公立医院成本精细化管理策略研究

雷燕

（重庆市铜梁区人民医院，重庆 402560）

为推动公立医院高质量发展，更好地满足群众的医疗卫生服务需求，实现健康中国目标，国务院办公厅在2021年1月份下发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》。意见明确提出了以全成本管理和绩效管理为工具，通过对医院人、财、物等核心资源重新进行科学配置，细化服务流程，构建医院高质量发展新体系，将医院发展方式从规模扩张向提质增效转变，医院管理模式从粗放型向精细化转变。做好成本精细化管理是提升医院管理水平的首要条件。

一、医院成本精细化管理概述

（一）医院成本精细化管理的主要内容

医院的成本管理贯穿于医院各个环节，需要全员参与，全程管理。医院的成本大致分为四类。第一类是人工成本，包括基本工资、绩效工资、职工福利、医技人员的继续教育、人才培养等支出；第二类是药品、耗材的支出，医疗设备、固定资产的折旧摊销；第三类是资产的更新、医院大楼、设备维护的大修理支出、提取的医疗风险基金和其他费用等；第四类是其他费用，包括办公费、印刷费、水费、电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、会议费等。医院成本精细化管理就是利用现代财务成本管理理论，结合信息技术对医疗成本进行精准核算、归集，运用科学方法将成本细化到病种、诊疗项目等最小单元，对业务科室、对病种进行有效控制的管理方式。

（二）医院加强成本精细化管理的现实意义

1．有利于医院改革的不断推进

随着医疗体制改革的不断推进，除基层卫生院外，二级及以上公立医院获得的财政补助越来越少，占收入的比例越来越低。医院要发展，只能依靠自己，只能通过自身实现效益来谋求发展。再加上医保支付改革的逐渐落地，医院原来粗犷式的以收入为中心的经营管理模式已经不能够适应当前的形势，成本管理在医院日常运营中的重要性越发的突出，以成本为中心的经营管理模式显得越发重要，成本精细化管理也走到了医院改革的前台，成为医院不断推进改革的必然选择。

2．有利于医院的可持续发展

自2018年医保局成立以来，为了加强对医保基金的监管力度，降低群众的医疗费用，增强人民群众的获得感、幸福感，国家医保局先后取消了药品加成，耗材加成，实行了药品集中带量采购制度，医院在药品、耗材等方面已经“无利可图”，这给医院的管理和发展带来了巨大挑战。因此，为了谋求生存，医院只能提高内部管理水平，加强成本管控，最大限度地降低成本，实现资源的有效配置，来保证医院的可持续发展。

3．有利于推进新医保支付方式的运转

DRGs医保支付改革迫在眉睫，在新的医保支付模式下，要求医院提高医疗服务水平、提高全员服务意识和质量、提高医保报销支付透明度。在新的要求下，医院需根据形势需求，建立新的适宜的运行机制，推进医疗成本费用改革，提高医务人员业务能力水平和服务能力，在保证医疗质量的前提下，通过推行统一的标准，加大医院医疗活动透明度，严格控制不合理的费用增长，才能够实现医院效益最大化。

二、当前医院成本管理存在的主要问题

随着医疗改革的不断深入，原有的成本管理模式弊端越发的凸显，在以下几个方面显得较为突出。

（一）成本意识比较淡薄

目前大多公立医院的管理层出自非营利性单位，对成本管理的意识较为淡薄；职能科室的定位主要是为一线医疗工作服务，成本管理并非其工作重心，再加上多数职能科室的员工来自医护一线，缺乏成本管理意识；医务人员只注重自己的医技水平，对成本管理漠不关心，认为涉及成本相关工作与己无关。公立医院具有国有属性和公益属性，职工的收入有基本保障，这使得一些职工思想上对成本意识不强，甚至漠不关心。

（二）成本管理体系不健全

目前，多数公立医院没有建立科学合理的成本管理组织体系，比如没有成本管理中心，缺乏成本管理制度，成本管理人员专业能力不足等都严重地制约着医院的成本管理效率。成本管理信息系统不健全，财务系统、收费系统、医保系统等没有互联互通，数据交换不畅，无法提高工作效率和准确性，不能为成本管理工作提供可靠保障。成本管理工作只是简单的对药品、耗材等直接医疗成本进行简单的统计，没有按照项目和病种进行精准分类；对非直接医疗成本的核算与分摊没有科学的方式方法，不能够将其合理的分摊到项目和病种，病种、项目数据无法获得，不能给管理者提供可靠的成本管理的依据。

