超声引导下不同部位中心静脉置管在婴幼儿休克中的应用及临床分析

谭子锋 马可泽 赖志君

（广东医科大学附属东莞儿童医院儿童重症监护室，广东东莞 523325）

中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）在危重症患儿抢救和治疗中具有非常重要的作用，尤其在休克需要扩容或需输注高渗液体及对周围血管有强烈刺激性的液体时［1-2］。既往在儿童中，尤其是婴幼儿，穿刺置管经验少、难度大、并发症多［3］，一定程度限制了CVC 的应用。近年来随着重症超声的发展与普及，床旁实时超声可以清楚显示动静脉及血管周围组织，在穿刺过程中可以清晰定位穿刺针头的位置，大大提升了穿刺成功率，并有效缩短置管时间及减少相关并发症的发生率［4］。

对需要快速输注大量液体的休克患儿，多数情况下会优先选择放置长度较短的大口径外周导管，而非中心静脉导管，因为前者置管更快、入血管路更短，因而阻力更低，液体流速更快［5］。但婴幼儿由于自身血管发育尚不成熟，并且在休克状态下，其外周血管明显收缩、血管壁塌陷，外周静脉常难以穿刺成功。因此，如何实现快速建立中心静脉通路成为抢救该类患儿亟待解决的问题。虽然不少研究已经证明床旁超声在CVC 中的优越性，但实际上其在引导不同部位置管的特点也不尽相同，在成功率、置管时间等方面也存在明显差异；目前国内尚缺少专门针对婴幼儿休克状态下行CVC的系统性研究。本研究对我科近5年112例诊断为休克并行CVC的婴幼儿的临床资料进行回顾性分析，对超声引导下不同部位置管的应用情况及相关并发症进行总结对比，探讨在婴幼儿休克中应如何快速选择CVC的部位。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2016 年1 月至2020 年12 月在广东医科大学附属东莞儿童医院儿童重症监护室收治的诊断为休克并进行CVC的婴幼儿112例为研究对象。纳入标准：婴幼儿；诊断为休克；进行CVC。休克诊断标准参考2016 年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读［6］，包括：（1）意识改变，如烦躁、淡漠、昏迷等；（2）尿量减少至0.5 mL/(kg·h)以下；（3）外周循环灌注不足：如皮肤花斑纹或发绀、苍白，四肢冰凉，毛细血管充盈时间＞2 s；（4）乳酸升高，代偿性或失代偿性代谢性酸中毒等。排除标准：（1）严重休克需要心肺复苏患儿；（2）有明显置管禁忌证患儿［1］；（3）临床资料不完整患儿。本研究获得广东医科大学附属东莞儿童医院伦理委员会批准（LL2021122301）。

1.2 材料设备

配套管道为艾贝尔（ABLE）一次性无菌中心静脉导管。婴幼儿选择管道型号为4 Fr、5 Fr。超声设备为荷兰飞利浦CX50便携式床旁彩超仪，主要采用线阵探头，频率7～13 MHz，由取得重症超声规范化培训合格证书的医护人员进行定位操作。

1.3 方法

（1）保持患儿安静状态，必要时予镇痛镇静处理；快速选定穿刺点并计算置管深度；根据患儿年龄及体重选择合适的管道型号，按深静脉置管术操作规范做好术前准备。穿刺操作由住院总医师、主治医师进行，均用Seldinger 法穿刺置管［7］。

（2）体表定位组（n=42）：①右侧颈内静脉（internal jugular vein，IJV）置管，头转向左侧，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区顶点为穿刺点，针干与皮肤呈30°角，沿颈动脉外缘向下稍外进针；②股静脉（femoral vein，FV）置管选择左侧或右侧腹股沟与股动脉交点下方1～1.5 cm、于股动脉内侧0.3～0.5 cm 处，针干与皮肤呈30°～45°角进针；③锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）穿刺点选取右侧锁骨的中外1/3 交界处，锁骨下1.0 cm 为穿刺点，针干与皮肤呈15°～25°角进针。进针过程保持回抽，直到通畅抽出暗红色血液后，左手固定穿刺套管针，右手送入套管置入血管。置管成功后，使用透明敷料将导管固定于皮肤上，必要时可予缝线固定［8］。

（3）超声组（n=70）：人员充足时两人互相配合，一人手持探头置于血管走行的体表进行引导，另一人进行穿刺置管。人员紧缺时，由一人同时负责定位及穿刺，通过横轴/短轴或纵轴/长轴的方式显示［9］，入针时，穿刺针和皮肤表面及探头呈30°～45°角，入针全程均在超声监测下进行，针管内回抽见到流畅的暗红色血液后，余操作及置管部位同体表定位组。

1.4 观察指标

回顾性收集患儿的病历资料，包括一般资料：年龄、性别、体重、入院时小儿危重病例评分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）、休克类型；临床资料：各部位置管一针成功率（指一针见血或不拔针稍作调整后顺利置管）、总成功率（同一部位穿刺≤3 次成功置管，若不成功即停止该部位穿刺）、置管时间；并发症情况：气胸、误穿动脉、局部血肿、导管相关性感染、血栓形成（同一部位出现多个并发症时当一个计算）。

