颈肩肘同治推拿法治疗肱骨外上髁炎理论初探*

姜传捷，张 静，李明慧

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院推拿科，广东 广州 510405）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）是在上肢伸肌总腱起点处的一种急慢性软组织损伤[1]，又因常发生在某些肘腕劳动强度较大的人群而又名“网球肘（tennis elbow）”、“铁匠肘”等，其临床主要表现[2]为肘关节外侧局限性疼痛、活动痛，常伴前臂远端放射痛，肘腕部屈伸和旋转功能下降，持物无力等，严重影响日常生活活动能力。张静医师系广州中医药大学第一附属医院推拿科科主任，从事推拿临床工作20余年。经过长期临床实践及反复验证，张静医师提出一套颈肩肘同治推拿法治疗肱骨外上髁炎，疗效明显，现论述如下，供同道赏析。

1 肱骨外上髁炎流行病学及颈肩肘同治推拿治的提出

肱骨外上髁炎是针灸推拿科常见的临床疾病之一，据统计其在人口中一般发病率约为1%～3%[3]，临床中虽以网球肘之名代称其病，但实际上本病更多见于需频繁及重复上肢劳动者，尤其是需要进行前臂旋转、提拉重物等动作的劳动。鉴于此，张静医师结合临床观察认为本病最常见于需要长期从事家务劳动的中年女性；而近年的一项研究也显示本病好发于40～60 岁的女性[4]。本病除降低运动员的运动表现，对其他群体的日常生活能力也影响巨大。肘部的疼痛、肘腕活动受限、握力降低等极大地限制了患者上肢的正常功能，使得患者简单的日常活动如提物、拧毛巾、炒菜等亦感困难；且长期慢性的疼痛还会带来失眠、焦虑、抑郁等精神心理症状[5-6]。因此，虽有研究指出本病的自然病程为1～2年[7]，但由于其临床症状的严重性，患者通常会选择积极的治疗方式。就其治疗方面而言，中华中医药学会在2013年发布的肱骨外上髁炎治疗指南中指出手法治疗是本病首选的治疗方法[8]；2019 年法国的一项有关肱骨外上髁炎的系统性文献回顾研究[7]指出以肌肉拉伸和关节松动为主的物理治疗为本病的一线治疗（first-line treatment），其内涵与中医推拿手法治疗类似。作为本病一线治疗的推拿疗法，目前各家手法虽异，但对于本病的治疗，多数医家、推拿学教材[9-10]及治疗指南[8]中推荐的推拿手法仍集中于肘部和上肢的施术操作。张静医师在临床实践中发现颈肩部推拿手法配合肘关节局部手法结合共治本病收效颇佳，甚至有个别患者行肩颈推拿而肱骨外上髁炎亦好转的案例，后经反复实践及验证，张静医师提出一套颈肩肘同治推拿法治疗本病，并将其作为广州中医药大学第一附属医院推拿科科室治疗肱骨外上髁炎的操作规范。

2 颈肩肘同治推拿法具体操作（以下皆以患侧在右为例）

2.1 肘部操作（1）局部点揉、弹拨：患者坐位或者卧位；术者一手托患者肘部或腕部，嘱患者放松肘部，于肘部外侧肌肉紧张处以拇指做轻柔的点揉；并可于痛点处做垂直于上臂长轴的左右弹拨10次左右，重点在于活血舒筋；若患者处于急性期或局部疼痛明显，手法宜轻柔或不予局部刺激，避免激惹痉挛肌肉。（2）肘部按摇法（重点手法）：术者站于患者右侧，右手反握患者肘关节，示指、中指、无名指按于肱骨外上髁及桡骨小头处，左手抓握患肢手腕处，两手协同操作；使肘关节曲屈同时前臂极度旋前；再用左手助患者肘关节伸展，同时反握的右手三指按紧患者桡骨小头的位置；如此反复屈伸患者肘关节3～5 次；本法贵在灵活有弹性，在肘部伸展时加一个能使肘关节稍过伸的力；若有桡骨小头移位者以此法复位时可听见“咔”一声，但不强求声响，重点在于理筋整复。

