集束化护理对糖尿病周围神经病理性疼痛患者血糖及 肾功能的影响

赵莉 吴敏

1济宁市第一人民医院内科 272011；2济宁市第一人民医院内分泌病房 272011

糖尿病是一种以血糖持续升高为主要特征的代谢紊乱综合征，已成为我国中老年人最常见的慢性疾病之一。目前临床上对糖尿病患者缺乏治愈的方法，随着病情的进展患者可出现一系列并发症，周围神经病变是其中最常见的并发症。有研究报道，糖尿病周围神经病变的发病率为80%，发病机制尚未完全不明确〔1-2〕。病理性疼痛是糖尿病周围神经病变患者比较常见的表现形式，以远端肢体烧灼样疼痛为主，且该类患者常伴有大量蛋白尿，生活质量受到影响〔3〕。集束化护理是采取含有3～6个循证的元素一系列优化的、有效的护理方式，每个元素已经证实能提高患者的预后〔4〕。本文拟探讨集束化护理对糖尿病周围神经病变病理性疼痛(DPNP)患者血糖及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济宁市第一人民医院内分泌科该科室2020年12月至2021年5月收治的DPNP患者80例为研究对象。纳入标准：①均符合2型糖尿病的诊断标准〔5〕，②DN4量表评分≥4分〔6〕；③年龄18～75岁；④患者均知情同意；⑤病史提示存在周围感觉系统疾病或损伤；⑥烧灼样痛、痛觉过敏或超敏，疼痛处于明确的神经解剖范围；⑦干预依从性良好；⑧认知、沟通能力正常;⑨能完成量表调查；⑩临床资料完整。排除标准：①合并有恶性肿瘤者，②无自主行动能力者，③伴有严重视听障碍、心理疾病、精神疾病者，④有中毒性疾病、感染性、代谢性疾病导致的周围神经疼痛或混合性疼痛者，⑤严重的心、肝、肾功能不全者，⑥近6个月出现糖尿病急性并发症者。将该组患者采用随机数字表分为对照组和观察组各40例。对照组男21例，女19例；年龄42～75岁，平均(55.87±11.25)岁；DM病程8～17年，平均(13.01±4.15)年；体质量指数(BMI)19～26 kg/m2，平均(22.85±4.12)kg/m2；文化程度：小学11例，初中9例，高中及中专14例，大专及以上6例。观察组男23例，女17例；年龄44～74岁，平均(55.87±11.25)岁；DM病程8～16年，平均(12.41±4.47)年；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.32±4.23)kg/m2；文化程度：小学12例，初中10例，高中及中专12例，大专及以上6例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组的降糖药物种类均衡、剂量均衡，治疗方法可比。对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上针对病理性疼痛采用集束化护理。

1.2.1成立DPNP集束化护理小组 ①科室护士长担任组长，其他护士为组员，其中包括副主任护士(担任质控员)1名、主管护师6名、DM专科护士3名。护士长负责技术指导、沟通协调和团队管理，质控员负责DPNP护理质量检查及技术支持。组员均有DM护理经验≥5年，负责为患者提供集束化护理。②小组成立后进行培训，内容包括理论学习和情景模拟培训，理论学习包括DPNP的临床表现、危险因素、诊疗指南、护理流程等。③培训结束后召开小组会议，发动头脑风暴，以循证医学为指导，制定集束化护理策略。④建立DPNP微信群，定期上传相关学习资料、护理中发现的问题，以便于组员沟通、问题讨论及提出解决办法。

