《理瀹骈文》“内病外治”理论在中医推拿中的应用探析*

江 煜，陈水金，林志刚△

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

《理瀹骈文》是清代医学家吴尚先在继承前人经验的基础上经过长期临床实践总结出来的一部关于中医外治学的专著。该书内容丰富，详细地论述了中医“内病外治”的思想体系，完善了中医外治法的理论体系。中医推拿作为中医外治法的重要组成部分，越来越多地被运用于治疗内科、妇科、儿科等“内病”，且疗效显著。然而，中医推拿是如何在治疗“内病”过程中遵循《理瀹骈文》“内病外治”机理的，却鲜少被论及。今笔者就《理瀹骈文》中有关“内病外治”理论及其在推拿中的应用进行论述。

1 “内病外治”的理论内涵

吴氏在博览《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等医学群书以及集喻嘉言、柯韵伯、王晋等诸家之所长的基础上，博采约长，总结出“外治之理即内治之理”[1]，指出外治内治法同源同理，二者都是运用中医学理论就四诊收集到的疾病资料，来综合辨析疾病的原因、部位、性质及传变规律，认识疾病，并以此为依据，治疗疾病。在此过程中，吴氏注重“阴阳、脏腑”的辨识，认为应该先辨证分明，方能提出治法。

1.1 明阴阳，识脏腑

吴氏认为在治疗疾病时，“外治”与“内治”一样，均要以辨明阴阳为治病的根本，该医理源自《黄帝内经·素问》中“生之本，本于阴阳”及“阴阳者，……生杀之本始，……治病必求其本”[2]，万物乃是因阴阳二气相互作用产生的，疾病的产生多是由于阴阳二者关系失衡，故治病必须从阴阳两方面考虑，调整二者的关系，达到“阴平阳秘”，疾病向愈。

阴阳是中国古代哲学中用于表示不同属性特征的“象”，在中医医学系统中被广泛应用于脏腑等人体组织结构的划分、化气成形等生理功能的阐述以及病因分析等。二者存在着对立制约、互根互用、消长转化等关系[3]；基于二者的关系，阴阳一直处于相对的动态平衡。一旦失衡，即出现“阴胜则阳病，阳胜则阴病”等一方亢盛另一方不足的病理状态，抑或出现“阴损及阳”等一方虚弱另一方亦不足的病理变化，导致疾病的发生。故治疗疾病，必须要明白疾病的阴阳属性，调整阴阳二者的关系，使之恢复平衡状态。因此，吴尚先在《理瀹骈文·略言》提出：“外治必如内治者，先求其本……明阴阳”[1]。

吴氏在治疗疾病过程中除了重视“明阴阳”外，还十分注重对脏腑的辨识，他认为外治法虽然没有直接作用于五脏六腑，但却要对五脏六腑起作用，更应该对脏腑有深刻的认识；因此，其在《理瀹骈文》正文注释到“医当识五脏六腑，外治不由脏腑，却直达脏腑，尤贵能识脏腑”。并针对性提出相应脏腑的治疗方法，如在书中分别论述心、肺、肾、肝、脾、胃、大小肠、膀胱等各系疾病的治疗。

1.2 先辨证，次论治

“明阴阳、识脏腑”的过程，实则是通过四诊辨明疾病、病机的辨证过程[4]，吴氏指出外治与内治一样需要先辨证，“治病必先辨证，外内虽殊，医理无二”[1]。至于，辨证的方法，吴氏深受《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及《温病条辨》等影响，在《理瀹骈文》全书可体现：对外感热病，首先进行六淫辨证，如先论伤寒诸病，再论中风诸病，其次中暑、湿滞、伤燥，最后火热；六淫辨证之后，对内伤杂病，则是以五脏六腑为纲进行脏腑辨证，先论心系疾病，次论肺、肾、肝、脾，最后为胃、大小肠、膀胱等。

