国外推拿治疗原发性高血压研究进展*

叶森林，段正廷，陈东男，冯跃

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都 610075）

原发性高血压（Essential hypertension,EH）是最常见的慢性疾病之一，也是导致卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭发展最重要的基础病之一。多年来，高血压的定义和分类不断变化，但有一个共识：持续的血压读数≥140/90mmHg应接受治疗，通常治疗目标为≤130/80mmHg[1]。全世界有高达45%的成年人（超过10亿）患高血压病[2]，我国既往高血压调查数据显示，2012～2015年我国年龄≥18岁居民高血压粗患病率为27.9%（标化率23.2%），患病率较前呈增高趋势[3]。尽管各国患病率不一，但总体上涨的趋势应受重视，采用更优化的降压措施是目前亟待解决的问题。

目前非药物疗法已被证明利于延迟轻度血压升高的发病，且已被纳入指南[4-5]。由于非药物疗法是患者更乐于接受的治疗选择，也使得这类疗法成为治疗EH的常见措施[6-10]。目前中医药治疗EH成效显著，其中中药、针灸、推拿、艾灸等治疗手段都有研究报道[11-18]。用于治疗EH的常见疗法有诸如针灸[19]，瑜伽[20]，冥想[21]，太极[22-23]等，推拿以其高舒适度成为最广泛接受的补充替代疗法之一[24-26]。

1 国外降压手法

中医认为推拿可以整体调节人体气机，使精气血津液运行输布更加平稳畅通；现代医学认为局部推拿可以增加血管弹性，调节局部血循，降低血液黏度。如推拿头颈部时，脑血流图显示推拿可促进颅内血液循环。对督脉、膀胱经进行操作时，可影响相应脊髓节段水平的神经活动,并可调节大脑皮层活动，改善EH导致的功能障碍[27]。研究表明推拿联合降压药可降压，且单独推拿可能比降压药物更有效[28-30]。Xiong等人认为推拿作为一种补充疗法在EH的管理中有重要作用，综合15个试验表明推拿联合降压药比单用降压药更有效，并认为推拿主要影响收缩压，而对舒张压影响较小[31]。Liao等人总结了许多降压手法研究并以操作方式、部位等进行手法分类。根据操作部位分为全身、头部、颈部、背部推拿等[32]。推拿降压在不同操作部位产生的作用机制可能不同，因各类手法均不同程度的采用了如按压、滚动等方式，而手法间最大区别在于操作的部位不同，故按部位划分或许更有意义。近年国外推拿降压报道基本为临床研究，笔者根据不同的操作手法将相应文献综述如下：

1.1 头颈部推拿手法 诸如正骨疗法、颈椎手法、头部按压等手法于头颈部行相应操作能达到降压效果。右颈动脉窦压迫技术[33]以术者拇指垂直按压患者右侧颈动脉窦20s，通过刺激颈动脉窦减少交感活动、增加副交感活动，有效降压及诱导心动过缓反应。该手法刺激后即时效应明显，并能维持60min。就操作部位而言，颈动脉窦压迫技术与中医推拿“推桥弓”类似，但既往研究[34-35]表明，推桥弓并非单纯通过颈动脉窦压力反射降血压，还存在诸如抑制内皮细胞受体表达等降压通路，因此中医推拿手法“推桥弓”的降压机制存在更广阔的研究空间，值得进一步挖掘。韩国一项头部推拿的研究[36]发现15～25min头部推拿对女性具有降低血压、心率的效果。通过按压与叩击头部、捏挤颈项部与肩部、按揉太阳穴与耳部等操作，显示实验前后血压有显著差异。推拿会减少交感活动，增加副交感活动，导致去甲肾上腺素与皮质醇的分泌减少。对处于血压正常或高血压前期的成年人进行头部推拿后，发现血压显著降低，但该研究未发现心率明显下降，与其他研究认为推拿降低心率不符，可能是因为推拿频率较低，强度相对较轻有关。因为推拿频率、力度是操作重点，极大影响降压效果。Xiong等人也认为频率是影响推拿效果的最重要因素之一[31]。故操作频率及1个疗程的治疗频次对实验结果尤为重要。

