肌筋膜触发点在非特异性下背痛诊断与治疗中的研究进展

陈 杰

（青岛恒星科技学院，山东 青岛 266000）

下背痛（low back pain）是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛，根据病情的长短有急性、亚急性与慢性之分[1]。在全世界，下背痛是造成人失去工作能力、生活质量降低、身体功能障碍的主要因素，多发于40-69 岁人口，且女性多发于男性。其中，无法确定解剖病理的下背痛被称作非特异性下背痛，是下背痛最常见的形式[2]。鉴于我国已步入老龄化阶段，中老年人口的急剧增长势必提升下背痛发生率，给医疗财政带来极大的负担[1,2]。

下背痛的形成受诸多因素的影响，肌组织病变是较常见的诱因之一，其中以肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome）最为普遍。肌筋膜疼痛综合征是以肌纤维或筋膜中散布的触发点（trigger points）为主要特征的一种非炎症性疾病，以肌肉的疼痛、僵硬、活动范围受限和引发牵涉性疼痛为主要病症，是造成软组织慢性疼痛的常见原因[3]。触发点是位于骨骼肌或筋膜中可触的紧张带中的高敏感点，可能是由于外力损伤、心理压力或相关肌肉或肌群的超负荷工作而产生。根据触发点特性的不同，又可分为活性触发点（active myofascial trigger points）和隐性触发点（latent myofascial trigger points）。隐性触发点通常先出现，是骨骼肌中紧张带（硬条索状）中的压痛点，往往不会自发地产生疼痛，受到外界压力时才会引起疼痛，此时的疼痛可能局部的，也可能引发远端的牵涉性疼痛。当带有隐性触发点的肌组织经历了超负荷工作、机械应力或其它不利因素的影响，隐性触发点可能会转化成活性触发点。活性触发点会产生自发性疼痛，触诊时会引起远端牵涉疼痛，此时的疼痛往往是患者的临床症状的重现。当不利因素消失时，活性触发点可能会自动恢复成隐性触发点，若诱因一直存在，则可能出现更多的卫星触发点，进一步加重病情。可见，活性触发点与软组织疼痛有很强的关联。因此，灭活触发点是缓解乃至治愈肌筋膜疼痛、改善患者生活质量的一大关键，针对触发点的诊断与治疗方式也在不断的研究与证实中。

1 下背痛患者中的肌筋膜触发点

越来越多的研究表明，肌筋膜触发点可能是引发下背痛的原因。Iglesias-González 等[4]调查了非特异性下背痛患者在腰背部筋膜触发点的分布，相比健康组，患者组在腰方肌、腰髂肋肌、梨状肌和臀中肌有显著更多的隐性触发点，两组在臀小肌与腰肌的隐性触发点数目无显著差异；活性触发点在患者中的分布率为：腰方肌100%，腰髂肋肌71%，腰肌15%，梨状肌63%，臀小肌17%，臀中肌73%，健康组身上并没有发现活性触发点，且统计数据表明，活性触发点的数量与疼痛的平均强度之间呈正相关。可见，下背痛与触发点存在一定联系，尤其是活性触发点。一项回顾性研究表明[5]，在下背痛和（或）腿痛的患者中，触发点发生率最高的肌肉是臀中肌，针对触发点进行治疗后，绝大部分患者症状都有了改善。在另一项调查下背痛人群的研究中[6]，患者的主观最疼痛肌肉的分布率前四为：腰方肌69%，臀中肌19%，臀小肌4%。梨状肌6%，患者的次疼痛分布率前四为：臀中肌（35%），臀小肌（11%），腰方肌（5.5%），梨状肌（5.5%）。鉴于以往研究的异质性，实验结果存在一定差异，综合来看，下背痛患者的腰臀部肌群如腰方肌、臀中肌触发点出现率较高，对病症影响较大。