（三）成本管理缺乏科学性

目前，一些公立医院成本管理工作主要由负责财务核算的财务部人员兼职，成本管理工作仅仅停留在形式上。医院没有制定科学的成本管理规章制度，缺乏对资产的有效管理；职能科室没有科学的成本监督管理方法和手段，没有有效的收集成本基础数据，缺乏对成本的精准核算；业务科室对高价值的仪器维护和保养缺乏科学性，使得设备的运用价值和效率降低；投资没有科学严格的投资价值分析和评价，投资效率低下，甚至亏损；医院的资产负债结构不合理，存在过度融资的情况，医院承担较重的利息负担。

（四）成本管理缺乏信息化基础

医院没有专门的成本管理信息系统，不能对成本的发生实施有效监控。成本精细化管理首先需要对成本进行归集，明确成本的归属及责任。目前大多数医院没有建立单独的成本核算系统及模块，只有收费系统和结算系统，对各类成本发生的明细不能细化到业务科室。由于缺乏信息系统的支撑，导致许多成本都没有进行归集，科室成本和物资库没有做好对接，造成某些医用耗材的使用泛滥，无法进行成本追溯，从上到下缺乏成本发生的精准数据。业务科室没有可靠的成本数据开展成本分析工作，成本控制、成本管理就无从谈起。

（五）成本管理与业财融合缺乏衔接

目前，公立医院的财务部门从工作内容上说大部分都是核算会计。业务科室干工作不会考虑财务，不会顾及成本，财务核算也不会考虑科室具体业务成本发生情况，只有简单的统计和归集。现在，医院的模式是科室先干业务，财务后核算，核算都是事后工作，业务和财务是前后分离的，没有融合到一起。虽然通过财务核算能明白医院是否盈利或亏损，但盈利或亏损无法核算到科室层面，更无法归集到病种或某一项医疗服务，业务科室缺乏完整、细致的财务数据，对自己科室的收入结构不了解，对发生的成本一无所知，无法调整科室业务和病种结构。

（六）成本管理队伍素质有待提升

成本管理关乎每一位职工，需要调动每位职工控制成本的主观能动性。医院成本管理对人员的胜任力水平要求越来越高，成本核算既要有专业的财务基础知识、还要有较高的成本管控意识。不但财务科要有专门的成本管理人员，业务科室也要具备成本管理相应的人才。目前，公立医院很多都还不具备完善的成本管理人才体系，成本管理的理念实施比较困难。因此，开展成本精细化管理，首先需要建立一支稳定、可靠的高水平、高素质成本管理人才队伍。

三、加强医院成本精细化管理的对策建议

在当前形势下，医院要提高经营业绩水平，实现可持续发展，施行成本精细化管理已经刻不容缓，应该从以下几个方面实现精细化管理。

（一）提高全员成本意识

要做好成本精细化管理，必须增强每一名员工的成本意识。提高员工成本意识，首先需从思想上入手，通过对员工进行成本专题培训和日常成本重要性宣传等不断加强员工成本意识，倡导勤俭节约、反对铺张浪费，让员工从根本思想上认识到成本控制对科室的重要性、对医院的生存和发展的重要意义，充分调动全院人员控制成本的主观能动性，树立开源节流、节本增效的理念；从员工切身利益入手，医院可以考虑将职工收入与成本管理成效挂钩，奖励成本管控好的科室和员工，处罚成本超限的科室，让“控成本就是增收入”的理念深入每名员工心中，带动员工主观能动性，使得成本管控理念贯穿于医院管理的全过程，形成全员成本管控的共识。

（二）建立成本精细化管理组织机构

设立以成本精细化管理的三级组织。医院总会计师对成本管理负总责，总会计师下设成本管理委员会，各个业务科室主要负责人及负责成本管理工作的主要人员担任委员会委员；财务科设置以成本管理为核心的成本管理中心，负责牵头开展医院成本管理的具体工作；在各职能科室设立成本管理专员，负责成本工作的基础数据收集及各项成本工作的落实。

（三）完善成本精细化管理制度

建立健全成本精细化管理规章制度。按照国家卫生健康委《关于开展全国医疗服务价格和成本监测工作的通知》要求，结合医院实际情况，制定相关的成本管理操作规范，及时收集、分析价格成本信息，对异常情况采取针对措施，并不断完善医院的价格成本操作规范。制定规范合理的报销制度，严格经费的支出管理。根据业务量，制定必要的资源消耗，加强资源的定额管理；建立健全物资的管理，对物资的采购、计量、验收、领用发放、盘存登记进行全过程管控。按照三大目录及物价管理的有关规定，在不降低医疗服务、医疗质量的前提下，通过事前控制、现场控制及反馈控制等环节，不断完善各环节的成本控制工作。监督各部门成本控制的落实情况，通过日常监督和定期检查的方式，对各科室成本管理情况进行统计分析，及时指出问题，督促各科室部门注重成本控制。定期对医院相关医疗服务成本进行测算，对医疗服务成本和收入结构的变化，及时做出反馈，并提出相应的意见及建议，不断改善成本精细化管理。