吴氏认为先通过辨证，辨明疾病的原因、部位、性质及传变规律后[4]，才能依据疾病的病机特点运用相应的治疗方法，故提出“先辨证，次论治”[1]。论治法，吴氏除了提出“汗、下、吐、和、温、嚏、缚、坐、熨、抹”外治十法外，还在继承了《温病条辨》的三焦辨证论治基础上，结合外治法对其进行变革，首倡“三焦分治”：将人体纵向划分成上、中、下三焦，其中“心、肺”属于上焦，“脾、胃”为中焦，而下焦则是“肝、肾、大小肠、膀胱”[1]，创新性地主张因根据病位不同施以不同的治法，如采用“嚏法”治“上焦”、“填法”治“中焦”、“坐法”治“下焦”，三焦分治。

由此可见，“内病外治”理论是吴氏充分吸收、借鉴历代医家经验，并创新升华而成；在该理论中，吴氏尤其注重“明阴阳、识脏腑”及“先辨证、后论治”，对后世外治法治疗“内病”起到指导作用。

2 “内病外治”在中医推拿中的应用

中医推拿，作为中医外治法的重要组成部分，是在中医理论指导下，运用各种手法在人体一定的部位上进行操作以达到防治疾病目的的方法[5]。其治疗“内病”的历史悠久，早在《史记》中就有记载扁鹊运用按摩之法治疗虢太子的尸厥症及淳于意治疗头痛等。之后随着年代变更，推拿治疗“内病”的范围不断被扩大，宋金时期推拿具有催产作用，而明代推拿几乎涉及内外妇儿各科疾病。实践虽多，但关于外治法治疗“内病”的理论甚少，直到清代，医学家吴尚先在《理瀹骈文》一书对“内病外治”的进行开宗明义般的阐述才逐步形成较为完善的理论体系；推拿在治疗“内病”过程中，同样遵循“内病外治”的医理。

在应用推拿治疗“内病”时，常常体现“明阴阳”。在治疗阳盛病时，多用手法以制其阳而济其阴；阴盛者，则助其阳而抑其阴，如《幼科推拿秘书》所言“热多”时，“则分阳从重”；但当“寒多”时，“则分阴从重”[6]。再如在《王金贵津沽脏腑推拿心法》一书中提到治疗胃肠疾患时，津沽脏腑推拿主要是通过恢复胃肠中的阴阳平和起效，使用胃俞与中脘穴，达到从阴引阳、由阳入阴[7]。不仅要“明阴阳”，在推拿流派中有脏腑推拿流派还充分“识脏腑”。脏腑推拿流派主要是施用脏腑经络法治病，以腹部操作为主，重视脾胃，注重调理阑门穴，贯通上下气机。正如《理瀹骈文》一样重视“后天之本”，并且指出“摩腹”可“调中”。又有小儿推拿是根据脏腑五行生克关系来制定推拿处方：如脾虚证，用补脾土、补心火、补肺金、泻肺木。上述手法的应用乃是基于中医“藏象”理论，脏腑藏于内，不现于外，但可通过外在的象所见，正如吴尚先所云“外治非谓能见脏腑也，然病之所在，各有其位，各有其名，各有其形。位者，阴阳之定也。名者，异同之判也。形者，凶吉之兆也。……，此即脏腑之告我者也。”[1]。

清代徐谦光在《推拿三字经》中云“霍乱病，暑秋伤，若上吐，清胃良”，可见，推拿过程中重视六淫辨证论治。不仅如此，亦重视三焦的调节：在《脏腑图点穴法》一书指出河北腹部推按是通过调节三焦气机来实现的，认为中焦是沟通上下焦，故治疗上以开中焦为先，再启下焦，最后开上焦，方能达到“周身表里气通，三焦气血和畅”[8]。不仅仅河北腹部推按重视三焦的调节，津沽脏腑推拿及津沽小儿推拿亦提出“三脘定三焦”的核心理论。[9]

而在治疗方面，清代推拿大家夏鼎在《幼科铁镜·推拿代药性赋》提出“用推即是用药”，将推拿的不同手法，像药一样归纳性质，如“推上三关，代却麻黄肉桂；退下六腑，替来滑石羚羊。”[10]在使用时需像应用中药一样，辨证施术；与吴尚先的“外治之药亦即内治之药”不谋而合[1]。且在推拿过程中，同样遵循“内治之药”配伍原则——“君臣佐使”。在《王金贵津沽脏腑推拿心法》中提及在脏腑推拿中“捺法”兼有“补、泻、调”，能治疗主证，在津沽推拿术式中的“君药”；而“旋揉法、掌运法、团摩法”为“臣药”等[7]。

