镇痛牵引下手法正骨结合自制可调式脊柱夹板治疗单纯 胸腰段椎体骨折临床疗效观察*

汤晓晨，孟祥奇

南京中医药大学附属苏州市中医医院 江苏苏州 21500

单纯胸腰段椎体骨折是脊柱损伤中常见的一种类型，此类骨折也是国家中医药管理局中医临床路径重点治疗病种[1]。针对本病的治疗，早在元代太医院《回回药方》中就有详细记载[2]，先“扛抬按压”再“放胆立病人脊背上用力蹴其骨入本处 ”骨折复位后予木板置于脊柱包扎固定，后世称之为“腰柱”固定法。但在保守治疗中，椎体高度的恢复和维持一直是其难点。我们通过对经典的传承、研究和再发展，在镇痛牵引下应用中医正骨手法结合自制 “可调式脊柱夹板”治疗，使这一常见疾病的中医传统治疗方法更加完整、便捷和精确，在临床治疗上得到了满意的疗效。因此，本文旨在观察采用镇痛牵引下手法正骨结合自制可调式脊柱夹板治疗单纯胸腰段椎体骨折的临床疗效，整理报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 近期有明确的外伤史；脊柱活动度受限；检查棘突有明确压痛、棘突可高起、棘突间隙可变宽；局部脊柱生理曲度改变；X线提示胸腰椎椎体楔形改变。

1.2 纳入标准 符合诊断标准；损伤在2周以内；单一节段的胸腰椎椎体骨折；单纯的胸腰段椎体骨折，无横突、棘突、椎弓根等附件损伤；骨折部位为 T11-L3；无脊髓神经损伤的症状与体征。

1.3 排除标准 合并其它部位损伤者；局部软组织损伤重、要背部皮肤严重破损者；有严重的骨代谢疾病，如骨质疏松等影响骨折愈合，年龄＞60岁；有严重的皮肤疾病影响固定者；有高血压、冠心病、脑出血、脑梗死等需治疗的内科疾病者；有继发脊髓神经损伤可能的骨折者。

2 一般资料

选取2015年10月－2020年12月我院骨伤科采用此类方法收治的骨折患者37例。其中男16例，女21例；年龄22～59岁，平均49岁；损伤部位：T11：5例、T12：12例、L1：14例、L2：6例。

3 治疗方法

3.1 镇痛与牵引 治疗前15min予患者一支50mg杜冷丁肌注做镇痛处理，减轻患者因骨折及操作带来的疼痛感，更好的配合治疗。患者俯卧位平躺于骨科牵引床，上下分别固定好双肩及骨盆，施予患者自身体重+20kg的牵引力持续牵引2min。

3.2 正骨手法 在患者俯卧位，牵引床持续牵引状态下，对骨折采用过伸按压的正骨手法进行复位，按压中心点落于患椎，按压至过伸30°位，反复操作3～5次，棘突后凸畸形消失；降低20kg牵引力，但保持仰卧位维持固定状态，予理筋捏脊手法，由上至下沿棘突调整脊柱和肌肉平衡。

3.3 脊柱夹板固定 在患者俯卧位操作，予脊柱夹板前缚以棉垫，厚约1cm；固定夹板位置在撑开曲度的顶点与患椎保持一致；调节夹板中可调式螺旋纽改变夹板的曲度，维持胸腰椎处于过伸30°位，且患者仰卧位时双肩不能离开床面。固定完成后松开牵引床。夹板结构设计详见图1。

图1 夹板结构设计

3.4 治疗后处理 摄X线片复查，效果满意，则佩戴夹板卧床治疗，如不满意可再行操作治疗一次。卧床8周后摄X线片复查，效果满意，可拆除夹板，行腰背肌功能锻炼，扶双拐行走。12周后弃拐行走，再次复查X线。治疗同期配合辨证论治，行活血止痛、接骨续筋等对症处理。

4 观察指标

4.1 影像学评价 分别在治疗前、治疗后当天、治疗后8周、治疗12周后最后一次复诊，行X线片检查，观察治疗前后伤椎椎体高度与正常椎体的百分比；观察治疗前和治疗12周后最后一次复诊Cobb角的变化。

4.2 临床评价 腰背部疼痛，采用疼痛VAS视觉评定标准，观察治疗前、治疗后1周、治疗后8周和治疗12周后最后一次复诊的变化；腰椎功能，应用下腰痛ODI评分标准对患者进行评价，观察治疗前、治疗后8周和治疗12周后最后一次复诊的变化。

5 统计学方法

测定数据用（±s）表示。数据采用SPSS11.5软件进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者治疗前后腰椎正侧位X线片比较

