“肺与大肠相表里”理论在小儿推拿退热中的运用体会*

冯燕华，洪艳，余鸿艳，迪燕，黄菊

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海虹口 200437；2.浙江省淳安县中医院，浙江杭州 311700；3.浙江省淳安县第一人民医院，浙江杭州 311700；4.上海南翔社区卫生服务中心，上海嘉定 201802）

发热是指体温异常升高，为小儿疾病常见的一种临床症状，临床上很多疾病在发展初期，只表现为发热，随着疾病发展才逐渐表现出其他症状。有的患儿发热处理不及时，可引起抽搐、昏迷，严重者危及患儿生命[1]。这时候就要求临床医生精准判断病情，及时作出治疗方案。由于抗生素和激素的滥用，出现耐药和药物副作用，家长对西医治疗存在矛盾和恐惧心理。小儿推拿对各种原因引起的发热治疗效果明确，安全且无副作用。余在跟师海派儿科推拿传承人冯燕华主任医师时，体会到了“肺与大肠相表里”理论辨证论治的重要性，大大提高了小儿推拿的退热效果。

现总结2则发热医案，并结合海派儿科推拿的理论和临床操作特色加以分析和阐述。

1 医案

1.1 医案1张××，男，11月。初诊时间：2019年3月11日。母代诉：发热1天。体温39.5℃，无鼻塞流涕，家属代诉已口服美林4ml一次，纳食不佳，大便1日未解，辅助检查暂缺。查体：腹微鼓胀，舌红苔黄腻，指纹脉络浮显于风关，色沉紫，脉沉滑。诊断：西医诊断：发热；中医诊断：发热（伤食发热型）。操作方法：推拿处方如下：清胃经300次，清大肠100次，推运内八卦50次，清天河水100次，退六腑100次，顺时针摩腹约5分钟，揉天枢300次，推下七节骨100次，拿肩井20次。医嘱：操作完毕，嘱助排便，节饮食，适量饮温水。二诊：2019年3月12日，其母代诉已退烧，精神好转，今晨解大便1次，原方巩固治疗2次，症状逐步好转。

1.2 医案2王×，女，6岁。初诊时间：2019年3月4日。母代诉：发热伴鼻塞流涕3天。患儿3天前受凉出现畏寒、发热（最高体温40℃），于本院查血常规示WBC7.4×10^9/L，N67.2%，L25%，C-反应蛋白（CRP）9.08mg/L，诊断为“急性上呼吸道感染”，口服阿莫西林克拉维酸钾、美林2d（每隔6小时1次），仍反复发热，下午、晚上体温升高明显，最高39℃，纳食不佳，寐可，大便2日未解，小便尚可。刻下：发热，畏寒，无汗，鼻塞，流清涕，喷嚏。查体：咽部略红，听诊双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，腹软无压痛及反跳痛。舌红苔薄白，指纹脉络浮显于气关，色红，脉浮紧。诊断：西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：发热（外感风寒型）。操作方法：推拿处方如下：开天门，分推坎宫，揉太阳各50次，黄蜂入洞约100次，清肺经约100次，清大肠经约100次，打马过天河，以清水为介质，边拍打边向皮肤吹气约100次，退六腑约300次，推脊20次，以皮肤潮红或者出痧为度。拿肩井20次。操作完毕，患儿微微汗出。医嘱：嘱多饮温水，少油少盐饮食，添加蔬菜、水果等纤维含量高的食物，必要时开塞露助排便。二诊：2019年3月5日，其母代诉，昨日推拿后即解大便一次，今晨再解一次，昨推拿后体温37.7℃，今晨37.5℃，鼻塞流涕好转，舌淡红苔黄腻，指纹脉络浮显于风关，色红，脉浮。给予上述推拿方法治疗，改打马过天河为清天河水300次。三诊：2019年3月6日，患儿已无发热，偶有流清涕，对症巩固治疗，随访1周，发热症状无反复。