2 肌筋膜触发点的评估手段

当通过常规检查无法确认患者下背痛解剖学病理时，可初步评估为非特异性下背痛，此时肌筋膜疼痛综合征很可能是造成下背痛的原因。值得注意的是，纤维肌痛综合征（Fibramyalgia syndrome）与肌筋膜疼痛综合征有着许多相似的临床病症。纤维肌痛临床表现为全身广泛对称分布自发性的敏感化和压痛点，在临床触诊时，应通过辨别是否感应到肌肉中的紧张带且产生牵涉痛来区分活性触发点与纤维肌痛。近来的证据表明，抑制活性触发点可以降低中枢敏化，改善纤维肌痛的弥散性症状[7]，可见纤维肌痛可能与触发点存在一定潜在的联系。肌筋膜炎也极易与肌筋膜疼痛综合征混淆，肌筋膜炎是肌肉或筋膜的一种无菌性炎症，亦存在条索状结节与压痛点，但疼痛范围较集中，临床触诊时可通过判断是否存在牵涉痛，来分辨肌筋膜炎与肌筋膜疼痛综合征[8]。不过，临床触诊对于触发点的诊断过于主观，一些客观的仪器诊断如超声、肌电、核磁共振等对于触发点的评估效果还在探索与研究中，尚未广泛应用于临床检测。

2.1 触诊 目前临床应用最广泛的诊断触发点的手段是触诊，其诊断标准基于Travell 和Simons，具体为：肌肉紧张带中的压痛点、预期的牵涉痛模式、病人对压痛点触诊产生的疼痛识别（疼痛重现）、有限的运动范围和肌肉的局部抽搐反应（local twitch response）。除了以上5 点，次要诊断标准还有肌无力、压痛指数、皮肤抵抗力降低、拉伸可缓解疼痛等。Maigne 等测试了触诊对肌肉张力判断的效度，触诊师通过感受患者肌张力来评估疼痛位置，在91 例下背痛患者中，判断正确了59 例（64.8%）[9]。其结果说明触诊对于肌张力的判断具有一定有效性，但并不高。Rathbone 通过评估2007 至2016 年有关触发点触诊的6 项研究，得出局部压痛与患者疼痛的重现是可靠性最高的两个诊断标准，但通过触诊评估触发点可靠度整体偏低[10]，今后的诊断应侧重于与更准确的检测技术相结合。

2.2 超声 在触发点的评估定位中，目前已初步研究了三种超声方法：灰阶成像（B超）、多普勒成像和弹性超声成像。Sikdar 等[11]通过2D 灰阶成像发现上斜方肌中的活性与隐性触发点呈椭圆形的低回声区（较暗），经计算发现面积无显著差别；通过3D 灰阶成像发现结节内回声纹理不均匀，明显不同于正常肌肉。该研究通过振动弹性成像测试触发点，经分析发现结节处振动幅度较正常部位有下降，说明触发点区域有更大的硬度，但活性与隐性触发点间无显著差别。该研究还通过多普勒成像对比了活性与隐性触发点附近的血管环境，发现活性触发点附近有阻力更大的血管床，而隐性触发点与正常区域无显著差别。下背痛涉及的筋膜大多属于深筋膜，其触发点不像浅层筋膜那样容易被触诊检测到，更需要可视化的技术来辅助诊断以及治疗。Rha 等[12]发现，超声对于检测由触诊或针刺引起的肌肉局部抽搐反应是有效的，适用于深筋膜触发点的检查，如下背部，可大幅提升下背部的触发点诊断的准确性。

2.3 肌电 在触发点及附近区域存在着一种自发性的、持久的、高频低幅的单向负电位，可能是由运动终板引起的，故Simons 称之为终板噪声[13]。终板噪声的强度与触发点刺激程度（可通过疼痛阈值来评估）直接相关[13]，因此活性的触发点可能比隐性触发点存在着更强的终板噪音。Yu 等[14]通过表面肌电，测量了活性触发点组、隐性触发点组与对照组的上斜方肌最大随意等长收缩、耐力、中位频率和肌肉疲劳指数，发现活性触发点组的中位频率与肌肉疲劳指数都显著高于对照组。这类研究不仅为以肌电设备评估触发点提供了新依据，也说明了触发点可能会影响肌肉的神经生理特性。但由于下背痛的触发点通常位于深筋膜，且人体的脂肪倾向于囤积在腰臀部，表面肌电装置不便测量，相关的应用研究较少。

2.4 核磁共振弹性成像 核磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography, MRE）作为一种新的、非创的成像技术，其原理是通过评价机械波在组织内的传播情况，来确定组织的弹性是否存在异常。Chen 等[15]探索性地研究了两个上斜方肌存在紧张带的病例，发现相较于正常肌组织，肌肉中的紧张带通过MRE 呈现更高的硬度。他在后续的研究中募集了更多的65位患者，得出了相似的结果，该研究还发现，有三分之一的无症状患者被有20 年经验的专业触诊师们诊断出紧张带，这也侧面说明了触诊并非完全可靠[16]。不过，随着仪器诊断的研究深入，更加量化、精准的诊断方式也会逐渐普及。目前，MRE因为成本昂贵，还仅限于实验研究领域，有关下背痛的应用性诊断也较缺乏。