治疗前伤椎椎体高度平均比53.8%、治疗后当天患者椎体高度恢复平均为93.1%、术后8周恢复达91.4%、治疗12周后椎体高度恢复达88.7%，见表1；治疗前和治疗12后后最后次复诊，Cobb角恢复平均6.2°，见表2。

表1 患者伤椎椎体高度与正常椎体的百分比

表2 患者伤椎Cobb角度变化

2 患者治疗前后VAS评分及ODI评分比较

5例患者治疗当天腰部疼痛明显缓解，1周后剩余32例腰部疼痛明显缓解，翻身时无明显疼痛；平均卧床时间8 周，下床后患者生活自理，并且无骨折显著再移位。12周后最后一次复查，患者主诉无明显腰背部疼痛，查体均无明显腰椎后凸畸形改变，X线片示椎体高度恢复良好，根据ODI评分结果：优31例，良6例，一般0例，差0 例。见表3。

表3 临床疗效结果变化分析

讨 论

胸腰段椎体骨折后椎体高度的丢失和骨折后凸畸形的改变是造成脊柱矢状位不稳定的主要因素[3]，后期常导致患者顽固性腰痛和继发性腰部疾病的发生，如腰椎间盘突出症等。因此，不论是否手术，对于没有神经症状的单纯胸腰段椎体骨折，其治疗目的主要在于恢复脊柱正常解剖结构，使椎体高度复原到正常生理曲线，恢复脊柱稳定。清代吴谦《医宗金鉴》中即记载“攀索叠砖”法治疗胸、腰椎骨折错位而致陷下者[4]，更详细的介绍了过伸“垫枕法”复位。此外，现代医学研究也让我们认识到[5]，“垫枕法”是通过人体保持稳定的弓形状态，使前纵韧带及椎间盘纤维环产生被动的牵张力，利用软组织合页的作用使压缩椎体的有一个持续的、稳定的复位状态。

经过长期的医疗实践，我们发现当使用传统“垫枕法”治疗患者时，常因必要的翻身，患者难以长时间保持过伸体位，以维持骨折的复位，治疗或护理不当还会使椎体高度再次丢失；而“腰围固定”治疗法因其长度过短，且固定欠牢靠，正骨手法复位后的效果并不能得到保证；“石膏背心”固定虽然牢固，但无弹性，长时间佩戴易造成皮肤挤压伤，且不能随时调整，易造成脊柱僵硬、肌肉萎缩。近年来虽然应用了一些新的保守治疗复位固定方法[6]，如环状泡沫胶合板、充气式弹性脊柱牵引器外固定等，但操作相对复杂，临床广泛应用和推广仍有一定难度。

有学者研究认为，撑开15cm是过伸复位的极限高度[7]，如继续增加高度，患者肩部几乎悬空，无法平卧，且复位弯矩力也几乎不再增加。正常人体的腰椎最大后伸为30°左右并且可以到达平卧时双肩不离开床面[8]。我们把脊柱夹板的固定在最大生理后伸位，平卧时生物力学上复位弯矩最大[9]；临床上操作上复位及固定都应将脊柱夹板撑开曲度的顶点对准压缩椎体，以达到最大复位及固定效应[10]，手法复位时还应结合患者自身软组织的条件可适度再过伸复位5～10°[11]。早在2009年我们就开始使用可调式脊柱外固定器固定和治疗胸腰段骨折[12]；2010年我们又开始尝试手法复位结合可调式脊柱外固定器进行治疗[13]。2015年起我们根据之前的治疗经验总结，改进操作方法，提前镇痛处理，减少复位时患者的紧张感、疼痛感，提高病人满意度；手法正骨复位和脊柱夹板的固定中，我们使用牵引床持续牵引和维持，整个过程只需单人操作，使过伸复位法更简便高效，牵引力维持下固定使复位后的固定效果更加可靠。

镇痛牵引下手法正骨结合自制可调式脊柱夹板治疗单纯胸腰段椎体骨折，充分考虑到治疗前患者的感受，并且将手法复位、器械复位、体位复位相结合，有效的复位患椎椎体高度，恢复正常胸腰段生理弧度；再应用可调式脊柱夹板固定，精准控制撑开高度，维持最大复位效应，其采用多节段长固定，使其有足够的工作长度分散使患椎高度丢失的压应力；最后利用三点固定原则使脊柱夹板固定在背部维持复位后脊柱整体的稳定。此外，查阅相关文献我们发现[14-20]，一直以来脊柱骨折都没有合适的小夹板固定，我们通过经典的传承和临床实际的创新，设计出的可调式脊柱夹板，在一些方面也填补了脊柱骨折中医夹板固定治疗的空白。通过临床上的应用，不断改进，目前镇痛牵引下手法正骨的操作，方便简单、治疗效果确切，患者体验感好、康复快、费用低，值得推广。