1.2 背部推拿手法Mohebbi等人观察背部推拿对EH患者血压的影响，涂抹油性介质后对其肩背腰部区域进行推压、叩击，共计10min。得出背部推拿能有效降压的结果，并认为可将背部推拿作为一种非药理学的血压控制办法[37]。香港的一项研究表明，在背部进行推拿对老年中风患者降压有效[38]。Ju MS、Givi M各自对颈胸背部进行推拿，均发现可降低血压[39-40]。上述研究均以背部的推、压手法为主，配合叩击类手法，取得满意效果，操作简单且不良事件发生极少。这些研究认为背部推拿可能促进五羟色胺释放，降低皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素水平，使身心放松，扩张血管从而降压。

1.3 下肢推拿手法Walaszek R等人对高血压前期患者进行下肢推拿：按次序进行抹、擦、揉捏、振及皮表滚动，左右各10min，连续10天。试验后患者血压值显著降低，证明推拿可为高血压药物治疗提供安全的辅助措施[41]。该研究认为下肢推拿可能通过影响循环系统发挥降压作用：扩张血管和淋巴管，加速血液和淋巴流动；增加静脉血流动，减少动脉血液阻力，减轻心脏负担。另有研究认为足部表面有丰富的神经网络，足部推拿刺激皮肤下的压力感受器，增强迷走神经活动，降低皮质醇含量；同时足部推拿可使内啡肽释放，放松全身[42]。可见目前研究中足部推拿具有良好的降压效果，且将其降压机制主要归因于血管扩张，目前足部反射区研究相对较多，且推拿反射区穴多用于治疗头痛、失眠等疾病，而关于高血压的降压机制研究较少，结合足部反射区研究推拿降压疗效并挖掘其机制具有相当可行性，利于高血压患者进行足部自我推拿。

1.4 全身多部位推拿手法Bennett等人[43]研究传统泰式按摩对血压的即时效应，分别对头、背、腹、四肢的规定点位上进行共计90min的推拿；发现推拿后收缩压无显著改变，但舒张压却明显升高。以泰式按摩引起外周血管阻力增加来进行解释：该手法在股动、静脉和毛细血管施加了约20秒压力，使周围血管收缩和血管壁弹性暂时丧失，令血管阻力增加。如果周围血管阻力增加，则血管内动脉血量增多，导致舒张末期舒张压升高。按摩组和对照组（休息）心率降低，表明交感神经活动减少。该手法使交感活动减少而降低心率，但使外周阻力升高令舒张压升高显然与其他研究推拿降压效应不符，或可考虑与操作部位、力度有关。另外，该研究仅操作1次，可能存在应激升压的情况，而相对应的也有单次推拿即可显著降压的研究报道，但普遍认为重复的推拿刺激能产生累加效应，利于长期控制血压，Arslan G等人认为反复、规律的足部推拿对降压更有效[44]。Liao认为多疗程推拿比单个更有效[32]。未来需要进行推拿降压远期效应的研究进行佐证，需要重复多次试验进行验证。Givi等人研究手法对高血压前期女性血压值的远期影响，用瑞典推拿在面、颈、肩、上胸部涂抹介质后分别进行表浅和深层的抚摩，单次操作10-15min[45]。发现推拿组平均血压明显低于对照组，并于72小时后仍有显著区别，但并未持续更长时间，认为推拿对高血压前期女性的即时降压效应显著，远期疗效为3天[45]。上述研究表明降压手法若不长期使用，可能无法维持良好的降压效果，所以应保持长期规律的推拿刺激，而教会患者进行自我推拿是较好选择。推桥弓手法操作简单，前期研究证明有效[34]，利于患者学习掌握，可实现患者实现自我推拿、维持降压效果的最终预期。