综合上述研究，采用仪器评估触发点更具客观性与准确性，但受限于仪器高昂的成本、复杂的操作和严格的操作环境，仪器诊断尚未普及。相对于仪器诊断，触诊具有极高的效率，但触诊师的水准参差，诊断的准确性无较好的保证。随着该领域的进一步研究，将来可以采取触诊与仪器结合的综合评估方式，兼顾诊断的效率与准确性。如，先进行全身触诊，锁定触发点的大致区域，再通过仪器精准定位。

3 下背痛患者触发点的治疗手段

目前针对下背痛的触发点的治疗手段主要有手法治疗、注射疗法、干刺疗法、运动疗法和替代疗法等。但无论何种疗法，往往都是仅针对触发点病症，只有消除病因，如局部肌肉张力失衡、肌肉长期代偿、心理因素、营养或激素失调等，才能降低触发点再次出现的可能性。因此，一些后续的干预手段必不可少，如增强相关肌肉的家庭锻炼、姿势教育、自我护理技巧教育等。

3.1 手法治疗 手法治疗包括多种技术疗法，筋膜松解是其中最流行的手法之一。筋膜松解操作时，通常将患者摆为最放松、自主疼痛感受最小的体位，以大拇指或肘，在患者可承受的最大疼痛范围内，对触发点进行按压，并带动深层筋膜间的摩擦，直至紧张带变得放松，牵涉疼痛消失。Arguisuelas等[17]通过对非特异性下背痛患者进行随机对照试验，发现与安慰剂组相比，松解组患者的疼痛、残疾指数都得到了改善，且肌电结果表明，相较于松解前，患者腰背部动态伸屈状况趋于正常化。与只有短期的疗效的被动拉伸与肌肉能量治疗手法相比，筋膜松解使病情有着中短期的好转[18]。不过，Siomns 在最新的触发点手册中并不推荐使用筋膜松解灭活触发点，原因是持续性压迫可能造成局部缺血症状加重。推拿是中国传统医学治疗软组织疾病的良方，以按、推、拿、捏、揉等一系列手法，有活血化瘀、松解粘连、改善肌肉痉挛、促进新陈代谢等功效。于文武[19]以推拿手法对背肌筋膜疼痛综合征患者进行治疗，以触发点为重点治疗部位，54例中，治愈43例，显效9 例，好转2 例，达到了总有效率100%。目前涉及触发点的推拿实验还较少，需要更大样本、更科学的研究来验证其有效性。

3.2 注射疗法 触发点的注射疗法是一个常见且低风险的侵入性治疗方式。注射溶液通常采用局部麻醉剂（如利多卡因）、皮质类固醇或生理盐水，其目的是使紧张带放松、触发点失活。Hameroff 等[20]通过触发点注射的对照实验，发现局部麻醉剂的疗效要优于生理盐水，不同种类麻醉剂间疗效无显著差异。Bahar 等[21]对下背痛患者进行了注射疗法对照试验，在患者的臀小肌处进行触发点注射，发现相较于仅接受家庭锻炼与服用止痛药的对照组，疼痛减轻与功能改善的效果更佳。近来，一些研究初步证明了通过超声引导的注射治疗效果优于盲注射[22]。通过可视设备进行注射，不仅提升了触发点定位的准确性，提升治疗效果，还能降低针头带来的治疗风险。注射A型肉毒杆菌素也被证明具有疗效[23]，神经毒素蛋白可通过抑制运动神经轴突末端的乙酰胆碱释放，引起肌肉持续性放松。Gerhard 等[23]研究了202 例接受A 型肉毒杆菌素注射的背肌筋膜疼痛患者，验证了疗效，并发现疗效与药物剂量间并无显著关联。但鉴于该药物的风险性，还需要进一步的研究。