1.5 统计学分析

使用SPSS 20.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两样本t检验。非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Bonferroni修正法。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，组间两两比较采用χ2分割法。χ2分割法以P＜0.0167表示差异有统计学意义，余P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组婴幼儿一般资料的比较

超声组和体表定位组患儿性别、年龄、体重、入院时PCIS 评分、休克类型及穿刺部位方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。超声组中，经IJV 置管比例最高，其次为FV，SCV 置管最少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患儿一般临床资料比较

2.2 2组患儿各部位置管的情况比较

与体表定位组相比，超声组IJV及FV置管的一针成功率增高，置管时间缩短，置管相关并发症发生率减少（P＜0.05）；因SCV置管例数较少，故2组上述观察指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2～4。

表2 超声组及体表定位组患儿经IJV置管情况比较

表3 超声组及体表定位组患儿经FV置管情况比较

表4 超声组及体表定位组患儿经SCV置管情况比较

2.3 超声组不同部位置管情况比较

超声引导下IJV成功置管时间［5.5（5.0，6.5）min］最短（P＜0.05）；IJV 置管一针成功率（92%）及总成功率（97%）最高，但经组间两两比较后，差异无统计学意义（P＞0.0167）；各部位置管相关并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 超声组患儿在不同部位行CVC的情况比较

超声组不同部位置管相关并发症总发生率为（11%，8/70），其中导管相关性感染发生率较高（6%，4/70），均未发生胸膜损伤或气胸，见表6。

表6 超声组不同部位置管相关并发症情况

3 讨论

CVC 是在抢救危重病患者时，建立快速、安全、有效的大血管通路的一种重要措施。中心静脉导管不仅可以进行快速输液或给予对血管具有强烈刺激性的液体，而且可同时监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），必要时还能提供采血通路［10］。既往大多应用体表标志定位进行血管穿刺及置管，但婴幼儿体表标志欠清晰，单纯通过解剖定位往往误差较大，这就对操作者的熟练程度及出现并发症时的处理能力要求很高，故很大程度限制了CVC的应用。虽然在20世纪80年代后，以二维超声引导的血管穿刺及导管置入技术逐渐被重视，并被广泛应用到不同人群及不同部位的穿刺及置管过程中。但受制于超声设备价格昂贵及早期针对临床医生的专业培训相对缺乏，我国的专科床旁超声技术起步较晚，即使近年来发展迅猛，但仍旧集中在少数高级别医院的急诊及重症监护室［11-12］。

休克是儿科经常遇到的急危重症，是由各种原因引起的循环灌注不良导致氧供不能满足机体组织细胞代谢需要的急性综合征。其中以脓毒性休克最为常见，患儿存在低心排出量或低血压引发低组织灌注，进而造成多器官功能障碍，液体复苏仍是休克治疗的首要选择［13］。建立可靠的血管通路是儿科进行液体复苏的关键步骤，外周静脉导管通常是液体复苏初期最简易最安全的血管通路。但婴幼儿在休克状态下，有效循环血量减少，组织灌注不足，微循环障碍，导致外周血管不充盈或塌陷，使外周静脉穿刺时间延长甚至穿刺失败，即使成功也可能因为输液速度过快或需要输注刺激性药物（如钙剂、去甲肾上腺素或肾上腺素等），容易导致外周静脉发生渗漏或堵塞，从而使治疗中断，最终影响液体复苏效果。

本研究通过对传统的体表定位及超声引导下不同部位CVC在婴幼儿休克中应用的回顾性分析，结果显示相比体表定位置管，超声引导下定位置管在总成功率、置管时间及并发症方面存在明显优势，这也与目前国内外相关研究结论［14-16］相符合。在超声引导下，经IJV置管成功率最高，耗时最短，且并发症未见增多。IJV作为人体大静脉之一，位置相对固定，且较少出现变异，在休克状态下亦不易塌陷，受年龄、胖瘦等影响少［17］，并且经IJV置管有助于监测CVP，对液体复苏有明确的指导意义。SCV虽然位置也相对固定及休克状态下不容易塌陷，同时也能监测CVP，但由于婴幼儿锁骨偏小，皮下脂肪较多，超声不容易定位，并且严重并发症（如气胸、出血时不易止血等）的发生率也较高［18］，故婴幼儿经SCV 置管应用最少。本研究虽然经SCV置管并未发生严重并发症，究其原因可能为例数偏少所致。经FV置管虽然严重并发症及对气道影响最少，但婴幼儿在休克状态下FV管腔较小，置管过程中容易出现针管移位或导丝推送不畅而导致置管时间延长或置管失败可能。

综上所述，在婴幼儿休克状态下，应用超声引导下经右侧IJV穿刺置管值得临床医生作为优先选择置管方式。但其也存在一定的局限性，如创伤患儿伴有或者疑似伴有颈椎损伤、严重休克需要行心肺复苏者，经IJV置管可能会加重颈椎损伤或影响心肺复苏的效果，故应根据患儿实际情况选择最优置管方案。由于采用回顾性研究设计，置管部位的选择只能在观察期间接受CVC 的患儿中确定，如SCV 置管例数较少，主要受本团队置管习惯及技术所限制，因此，IJV置管在婴幼儿休克中是否为最佳选择，仍待行进一步大样本前瞻性研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。