2 讨论

2.1 病因病机 根据其感邪之不同和体质的因素，发热可分为外感、内伤两个方面。外感常因六淫之邪及疫病之气所引起，发病较急，属实证；内伤发热多为乳食积滞、气血虚弱致脏腑功能失调而成，起病较缓，属虚证为多。医案一为乳食内伤而致肺胃实热，引起发热；医案二为卫外之阳被郁而致发热。小儿脏腑娇嫩、形气未充、表卫不固，寒温不能自调，脏腑功能不全，易为外邪侵袭。而肺主一身之表，开窍于鼻，外合皮毛，风寒之邪自皮毛及口鼻侵入，客于肺卫，肺气宣发肃降功能失常，故出现畏寒、发热、鼻塞流涕等肺系病证。指纹脉络浮显于风关，为肺卫表证，邪之浅，则指纹色红，脉浮紧；邪之深，则指纹色沉紫，脉沉滑。

2.2 “肺与大肠相表里”理论 以上两则病案，发热同时都存在大便不畅，小儿问诊时注重二便情况，尤其是大便，《婴童百问·大便不通》言：“小儿大便秘，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通，乃实热也……。”肺与大肠相表里，肺气肃降有助于大肠之传导下行，反之大肠传导下行亦有助于肺气之肃降。在运用小儿推拿退热的同时注重排便源于“肺与大肠相表里”的理论指导，此最早出自于《黄帝内经·灵枢·本输》：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”五脏六腑在生理上，肺与大肠有密切的联系。肺主宣发，通调水道，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以利传导糟粕。肠道传导正常，腑气通畅，有助于肺宣降功能的发挥。

肺与大肠在经络上也相互关联，《灵枢·经脉》中记载的“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”一直是“肺合大肠”理论的重要依据[2]。肺与大肠以经脉相互络属构成表里关系，一脏一腑，一阴一阳，表里相对，肺气不宣则大肠传导糟粕不利，故而出现发热时的肠热腑实大便不通。

2.3 海派儿科推拿解析 祖国医学认为发热发生的机制，是机体“阴阳”失去平衡，阳盛则热。又因小儿具有“阳常不足，阴常有余”的生理特点，一旦发热，很容易传变，出现高热，甚至引发肝风致惊厥，而损伤神经系统。小儿推拿治疗发热早有记载，疗效确切，《幼科推拿秘书》“天河：天河穴在膀膊中……取凉退热，并治淋疴昏睡。”“打马过天河……此法退凉去热”[3]，均说明小儿推拿通过清天河水、退六腑产生寒凉效应，产生明显退热作用。

海派儿科推拿，既保留传统推拿之精髓，保持原有小儿推拿之特征，又体现上海的海纳百川、融汇百家、兼收并蓄、扬长补短等人文精神和学术风格，不断消化旧识，不墨守，不泥古，不断创新，与时俱进。对上述两例发热病案，无论外感风邪、内伤食积，根据其大便不通的临床特点，辨证时表里同治，标本兼顾。开天门、分推坎宫、揉太阳疏风解表。肺与大肠相表里，用清肺经、清大肠上宣肺气，下通腑气。配以黄蜂入洞、拿肩井，发汗解毒，祛风散寒。医案一认为该患儿的治疗当从消食导滞入手，“急则治其标”，先退其热。清天河水、退六腑以宣肺清热；清胃经、推运内八卦，以消食导滞；清大肠、摩腹、揉天枢、推下七节骨，以利糟粕的排出，从而助肺脏恢复宣发肃降的功能。

综上所述，小儿推拿退热的疗效取决于正确辨证，掌握病因病机，方可事半功倍。在小儿推拿退热的疗效机制研究中，有表明通过肠道菌群产生治疗效应，契合中医肺与大肠“异病同治”、“表里相关”的理论论述[4]。未来研究中，中医传统理论需要更多的现代研究机制加以证实，从而更好地服务并推广于临床，将海派儿科推拿传承与发扬好，进一步创新，为儿童的健康保驾护航。