从三焦气化理论探析《金匮要略》水气病*

赵云川，陈曦，曾宪彪，潘赐明，汪剑

云南中医药大学 云南昆明 650500

三焦作为全身气液流行的通道，其气化功能的正常运转，是津液正常输布周身，代谢浊液排出体外的重要保障。中医理论指出，水气病的发生与肺、脾、肾等脏腑气化功能失调密切相关，笔者认为，在水液代谢过程中相关脏腑的功能协调配合有赖三焦这一重要通道，脏腑功能失调引发的水停气阻，最终也体现在三焦气化的失常上。《金匮要略·水气病脉并治》中分别以表里上下、五脏为纲对水气病进行分型，实际已蕴含三焦气化理论于其中，提出的发汗、利尿两大治法，也体现了通利三焦的治疗原则。本文即从三焦气化分析《金匮要略·水气病脉并治》篇中水气病的病机、病位、分类及证治。

从三焦气化看水气病病机

阳气充盛，流通无碍是三焦气化津液正常疏布代谢的根本保障。学者曾百慧认为，“水气”为众水并流而蒸腾上升之意，蒸腾之动力来源于其在内之阳。三焦阳气根于下焦肾阳，得后天宗气的充养，先天元气与后天宗气相合，经少阳三焦枢机由内而外，自下而上枢转宣行布散于周身，共同维系上中下三焦气化。张锡纯主张三焦一气，在三焦气化之中特别重视元气和宗气的作用；他认为元气为人身之气的生成之根，人身以元气升动充养三焦而助化气，而宗气为三焦气化的动力，以宗气行布三焦之化动而助三焦气化，调周身之气。三焦气化失常，津液运行障碍，以致津液停聚犯溢肌肤表腠或留聚胸腹膜腠中，发为水气病。以“水气病”命名这类津液运行障碍的疾病，“水气”揭示水之为病，因气而生的病机所在。郭慧 捷认为三焦气的运动、气的运行、气化功能皆与水肿的发生密切相关。

就三焦阳气生成布散之始终来看，三焦气化失常，可分为虚实两端，虚则肾中阳气不足，胸中大气生成不足，三焦气化乏源，无力宣行布散水津。《难经·六十六难》又说：“脐下肾间动气者，人之生命也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六府。”《难经·三十六难》说：“肾有两脏，左者为肾，右者为命门，命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”《集韵·纸韵》云：“卑，使也。”本义为仆人手持扇子躬身服侍主人。《说文解字》云：“卑，地位低贱。被迫劳作。”少阳脉卑即少阳脉伏，乃三焦阳气不充；少阴脉细乃下焦真阳不足充斥三焦故少阳脉卑，少阴脉细。实则三焦阳气为邪实所闭，宣散不利，气机郁滞，津液停聚。上焦肺卫感受外邪，郁闭不开，中焦气结，升降不利或水饮邪气阻滞三焦阳气。《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”、“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。”肺位居上焦，主气属卫，肺司宣发卫气，主司腠理开合，若遇外邪侵袭，卫气郁闭不通，肺失于宣发肃降，肺气不能通调水道和疏布水液，津液留滞肌腠而形成水肿之势，遇风邪激荡，中于皮肤则腠理开泄，致水饮随风邪泛滥头面四肢及全身，发为风水。

从三焦气化看水气病病位

三焦气化，推动津液在人体的输布代谢这一过程主要在三焦。近代医家姚荷生认为，三焦最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下的不同历程中，会产生“上焦如雾（如水之蒸气），中焦如沤（如水之泡沫），下焦如渎（如水之渠流）”的气化生态。三焦作为人身水液运行的重要通道，其功能的发生进行当有具体形质为基础。刘 丹等的研究通过文献思辨及现代医学筋膜理论佐证，认为三焦属有形，且是有缝隙纹理的结构。陈潮祖提出三焦“膜腠学说”，他认为“三焦之膜，包括膜和腠。膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠。腠是指膜外腔隙，包括皮肤之中、分肉之间。胸腹肓膜，五脏经隧夹层、眼膜间隙、脑外腔隙。”膜腠合称少阳三焦，为卫气水津升降出入之路。三焦气化功能失常，水液即停着于三焦缝隙纹理、膜腠结构之中，又因三焦分布广泛，故津液液停着可表现为多种水肿表现。津液停着于表腠则见身肿，睑肿如卧蚕；水湿泛滥四末皮肤、分肉之间则症肢肿、四肢聂聂动；水停下焦腔隙则阴肿，津液不得下焦气化而出，停着于膀胱腑故见小便不利；水停心下之膜则心下坚大如盘，边如旋盘或如旋杯。