3.3 干刺疗法 干刺疗法是针对触发点的低风险、低成本的治疗方式，但需要治疗师有足够的技术与经验。针刺的原理可能是针头机械性地破坏了终板部位的失调活动，使痉挛的局部肌肉得以放松，减少感觉神经收到的刺激信号从而减缓疼痛[24]。Tüzün等[25]的研究表明，在触发点引起的慢性下背痛患者中，干刺疗法在减缓疼痛、减少触发点数目、降低疼痛敏感度等方面比传统治疗更有效。在一项Meta 分析中，Liu 等[26]发现有中度的证据表明，对于下背痛，干刺相较于其他治疗有着更好的疼痛缓解，但在功能改善与后续疗效上还缺少证据，需要更多的研究。近来，超声引导下的干刺也被纳入研究，Fusco等[27]认为超声可以确保深层肌肉结构的可视化和最佳治疗，同时避免了并发症。下背痛的触发点通常位于腰背深层筋膜，盲侵入性治疗有可能伤及脊椎周围的神经，具有较大风险，可视化设备能提升诊断与治疗准确性。

3.4 运动疗法 部分触发点的成因与局部的慢性肌张力失衡相关，从病因上消除这种失衡，触发点会自动失活。通过运动可以增强弱势肌的力量，降低优势肌的代偿，减轻肌力的不平衡，建立新的运动模式，可预防活性触发点再次出现。Trampas 等[28]发现在下背筋膜痛患者中，核心稳定运动立即提升了其活性触发点的压痛阈值（pressure-pain threshold）。对于筋膜痛患者，肌肉的伸展可以改善关节的运动范围，减少疼痛。Mata 等[29]的一项研究表明，在筋膜痛患者的运动计划中加入了拉伸后，比单纯的运动带来了更好的疼痛缓解。在一项系统回顾中，有高度的证据表明有氧运动可以减少触发点数量（有氧运动可能调节中枢敏化机制，从而减少或阻止触发点的形成），同时有一定证据表明力量练习与拉伸可以增加疼痛的耐受性，结合有氧运动能较好地缓解肌筋膜疼痛[30]。对于筋膜痛特别严重，无法接受运动疗法的患者，可先通过注射或松解来灭活触发点，再进行运动练习以巩固疗效，预防触发点再现。

3.5 替代疗法 一些替代疗法也被证明有灭活触发点的效用，如针灸、拔罐等。这两种治疗手段都基于中国传统医学的穴位经络理论，该理论存在着争议性。但由于中医穴位点与触发点位置存在着许多重合，理论也存在着相似性，所以在一定程度上，针灸与拔罐的原理可以用治疗触发点的原理来解释。一项对照随机试验表明，相较于假针灸组，触发点针灸组的慢性下背痛患者疼痛和功能有显著更好改善。但长期来看，发现针灸虽然具有疗效，但影响并不持续[31]。针对触发点进行针灸，类似于干刺疗法，机制可能是对终板部位原先的失调活动进行了干扰与破坏，抑制了疼痛输入机制[24]。以往的拔罐治疗通常针对的是穴位，有关针对触发点拔罐疗效的研究还较少，林桂煌[32]认为拔罐在临床研究中应重视对触发点的治疗，使治疗更具指向性，疗效也可大幅度提升。最近，Nasb 等[33]将干拔罐疗法应用于斜方肌触发点，并与筋膜松解手法进行比较，发现干拔罐组与筋膜松解组在疼痛减轻与关节活动改善等方面都有着显著的疗效，两组间无显著差异，但两种疗法联合后，疗效有了显著的提高。将来可以进行进一步研究，将研究对象扩展到下背痛患者。

结合上述研究，一些多种疗法组合的方式经证明能起到更好的效果，如松解与运动联合治疗[34]，针刺与拔罐联合治疗等[35]。总的来说，治疗触发点并没有最优解，要根据患者的病情与需求，选择最适合的、个性化的治疗方式，比如有的患者病情严重无法实施运动疗法，有的患者会选择避开某些药物或避开侵入性治疗等。

4 展望

肌筋膜疼痛综合征可能是引起非特异性慢性下背痛的原因，肌筋膜中分布的触发点是诊断与治疗该病症的关键。目前广泛运用的诊断方式是临床触诊，触诊存在一定的误差，与操作者的技术、经验以及对病症的理解有着很大的关系。未来触发点诊断的发展趋势是触发点的量化与可视化，以及向触诊与仪器结合的方向发展，还需要更深入的研究。触发点的灭活方式有手法治疗、注射疗法、干刺疗法、运动疗法和替代疗法等。其中，侵入性治疗如注射与干刺，若结合超声引导能获得更高的准确性、更低的风险，尤其是在背部深筋膜存在着丰富的神经的情况下。一些中国传统疗法如推拿、针灸、拔罐，对下背痛也有一定疗效，若把治疗重点集中在触发点可能会有更好的效果。