,苔少,舌淡红。查体见:腰椎前屈后伸及侧身弯腰均受限,腰椎旁及侧腰部肌肉压痛紧张,L3/L4、L4/L5右侧棘突旁广泛深压痛,右下肢过电样针刺痛,拉塞格征:左75°(-),右30°(+),膝关节神经反射对称。腰椎功能位示:腰椎生理曲度较前退变,L3、L4、L5椎体关节增生,间隙狭窄;腰部CT示:L3、L4、L5、S1椎间盘突出伴终版炎。辨证:肝肾亏虚,筋亏骨萎;治法:补益肝肾,舒筋活络;处方:独活12g、桑枝15g、伸筋草15g、蜈蚣5g、没药12g、杜仲15g、地龙6g、牛膝15g、木瓜15g、白芍10g、当归10g、蚕沙10g、川芎10g、茯苓10g、甘草10g,每日1剂,连续用药3周;并配合疏肝理筋中医整脊治疗:患者保持侧卧位,手部放置于床头边缘,手法人员站在患者后部,双手握住患者足踝部,将患者拔伸后迅速抖动牵引,重复5次;患者保持俯卧位或侧卧位,患者仰卧床上抱膝,施术者将患者双膝抱住,另一只手放于其腰间,行上下前后摇动摇动4圈,伴呼吸节奏调整,同时按压其双膝部;患者保持侧卧位,下肢外上屈膝,下肢内下伸直位,施术者将一只手放置到其髂前上嵴,另一只手放于腋前,待压应力到极限,迅速闪动,重复3次。通过调曲正盆手法治疗治疗月余,腰部疼痛症状明显好转。
脏腑与疾病关系密切,筋、肉是互相依赖化生动力,肝肾亏虚致骨髓酸痛、萎软者予以补肾固本、补益肝肾、壮骨填精基础上,辅以养血益气健脾以强肌[12-13];同时,脏腑功能与人体机能代谢密切相关[14-16]。
“筋为肉之力”理论在诊疗慢性筋骨虚损性病中,以脏腑经络共同在“筋”和“力”作用之间的关系上,结合辨构论治的基础,中药或中医针灸及推拿正骨理筋疗法,进一步展现出中医的“整体”治疗框架思想,其治疗萎证类筋骨疾病的经典名论待进一步阐述论证。笔者记录了中医特色疗法在此理论上的应用举隅,临床疗效较好,希望借此案例分析将本理念进一步推广和深入临床研究,充分展现中医脏腑与肌肉筋骨之间的深入联系,同时“筋为肉之力”本理论详细指导作用有待被进一步系统挖掘。