从三焦气化看水气病分类

《金匮要略·水气病脉证并治》篇中以表里上下为纲，以脉象结合症状为依据将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗、里水。脉浮或沉滑、恶风、骨节疼痛、面目肿大或身体洪肿者为风水，脉浮或沉、不恶风、不渴、身肿为皮水，脉沉迟、喘者为正水，脉沉、腹满、不喘为石水，脉沉迟、发热、胸满、身肿、身疼、两胫自冷者为黄汗。以五脏为纲，按五脏受水饮邪气所扰表现出的特征性症状分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。心水见身重少气，肝水见腹大、胁下腹痛，肺水见身肿、小便难、鸭溏，脾水见腹大、四肢重、小便难，肾水见腹大、脐肿腰痛、不得溺、阴囊潮湿。三焦位居人体的半表半里地带，沟通人体表里内外，内联脏腑，外应腠理，外达皮肤、亳毛。以表里上下、五脏为纲，都已蕴三焦之大纲于其中。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮……”其症见身肿而恶风、恶寒、身重为上焦肺气不宣，卫气闭塞，水液停着的病机，脉浮突出其病位在上焦肺卫。《金匮要略·水气病脉证并治》：“正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘……”、“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。”其症见身肿而腹满、腹胀、不能食、脉沉揭示中焦脾胃不运，水湿泛滥的病机。症见喘、胸中窒、烦躁不得眠为水饮邪气内扰五脏的表现。《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气弱则身肿。”元气不足，中下焦阳虚，无力鼓动脉道故脉见沉迟，不足以温煦机体，故见身冷、手足逆冷，阳虚无以上温脾土，变化饮食，化生气血濡养机体，故见麻痹不仁，脉见迟而涩。中下焦阳虚气化无力，水道不利，水湿泛滥，内扰肺脏则症见肺水之鹜溏身肿。

通利三焦为水气病治则

水气病病机为三焦气化失常，津液停着之所在三焦膜腠缝隙纹理中，故治疗当通利三焦，三焦阳气充盛畅通津液得以正常疏布代谢。《金匮要略·水气病脉证并治》中据三焦阳气生成布散之途径与上中下三焦气化特性所立通利三焦之法主要有4方面：一则开宣肺卫，通利上焦；二则补中益气，通利三焦；三则温阳通气，通利三焦；四则理气利水，通利三焦。临床应根据具体病因病机病位选用合适的治法。《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”故表里上下，通利之法有别。

1 开宣肺卫通利上焦

越婢汤是宣肺利水的代表方，“开鬼门，洁净府。”治法之典范。方中以辛温通散之麻黄为君辅以辛散之生姜鼓动阳气，轻扬上达，宣通皮肤毛孔，开通腠理，通行卫气。龚高柏认为石膏味辛，与麻黄配伍可宣肺发越水气，开“毛窍腠理”而散水肿。越婢汤以诸辛散药物配伍宣通上焦肺卫，津液“不沾流”之势自解。越婢汤发越肌腠郁阳，宣肺行水，上焦得通，津液得下，可使三焦通畅，风水自除在《金匮要略·水气病脉证并治篇》中还有甘草麻黄汤，麻黄附子汤，越婢加主汤以辛散药物开宣肺卫，通利上焦治疗水气病。徐慧统计得出《金匮要略》治疗水病的高频次药物以辛温药物为主。在《金匮要略》中还有发散溢饮的大青龙、小青龙汤、等方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