新中国成立后，中医推拿得到飞速发展，推拿的应用范围得以扩大，所治病症更为多样，现代推拿者也更重视对推拿临床病谱的总结、评价。研究发现，推拿用于治疗内科病症的比重与伤科病症相当[11-12]，充分发挥推拿的“内病外治”；并且在运用推拿治疗内科病症过程中，对“内病外治”的涵义拓展：如孙慧民[13]指出在治疗前不仅要辨证明确，辨清阴阳等，而且在治疗过程中要分清经络阴阳之间关系；再如崔述生[14]在运用“腹部八法”治疗内科疾病时强调“整体辨治”等等。

3 医案举隅

黄某，女，79 岁，既往因“肠息肉”于电子肠镜下行切除术，反复腹胀、腹泻1年余。刻诊：小腹胀满，胀甚则至胸胁，情志不畅时上述症状更甚，矢气觉舒，大便溏薄，日行4-5次，纳寐尚可，小便调，舌淡嫩，苔薄白，脉弦细弱。辨证为肝气郁结、脾虚失运。治拟：疏肝理气，健脾益气。处方：摩法于膻中、章门、期门，按揉肝胆俞、膈俞、行间、内关穴，擦双胁部，10分钟，摩法于中脘、天枢、气海、关元穴8 分钟，摩下腹部5 分钟，擦脾俞、大肠俞5 分钟。当下矢气频作，顿觉小腹胀有所缓解；嘱其需连续多次复诊。二、三诊：患者小腹胀满程度较前减轻,仍大便溏薄，排便次数同前。宗原主旨加减2月余，诸证俱缓。

按：此案为推拿治疗泄泻病的具体实例，在施术前，笔者据《理瀹骈文》理论，先明确其涉及脏腑，其病位在肝、脾。考虑该患者腹泻起因于肝气郁滞不舒，肝逆乘脾，致脾气不足，脾失健运，水谷不化，湿邪内生，夹水谷糟粕而下，故而发为本病。辨证属于肝旺脾虚，并且肝旺胜于脾虚，治疗上遵循的是“泻肝实脾”的原则，予以疏肝理气为先、后健脾益气，故采取先按摩膻中、章门、期门、肝胆俞等穴位以疏肝理气，随着手法实施，肝气逐渐得以疏发，其后数次诊疗中，渐变为以健脾益气为重。取膻中、章门、期门、肝胆俞等穴位，乃基于经络腧穴特点，其中，膻中为八会穴之气会，宗气会聚之处，具有调畅气机之功效，而期门穴为肝经募穴，两穴配合，能疏肝理气；章门穴为脾经之募穴，居肝经，按摩该穴能发挥调和肝脾的作用。在整个诊疗过程中，在施术前，先辨证，辨明肝郁、脾虚二者偏颇程度，再选择对证的手法。

4 小结

外治法虽在殷墟卜辞中早有体现，“沐浴外洗以治疮疡”；随着外治法的发展，外治法不仅仅用于治疗疮疡外科的疾患，还被广泛运用内科、妇科、儿科等疾病。外治法适用范围从“外病”逐渐向“内病”扩展；虽如此，但缺乏比较完整的思想体系；直至《理瀹骈文》才开宗明义地提出“内病外治”。

中医推拿作为中医外治法的重要组成部分，因其操作简便、疗效显著、安全无创等特点，被越来越多地应用于治疗内科、妇科、儿科等疾病。《理瀹骈文》提出的“内病外治”的理论在内科、妇科、儿科等“内病”的推拿治疗中起到重要的指导作用；而且其内涵也在临床实践中不断地被拓展。理论指导实践，实践反补理论，笔者旨在通过对推拿的“内病外治”理论的探讨及临床应用为推拿临床工作者治疗“内病”提供新思路。