（四）建立成本精细化管理的人才队伍

医院成本精细化管理工作具有高度的专业性和系统性，这决定了成本精细化管理必须配备高素质的专业人才队伍。医院管理层应当至少有一名领导要具备较高财务成本管理水平，解决了带头人的问题可以更加有效地建立可靠的人才队伍。医院要加强财务成本专业管理人才队伍建设，通过引进注册会计师、高级会计师等财务领域的高级技术人才提高成本精细化管理人才队伍的专业水平，加强队伍的整体素质；注重业务科室成本管理人员的专业培训，通过集中培训、分科室培训的方式，加强基层成本管理人员水平。成本管理人员还应定期学习先进的成本管理理念，将现代成本管理理论和方法运用到医院成本管理中来，进行卓有成效的精细化管理。

（五）实行业财融合、提升成本精细化管理效率

将财务的预测、规划、实施、控制、评价等环节融入业务科室，将管理会计的思路融入医院管理中来。医院应建立完善的预算管理制度，明确各职能科室在预算管理中的权限，将预算指标下放到各临床科室，财务科应定期考核预算指标执行情况。转变财务事后核算职能，将财务职能转变为事前预测、事中控制，在日常业务中，财务人员应深入到业务科室，经常和业务部门沟通，了解业务科室的需求，准确掌握业务科室的收支结构，将数据反馈到临床科室，为临床科室提供精细的财务成本数据，协助临床科室分析病种结构，以医保支付方式改革为切入点，以病种为基础，分析病种成本构成，按性质将成本划分为固定成本和变动成本，可控成本和非可控成本，用边际贡献方法考察病种效益，为临床科室探索价值医疗出谋划策。

科学制定各种成本费用的开支范围、标准，严格把握费用开支的审核、支付程序，不断降低医院运行各个环节中的费用。加强人力资源管理，医务人员的配置需要根据科室岗位及业务量按岗配置，合理配置人力资源，有效降低医院的劳动成本。定期对临床科室进行成本数据分析，明确科室的病种结构，各科室针对病种结构进行成本管理，在确保医疗质量的前提下探索科学的临床路径，达到降低成本费用、规范诊疗行为的目的，鼓励临床科室大力开展单病种、日间手术，提高医院运行效率。利用责任成本法管理各个科室和部门，将各个临床科室、部门分别划分为一个责任中心，以责任成本来考核成本管理绩效，利用可控原则把药品、医用耗材的使用、医疗设备的使用、各类检查仪器、人员工资、福利、奖金等费用纳入各个责任中心的成本管理中，将成本管理的理念渗透到各个科室和每一个岗位。医院在进行各种投资决策的过程中要进行反复论证，“三重一大”需实行集体审批制度，不能盲目投资，提高医院资金使用效率，利用投资回收期、投资项目现金净流量、投资报酬率等评价方法对投资项目进行效益分析，确保投资项目的可行性。根据医院的发展及收入效益合理控制资产负债表的负责比例，防止因负责过高，利息过多影响医院的成本管理效率。

（六）构建成本管理大数据中心

按照医院实际情况，构建完善的成本数据中心，由信息部门牵头创建多层次、全方位的成本管理系统，实现成本数据的实时监控，为成本管理提供有力支撑。在业务科室创建成本管理系统功能模块，科室成本数据与医院现有的 HIS系统实现无缝对接。运用现代网络技术将物价、医保类目与病区一一对应，保证一物一码，确保唯一性。保证收费与电子医嘱匹配，对高值耗材进行条形码管理，对出院费用进行复核。按照医疗服务项目，对其所产生的资源消耗和耗材耗费，包括各种医疗物资的消耗、设备使用情况、人工技能投入等进行记录存储、计算及处理分析，通过快捷、真实、全面和精确的核算，明确各种医疗服务项目成本，实现医疗服务成本的精确控制，提升工作效率。通过计算机网络信息系统建立资产、成本运行的数据库，实现数据共享，促进各业务部门协同配合，使成本核算结果与工资、奖金和职级晋升结合。

总之，成本精细化管理是加强现代公立医院运营管理的重要内容和核心内容。只有不断完善成本精细化管理流程，构建起成熟的成本精细化管理体系，才能提高医院成本精细化管理水平，提高医院管理能力，提升医院竞争力，实现医院财务效益和社会效益的双丰收，确保医院健康、可持续发展。