COPD高危人群早期筛查和中医药技术干预策略的思考*

尤巧云，刘兰婷，张裕，朱张求，王新汝，储小毛，李泽庚，2，童佳兵，2

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，以持续呼吸道症状和不可逆性的气流受限为特征，患病率、死亡率极高，已成为我国第三大常见慢性病。近年来我国COPD总体患病率仍逐年上升，且严重危害患者生命健康，影响生活质量，给患者家庭及社会带来严重的经济负 担。钟南山院士曾强调对COPD高危人群进行早期干预的必要性，他首次证实对早期COPD患者进行早干预、早治疗能有效减慢其肺功能下降速度，阻碍病情发展，提高患者生存质量。早干预、早治疗的前提是早发现，虽然目前许多筛查方法对COPD早筛都有一定意义，但总体筛查率仍不高。因此，作者总结了近几年国内外关于COPD早筛和早期干预的相关文献，希望能为提高我国COPD的早筛力度和及时行中医药技术干预提供一点帮助。

COPD高危人群及其风险因素

早期干预COPD的前提是识别早期COPD患者，最主要是识别高危人群。早在两千多年前《素问·四气调神大论篇》中已经提到“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也……”认为医生应重视疾病的预防。本文针对高危人群早期干预就是中医“治未病”理念中未病先防在现代医学上的体现。根据我国《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》将具有以下任意一项及以上特征的人群定义为COPD高危人群：①年龄≥35岁；①吸烟（吸烟时间、数量）或长期接触“二手烟”污染；②患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；③直系亲属中有慢阻肺家族史；④居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；⑤长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；⑥在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；⑦居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；⑧维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；⑨营养状况较差，体质指数较低。COPD高危人群风险因素有许多，大量文献显示主要分为两大类：一类为内在因素；另一类为外在因素。内在因素主要包含性别、年龄、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、遗传因素、营养状况、肺发育、过敏等；外在因素主要包含吸烟、室内外空气污染、职业暴露、呼吸系统感染等，其中一些风险因素有待进一步被证实。识别COPD高危因素，对高危人群进行早期筛查，并利用中医药技术加强干预，在整个COPD的管理和防控中起着十分重要的 作用。

早期筛查技术与方法

肺功能检查中吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后FEV1/FVC＜0.7一直是临床诊断COPD的“金标准”，它在疾病严重程度、疾病进展和疗效评估中具有重要指导意义。其中FEV1/FEV6和FEV3/FVC联合筛查较FEV1/FVC早筛意义更大。但临床上多数患者在出现临床症状和FEV1/FVC以及FEV1%等指标异常之前已有小气道病变。研究显示只有当肺实质受损程度达到30%以上，才会出现相应的肺功能改变，所以肺功能检查用于COPD早筛在临床中具有一定局限性。因此，寻求一种更高效、更实用的早筛方法对于COPD的早期预防至关重要。

大量研究表明，目前用于COPD早筛的技术与方法除肺功能检查之外还包括以下几种：筛查问卷、影像学技术、呼吸峰流速仪、生物标志物检测以及6min步行试验等。其中临床上最为常用的是筛查问卷结合肺功能检查的方式。筛查问卷在不同国家使用特异性不同：COPD-PS 问卷、Freeman 问卷、Buffels 问卷及英国胸科（BTS）COPD协会自评筛查工具、IPAG-Q、COPD-AQ、LFQ等，均在国外社区COPD筛查中有不同程度的应用。国内常用的筛查问卷主要是基于症状的COPD问卷调查和后期经过改良的COPD-SQ问卷，近年来也有报道指出COPD风险七项评分量表在实际运用中较标准筛查问卷更优，更适合在我国社区进一步推广。筛查问卷成本低、操作简便、准确性高，用于COPD高危人群早筛可以极大提高COPD的确诊率，并且在很大的程度上降低医疗成本。然而，临床上肺功能检查成本较高，许多基层医院的肺功能检测设备配备不全，COPD的漏诊、误诊时有发生。随着研究的进展，临床上多采用COPD筛查问卷与肺功能检查相结合的方法大大提高了COPD的早期确诊率，具有较高的临床意义和诊断价值。

目前，影像学技术对于COPD早筛具有一定的帮助，其主要包括CT、MRI、PET 和 PET /CT、OCT、EIT等。虽然COPD高危人群早期肺功能未见明显异常，但研究表明其肺部已经出现小气道改变及肺气肿表现。大量研究已经证实胸部CT检查可发现COPD高危人群已有早期肺结构改变，尤其是HRCT。它可以通过早期发现肺部结构改变筛出高危人群，临床上较肺功能检查敏感性高，在不久的将来可能会成为COPD高危人群的主要筛查方法。呼吸峰流速、生物标志物检测以及6min步行试验对于COPD高危人群的早筛作用相较而言较小，临床上不太常用，其临床可行性和临床价值还需进一步探讨和挖掘。