2.2 肩部操作 肩部按摇法（重点手法）：患者卧位，术者左手握持患者手腕，向外牵拉，拉开肱盂关节间隙，右手以小鱼际包绕按于肱骨头内侧，右手力的方向向外下，此时患者肩关节处于约水平90°外展位；嘱患者放松肘部，在控制肱骨头的位置大致固定的同时曲肘，术者以左侧大腿或者膝盖顶住患者肘关节，使肩关节做外展动作，幅度以患者耐受为度；外展至极限后可做3～5次患者肘部的被动屈伸；回归至患者肩部水平90°外展位，再使肩关节内旋使前臂和床面水平，最后再按住肱骨头做一次使患者肩关节外展的摇法；整个过程中始终需要控制住肱骨头的位置，如此便是一次肩部按摇，可行2～3次，可逐渐增加摇动及拉伸的幅度，以触诊患者胸大小肌放松为度。

2.3 颈部操作（1）颈部拔伸、旋转：患者仰卧位，术者坐于患者头侧，一手抓托患者后枕部，一手扣握患者下颌，双脚抵住治疗床，在保持患者颈部水平位的同时双肩带动上肢，两手协同用力拔伸患者颈部，可行2～3 次，重在整复理筋，拉开椎间隙。（2）颈椎斜扳法：患者仰卧位，术者可先行颈部按揉或按摇等放松手法，嘱患者放松，术者左手抓托患者后枕部，使患者颈部向左侧转约60°，右手掌根抵于患者右下颌，双手协同发力，先是颈部左转至近最大限度，感觉到阻力时，做一个有控制的、幅度稍增大的、瞬间的旋转扳动，常可听到咔咔几声，右侧同术式操作。操作完毕若颈部触诊还有明显椎体偏歪者可行颈椎定点旋扳法。此法重点在于整复中段颈椎，张静医师在多年临床实践中得出肱骨外上髁炎患者多有C4偏歪的个人经验。

3 颈肩肘同治推拿法理论基础探讨

3.1 中医及经络理论基础 肱骨外上髁炎在中医学中的病名为肘劳，其主要病因病机[11]为肘部长期反复劳作，致劳伤气血，血不荣筋，肘部筋骨失去荣养，不荣则痛；此时若再感风寒湿邪或受急性损伤则可致局部气滞血瘀，不通则通；这两种导致疼痛的病机常同时存在，互为因果。对此，颈肩肘同治法能够起到行气活血、调和气血及舒筋止痛的作用。就本法治疗部位而言，因肘劳属筋伤范畴，是筋经病；按十二筋经走行，本病病位当定位于手阳明经筋的手三里至曲池处；于此处施行推拿手法治疗可行气活血，舒筋止痛，并且手法还能产生一定的温热刺激，能助温阳散寒；这也符合筋经病“以痛为腧”的治疗原则[12]；经筋得治则恢复其“主束骨而利机关”的功能，即患者肘部的屈伸和运动可以得到改善。此外，筋经受经脉中气血的濡养，于手三里、曲池等手阳明大肠经经穴处施治，能够激发人体气血流通及生成，因阳明为多气多血之经，可改善本病劳伤气血、血不荣筋的病因。

3.2 筋骨解剖理论基础 肘关节包括肱尺、肱桡、桡尺近侧三个关节及其周围韧带等软组织，并被一个关节囊包围；相较于身体其他部位关节囊，此处关节囊较为薄弱、韧带力量小，且伸肌力量小于屈肌力量，加之上肢活动劳损多，故伸肌腱处容易出现运动损伤或劳损。目前公认其主要受累肌腱是桡侧腕短伸肌肌腱[13]，可由微撕裂累积至全撕裂；当局部出现关节囊或肌腱组织撕裂、钙化等病理变化时，其桡骨小头往往出现移位，进一步加重临床症状。据此，张静医师的肘部按摇法的动态手法可助桡骨小头复位，使骨正筋复，符合推拿筋骨同治的思想。此外，张静医师在临床中注意到本病患者常伴随有“圆肩驼背”的不良体姿，考虑患者多为长期上肢劳动做功，上肢屈肌长时间紧张，日久则出现上肢的内旋内收。由此则肩部活动度减小，肘腕部随之出现代偿性大幅度运动，增加了劳损的累累积。因此，改善患者肩部的内手内旋，恢复其活动度对减少肘部的代偿，恢复上肢肩带的运动平衡有着重要的意义。故本法中肩关节按摇法可高效拉伸胸大小肌，使盂肱关节外展外旋，改善圆肩的体态，增加肩关节活动度，改善圆肩，使肘关节运动恢复平衡。