上述临床研究证明各部位推拿均有一定的降压效果，经过横向对比，全身多部位联合推拿具有更好的远期疗效，而颈部推拿单次降压效果较显著，说明推拿治疗原发性高血压有一定的优势，目前存在的主要问题在于推拿降压远期疗效的研究，推拿治疗后降压效果已获得认可，而维持正常血压值的时限需要更多的研究进行探索，为EH的推拿治疗频次及维持剂量提供临床依据。

2 推拿手法降压的问题

Krinock等人发现高血压非药物疗法中针灸和瑜伽获得三级推荐，而推拿手法却很大程度上被忽视了[46]。Niu等人综合针灸、推拿、气功等多种非药物疗法，认为推拿手法在目前研究中不如针刺效果明显，但仍有较强推荐力度[47]。因此，证明推拿手法降压的机制，提升其证据等级是当前关注的研究方向。研究表明血压与心绞痛、蛛网膜下腔出血存在线性关系[48]。远期高血压对心、脑、肾微小血管的损害已被公认，故可认为推拿通过降压，能潜在降低心血管风险，避免心脑肾等器官损害。目前推拿降压的研究存在入组数少，随访时间较短，操作程序繁多等问题[27-29],导致证据质量相对较低，可通过扩大样本量、延长随访时间、精简推拿操作来避免上述问题。此外，关于降压机制的研究较少，且多关于交感、副交感神经，而对体液影响、信号传导通路的研究较少，值得进一步挖掘。

3 推拿手法降压机制的研究进展

目前多数理论认为推拿手法通过生理和心理机制发挥抑制交感神经的作用，改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，增加血流，进而可能改善内皮功能。Nelson总结出7种推拿手法降压机制：1.调节交感迷走神经平衡：推拿增加血液循环，引起代谢环境变化；通过对皮肤的推拿来直接刺激传入神经；2.降低心率，但不太可能出现心率的短暂下降而显著降低血压；3.增加血氧饱和度，血氧含量上升减少组织对单位血量的需求；4.血流增加：推拿手法通过机械压力诱导的血管舒张机制增加局部血流；5.血液粘度降低（近20年无相关研究）；6.HPA轴活性降低：定量研究发现推拿手法对皮质醇的平均影响非常小，无皮质醇血管会舒张；7.主客观中枢改变：积极的情绪和减少压力感是激活中枢的相关因素[49]。总之目前认为推拿手法的降压机制较多，降压效果是中枢和外周机制在生理和心理领域复杂整合的结果，降压机制的深入挖掘不可避免地将走入信号传导通路研究。

4 小结

推拿降压的文献多为临床研究，证明了降压手法的有效性与多样性，而对应的降压机制则停滞不前，目前存在横向研究广泛而纵向研究不够深入的问题。EH属于心血管系统疾病，而心血管对推拿手法的反应可能取决于所用的操作方案：压力程度、操作类型、治疗时间对心血管系统有不同影响，说明不同方案可产生血压升高或降低的差异，这也契合不同手法降压效果有别的研究报道。另外高血压患者年龄跨度大，故同样的手法可能并不完全适用于所有高血压或高血压前期患者，而其中的差异主要在于降压机制的不同，这也是研究手法降压机制的意义所在，可以帮助找到不同类型高血压对应的优势手法。国外降压手法主要集中于颈、背、下肢及多部位推拿等，且均具备较好降压疗效，就目前研究看，全身多部位联合推拿具有更好的远期疗效，而颈部推拿单次降压效果较显著，挖掘其中的机理显得比较重要，而近年关于中医推拿治疗EH的研究文献较少，结合中医理论发挥推拿特色，借鉴国外推拿手法降压的特色，开发优势降压手法并证明其作用机制是推拿学者需要重视并为之努力的。