中医药技术干预

从中医来看，COPD属于“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，早在《黄帝内经》中就有关于肺胀的记载。“治未病”思想在两千多年前已有雏形，如《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”又如《素问·刺热篇》云：“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”后世对“治未病”的预防思想也有很好继承和发挥。如《难经·七十七难》云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”而COPD高危人群的早期干预就是结合中医“治未病”的思想，通过早诊断、早干预，以延缓患者病情进展，减轻临床症状，提高生活质量。而“治未病”思想在肺系疾病的诊断中尤显重要，中医认为“肺为华盖”“肺为娇脏”，肺处于五脏之最高位，且肺脏娇嫩，诸邪入侵，每每犯之。故“治未病”思想对COPD高危人群的中医药技术干预策略具有重要指导意义。

1 非药物干预

COPD高危人群早期无症状或仅有轻度咳嗽咳痰，多数患者不予重视，更不愿配合药物治疗。所以，非药物干预是COPD高危人群尤其是无明显症状患者的首选方式。非药物治疗主要包括戒烟、减少职业危害、环境控制、肺康复等中医特色技术干预。

1.1 戒烟防尘，固护卫气 COPD高危人群早期干预的首要任务是戒烟，戒烟是预防COPD最有效的措施。大量研究表明吸烟是COPD发病的主要致病因素，能通过引起肺部炎症进一步损伤肺功能。中医认为烟为辛热之魁，吸烟日久可致耗气伤阴，炼液生痰。又因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊久积于肺而致肺虚。肺又主一身之气，肺气虚弱，卫外不顾，故人体抵御外邪之卫气益虚，久则肺病，更甚则触及他脏。而戒烟能有效阻断这一渐进性的病理过程，起到固护卫气、抗御外邪的作用。陈晔等研究者通过临床调查得出吸烟与COPD发病密切相关，我国烟民中有24%患有COPD，加强社区控烟力度对COPD防治至关重要。戒烟可以有效降低肺功能的下降速度，改善高危人群咳嗽咳痰等症状。加强戒烟，可以通过个体化戒烟措施、戒烟比赛、医务人员咨询服务等方式。除了提倡吸烟患者自身戒烟之外，政府和公共卫生人员也应该加强建立烟草控制的政策、禁止公共场所吸烟，建立无烟环境。职业粉尘及有毒有害气体接触、大气污染、生物燃料等都是COPD的危险因素。因此，减少职业危害、改善环境污染、使用清洁燃料、改善厨房换气设备对预防COPD也有一定的帮助。

1.2 注重养生，减少外感 呼吸系统疾病也是诱发COPD的一大危险因素，尤其是儿童时期的呼吸道感染。调查显示儿童发生呼吸道感染可能会影响肺发育，导致肺结构损害和肺功能下降，成年后发生COPD的概率会大大增高。因“肺为华盖”，处于五脏之最高位，肺主一身之表，故外邪易犯而侵之。又因“肺为娇脏”，反复感染外邪会使肺气之虚益甚，久之可犯及他脏，降低机体免疫力。故饮食起居应顺应四时变化，适时增减衣物，劳作适度，调畅情志，躲避外邪入侵。

加强锻炼也是固护卫气、提高御邪能力的重要方法，最主要是肺康复疗法，主要有呼吸运动操（腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气阻力锻炼等）和运动锻炼（太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等）。呼吸运动操通过指导COPD高危人群进行正确呼吸训练，增加肺通气量和肺循环，从而改善肺功能。运动锻炼中的太极拳、五禽戏、八段锦等属于传统医疗保健功法，是一种融合传统医疗保健和科学健康生活方式为一体的体育项目，是“治未病”首选方式。而太极拳、八段锦、五禽戏等已被广泛运用于COPD的防治中，可疏通经络、补益气血，从而干预COPD高危人群的病情进展，降低发病率。针灸、拔罐、冬病夏治、穴位敷贴、穴位埋线、穴位注射、耳穴压丸等在COPD防治中亦扮演着重要角色，上述疗法安全性高，不良反应轻或无，并可以起到调补肺脾肾三脏、改善肺功能、降低COPD高危人群发病率的作用，体现中医“治未病”的思想。对于以上各种方法，只要持之以恒，均能起到预防疾病的作用。最后，对高危人群进行接种流感疫苗也可以起到预防COPD的作用。

1.3 注重筛查，健康教育 提高COPD早期筛查力度，以“健康教育”为主的方式针对COPD高危人群制定早期干预策略。首先，重视社区COPD高危人群的早期筛查，对社区超过40岁以上的中老年人定期进行肺功能检测及病史询问；其次，对高危人群进行COPD相关知识宣传和设定定点的咨询服务，提高人们对COPD的认识和预防观念；最后，对高危人群进行健康教育，督促其控烟戒烟，避免粉尘及有毒气体接触，加强锻炼，预防感染，调畅情志。