3.3 神经解剖理论基础 从周围神经解剖角度看，臂丛神经由第5～8 颈神经及第1 胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成，而肘外侧总伸肌总腱处主要受到5～6 颈神经支配[14]，因此颈椎4～6 椎体的紊乱、退变、移位或椎间盘变性等颈椎病理改变可使其产生相应节段的神经炎症进一步致使网球肘的症状体征的出现，此即学界较为公认的的颈源性网球肘的病理特征[15]。张静医师经多年临床实践得出的个人经验认为颈源性网球肘患者以C4 椎体偏歪者为多，一般可采取颈部拔伸、旋转、斜扳复位等整体复位操作，可使椎间隙扩大，减轻相应节段受压神经压迫。门诊中偶见有因颈肩不适就诊者，行颈肩部手法治疗而自诉肘部疼痛症状好转的患者，且效果往往立竿见影，其迅速起效机制可能和手法介导的内源性镇痛机制有关。在2019 年的一项澳大利亚的手法临床研究[16]中，研究者于肱骨外上髁炎患者C5/C6颈椎节段处施以Maitland Ⅲ级被动关节松动术，运动方向朝肱骨外上髁炎病变对侧，每次松动术持续1分钟，共行3次，间隔1分钟休息；单次治疗结束后测得患者痛阈较前提高并普遍反馈有愉悦感（pleasant sensation），其报道的迅速起效机制包括条件性疼痛调节（conditioned pain modulation, CPM）和手法介导镇痛（manipulation-induced analgesia,MIA），文中报道于C5/C6 颈段采取手法治疗的原因是因其在前人试验中有效，且未再深入探讨，但此研究汇报的内容可与本法从颈部论治网球肘类似，其起效机制的探讨也值得借鉴应用于中医推拿法的进一步研究。亦有部分医家认为从颈部论治是治疗顽固性肱骨外上髁炎[17]，特别是伴有顽固性疼痛（神经痛）[18]的重要诊疗思路，因此，对顽固性、慢性或合并颈椎病的患者常常可以收到意想不到的疗效。

4 验案举隅

患者女性，47 岁，家庭妇女，因右肘外侧疼痛1 月余，加重伴活动受限2 周于2021 年6 月12 日至广州中医药大学第一附属医院推拿科门诊就诊。现病史：患者1 月前炒菜时出现右肘外侧疼痛，疼痛呈酸痛样，肘腕部用力时加重，休息后可稍缓解，无伴肘部活动受限，予自行贴服膏药（具体不详）后稍缓解；2 周前于行家务劳动时再发，疼痛较前明显，呈持续性刺痛样，自觉右前臂无力，炒菜、拧毛巾、提水桶等日常家务不能完成，肘部屈伸活动受限，疼痛影响睡眠，自行热敷、外贴膏药等治疗未见明显好转。刻下症见：患者右肘外侧疼痛，自觉前臂无力，无头晕头痛、发热恶寒等不适，纳可眠差，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：右肘外侧稍肿胀，局部压痛，肱骨外上髁处压痛明显，肤色稍红，肤温稍高，肱桡肌紧张，Mill’s征（+）。否认外伤史，既往史、个人史无特殊；中医诊断：肘劳气血亏虚证；西医诊断：肱骨外上髁炎。治疗经过：首诊予颈肩肘同治推拿法治疗一次，并嘱患者暂停家务劳动，右上肢制动休息，隔日复诊。第一次复诊患者诉治疗当日回家后疼痛明显减轻，可安眠，遵医嘱休息制动；予第二次颈肩肘同治法治疗，并嘱患者继续制动休息一周，若疼痛再发则可立即就诊，若好转无加重则一周后复诊。患者一周后第三次复诊诉右肘疼痛明显好转，压痛减轻，自觉抓握等较前改善，自诉颈部、肩部亦较前轻松，满意疗效，予第三次治疗，嘱患者回家后可行轻强度家务劳动，注意局部保护、保暖，可自行日常柔和按摩患处；后患者未再复诊。本例患者为长期从事家务劳动的中年女性，长期炒菜、洗衣服、提重物等日常家务造成肘部肌肉及肌腱的过度牵拉损伤，因劳损积累而成肱骨外上髁炎，经三次治疗后，患者局部疼痛、压痛改善，肘腕部功能活动较前恢复，颈肩肘同治法治疗效果明显。

5 结语

肱骨外上髁炎临床发病率高，推拿手法治疗为其一线治疗方式。张静医师经过多年临床总结出的颈肩肘同治推拿法治疗本病，符合中医整体辩证思维、推拿筋骨同治等思想，亦有相应的中医及经络理论及筋骨神经解剖理论基础做支撑，其临床收效明显，患者感觉舒适，易于被患者接受，特别是针对顽固性、慢性肱骨外上髁炎或伴有颈椎病的患者，本法的操作及论治思路有一定的借鉴和推广意义。