2 补中益气通利三焦

《金匮要略·水气病脉证并治》中治疗黄汗的黄芪芍药桂枝苦酒汤与桂枝加黄芪汤，治疗皮水的防己茯苓汤用补益气之黄芪，配合辛温散邪之桂枝或配合辛散除湿、利水消肿之防己，更配合白术、茯苓以健运中焦脾脾胃，诸药配合三焦气旺，有力发越肌表四末水湿。学者郭瑞华认为黄芪有启陷升举之能，其药势走表，可益表气、实肉气、肥腠理，使肌表之水饮从表而解的同时牵制下行之皮水，使其行在皮之水。黄芪为补气要药，叶天士在《本草经解》中说：“黄芪气微温，禀天春升少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经；味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经。气味俱升，阳也。”张锡纯认为黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。补中益气的药物功能健运中焦，补益肺脾之气，肺脾之气旺则宗气充盛充养三焦阳气，三焦阳气得充，有力气化推行水液。刘永刚等认为越婢汤证病位主要在上焦，而以越婢加术汤治疗里水说明病邪深人，内犯太阴中焦，脾胃虚不能制水，加白术健脾燥湿，崇土利水，内消水邪。春泽汤以益气健脾之人参加入利水之五苓散中补助阳气以助五苓散利水，同时佐用柴胡通达阳气，三焦阳气充足，阳气通利，有力推行水液。

3 温阳通气通利三焦

治疗水饮所作心下如旋杯之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤即旨在温阳通气，促进津液正常输布。方中附子气温而大热，补助真阳，温启阳气，配合细辛麻黄、桂枝、生姜辛温发散发越鼓舞阳气，诸药同用鼓动阳气，自下而上，自内而外宣通阳气于三焦，三焦气化得源，阳道通利，津液宣行，水饮自消。谌子诺认为桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证为心肾阳虚寒凝，饮结心下的一种特殊证型。阳气已虚，非温不行，腠理已涩，非通不利，唯温而辛散，三焦阳气宣通，水液自循常道。气味辛温发散的药物开发腠理、通行气机，对津液正常输布产生间接作用，《素问· 藏气法时论》载：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤。”其证当为阳虚之人感受外邪郁生水气病，故以辛热之附子补助真阳，配合辛温之麻黄则温通阳气，消散水饮。

4 理气利水通利三焦

治疗水饮所作心下如旋杯之枳术汤。重用枳实七枚行气破结，气机得畅，少阳枢机运转，气化有度，心下停水散开，心下坚如盘自消。若水邪盛实，阻滞气机，甚见脉沉迟者，当攻下水饮，恢复阳气宣通之势。《金匮要略·水气病脉证并治》：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”结合《伤寒论》大陷胸汤证，方以大陷胸汤、十枣汤攻水逐饮为代表。理气利水意在通利三焦，恢复三焦阳气气化津液之常。王明杰认为疏肝理气药，如柴胡、香附、青皮、郁金等；利水渗湿药，如茯苓、泽泻、苡仁、车前仁等；化痰除湿药，如半夏、贝母、海藻、白芥子等可通过宣通气血津液的运行间接起到开通玄府（气液宣通）的作用。

结 语

三焦作为气液运行的重要通道，其阳气充盈流通无碍不断气化津液，疏布津液于周身，代谢浊液于体外。三焦阳气不足、阳气郁闭，不能正常气化津液，津液即停着于三焦，故三焦气化失常为水气病发生的主要病机，水气病的病所在三焦，《金匮要略·水气病脉证并治》中对水气病的分类深蕴三焦气化理论。《金匮要略·水气病脉证并治》篇中紧扣三焦气化理论以通利三焦为基本治则，分别以开宣肺卫、补中益气、温通阳气、理气利水为治法治疗水气病，切合三焦阳气与水液的生理关系。从三焦气化角度解读水气病整体性联系性更突出于肺、脾、肾三脏的气化功能，更有助于全面理解病机，把握治则。故医圣张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中知五脏水而仍以水气病为篇名。