2 药物干预

研究显示，GOLD肺功能Ⅱ级患者的肺功能下降速度最快，此时是药物干预的最佳时期。所以对于COPD高危人群中具有早期症状者，除劝阻戒烟之外，对其进行中医药干预也是十分必要的。

COPD是一种以持续气流受限的气道慢性炎症性疾病，其发病机制有蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激机制、气道炎症等，其中气道炎症机制是其发病的主要机制。中医药在治疗COPD方面有着独特的优势，大量动物实验及临床研究表明中医药能通过抑制炎症介质的释放减轻中性粒细胞及白细胞的浸润，从而减轻气道炎症反应及气道重塑，可在一定程度上延缓疾病进展及改善预后。冯莎莎等通过对近年来中医药干预COPD气道炎症机制进行总结，得出以下4条主要中医治法：清热化痰法、培土生金法、温肺化饮法、益气活血法等。廖健杉等总结出中医药传统疗法用于COPD气道干预疗效显著，主要包括中药方剂治疗、中成药治疗、穴位治疗三大类。中医药还可以通过多靶点、多通路对COPD机制进行干 预：减轻气道炎症、缓解氧化应激、减少气道黏液高分泌、抑制蛋白酶/抗蛋白酶失衡、气道重塑，各种机制相互作用，互为因果，最终形成气道重塑减缓疾病的进展，体现了中医“同病异治、异病同治”的特点。对于COPD高危人群中具有不典型的慢性咳嗽咳痰、气喘及慢性支气管炎病史者，可以通过中医药治疗其基础疾病，例如“穴位敷贴”“冬病夏治”等，临床疗效突出。

西药干预

西医对于COPD高危人群的药物干预主要有支气管舒张剂、糖皮质激素类（ICS）等等。有研究表明噻托溴铵用于早期COPD患者，可以提高GOLD1级和GOLD2级COPD患者的FEV1，降低FEV1下降速率，还可以减少COPD患者急性加重次数，改善其生活质量。然而，目前临床较常用于早期COPD高危人群的是长效β受体激动剂（LABA）/长抗胆碱能药（LAMA）联合运用，因联合运用临床疗效最佳，副作用小。此外，吸入糖皮质激素布地奈德与支气管舒张剂沙丁胺醇联合运用或口服小剂量氨茶碱也可显著提升COPD治疗效果，有利于改善患者的肺通气 功能。

讨论与展望

“治未病”从古至今都是中医的特色和精髓，在COPD的防治中亦具有重要意义。其中未病先防是预防疾病发生发展的关键。因“肺为华盖”“肺为娇脏”，肺主一身之表，故外来邪气易侵之犯之，久则而致肺病，甚可侵犯他脏而致五脏虚损。本文通过对COPD高危人群的早筛查、早干预，改善患者的健康水平，提高患者的生活质量，阻碍COPD的发生发展，就是“治未病”中未病先防的具体体现。但目前仍缺乏合理的筛查技术与方法。目前应用的多个筛查方法在COPD的早筛中均具有举足轻重的地位，但仍存在筛查率不高、诊断不准确等不足，如何高效且准确的对COPD高危人群进行早期筛查仍是一个值得探讨的问题。而对COPD高危人群进行中医药技术干预是阻碍疾病进展的关键环节。我们应在劝阻患者戒烟的前提下，对其进行减少职业危害、环境控制、肺康复等中医特色技术干预，同时予以适当的药物干预，提高患者免疫力，降低COPD发病率，起到中医未病先防的 作用。

研究表明，对我国COPD高危人群进行早期筛查和中医药技术干预工作多、意义大。鉴于此，我们要不断寻找和挖掘一种或多种筛查方法联合应用的方式来提高COPD早期诊断率。另外，中医药技术干预对COPD的防治至关重要，如芪白平肺胶囊、千金苇茎汤等中医方均能抑制炎症细胞释放、减轻血管重构现象，提高临床疗效和生活质量、延长生存期。目前对于COPD高危人群早期干预往往选择中医药和中医技术联合的方式，临床疗效更高。

总之，目前我国对COPD的防治已经做了多方面的探讨和研究，并取得了阶段性进步，但总体防治水平仍不高。为进一步提高我国COPD的防治水平，我们不仅要从临床上提高COPD高危人群的筛查率和挖掘更多、更有效的中医药干预技术，还需重视COPD的知识普及，加大COPD知识教育宣传力度，提高人们对COPD的认识水平，增强COPD的防治观念。另外，我国还需提高基层医疗机构的慢性病防治工作，应将COPD列入国家基本公共卫生服务规范和家庭医生签约服务重点疾病，在社区基层设定COPD定点医疗服务中心，使得COPD高危人群或者COPD患者能及时就医，推进COPD的预防控制，建立更加完善的COPD防控体系。