1.2.2集束化护理措施 ①积极控制血糖：史嘉丽和李健〔7〕，DPNP患者的空腹血糖、糖化血红蛋白显著高于无DPNP者，且糖尿病病程显著长于DPNP组，其中病程、糖化血红蛋白是DPNP的独立危险因素。向患者强调遵医用药及血糖控制的重要性，提高患者的重视程度和依从性。首先为患者制定个性化的饮食方案。设计思维导图，采用思维导图进行健康教育和饮食指导，内容包括DPNP常识、饮食知识、运动知识、药物知识、心理调节、血糖监测、定期复诊，如禁止吸烟、注意足部保暖和清洁，禁止长时间盘坐、行走或站立等。宣传方式还可通过多媒体播放、病友互动小组、一对一讲解等多种模式，鼓励家属参与到患者的护理中，发挥监督、协助效果。②低频脉冲电刺激：该方法具有益气通路的功效，可改善脉络气血运行，对缓解DPNP患者的肢体疼痛有积极效果〔8〕。清洁患者的三阴穴、涌泉穴后，贴上电极片，连接治疗以后打开开关开始治疗，频率控制在1 000 Hz以内，以患者能接受电的刺激为宜，1次/d，15 min/次，治疗14 d。③足浴：该法具有散寒止痛和温经通脉的功效，可促进末梢神经的代谢，对于改善DNP症状有益。向患者讲解足浴对DPNP的作用、注意事项(空腹或餐后1 h不宜足浴，足浴时间不可过长，足部皮肤破损者不宜足浴等)。嘱患者可每天足浴泡脚，足浴时以水漫过小腿1/2处为宜〔9〕，水的温度夏天38～40℃，冬天40～43℃，30 min/次，有条件的可使用电动足浴盆。泡脚后需用柔软毛巾擦干皮肤，力度要轻，以免损伤肌肤。④疼痛护理：进行疼痛教育，提高患者对疼痛的认知水平，减轻患者的心理负担。告知患者疼痛时可采用渐进式肌肉放松、深呼吸、音乐疗法等转移注意力，必要的情绪下遵医嘱采用药物镇痛。⑤心理干预：受DM漫长的病程、临床症状及疼痛等因素的影响，DPNP患者常会出现一些不良情绪。加强与患者的沟通，告知不良情绪对血糖波动、疼痛的影响，鼓励患者注意情绪调节。结合患者的情况，通过认知行为疗法、正念疗法、心理支持方法等帮助患者建立积极的情绪。

1.3 观察指标

1.3.1疼痛程度 于干预前、干预后采用神经病理性疼痛DN4量表调查〔6〕，该量表由Bouhassria等开发，包括7项感觉自我评分和3项感觉体验，共10个项目，均为是非题，是为1分、否为0分，满分10分。当DN4量表评分≥4分时为神经病理性疼痛。该量表已被证实有较好的信度和效度。

1.3.2血糖 于干预前、干预后检测患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平。抽取血液标本后均于该院检验科采用相同的全自动生化分析仪及资质均衡的检验人员统一质控标准检验。

1.3.3肾功能 于干预前、干预后检测患者24 h UME、肌酐、尿蛋白等指标，通过计算尿蛋白与肌酐的比值获得UACR。根据UACR的水平分为微量蛋白尿(30～299 mg/g)、大量蛋白尿(≥300 mg/g)。所有样本均检测两次，收集平均数据。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的疼痛程度比较

两组患者干预前的DN4量表评分比较差异无统计学意义(P<0.05)。观察组干预后的DN4量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后疼痛程度比较(分，

2.2 两组患者干预前后血糖水平比较

两组干预前的空腹血糖、糖化血红蛋白的差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组干预后的空腹血糖、糖化血红蛋白糖低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后的血糖水平比较

2.3 两组患者干预前后UACR、UME比较

两组干预前的UACR、UME的差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组干预后的UACR、UME低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后UACR、UME比较

3 讨论

糖尿病需要终身治疗，该类患者就医时间短，但康复治疗时间漫长，持续增高的血糖可导致患者周围神经病变、肾功能减退等并发症〔10〕。近年来，我国糖尿病的发病率逐渐上升，其并发症对机体的损害比疾病本身的损害更大。DPNP是最具有破坏性的周围神经病变类型，其中约30%的患者合并有严重的难治性疼痛，晚期具有不可逆转的特点。目前，研究认为，疼痛下行抑制功能受损、上行传导功能增强以及离子通道改变等是DPNP发病的重要机制〔11〕。临床上目前对DPNP尚缺乏特效的治疗方法，多采用药物维持性止痛，但药物治疗后患者普遍存在恶心、呕吐等不良反应，依从性较差，治疗难度大。护理具有辅助治疗的作用。研究显示，有效的护理干预能够缓解糖尿病周围神经病变患者的肢体疼痛，提高患者的血糖控制水平〔12〕。集束化护理由美国医疗改进中心提出的一种护理模式，其将科学、 合理的治疗和护理技术进行整合，目的在于使患者获得最好的照护。集束化护理在糖尿病病情管理中应用较广，在DPNP中研究较少。

本研究结果表明，与常规护理相比，采用集束化护理的DPPN患者干预后DN4量表评分、空腹血糖及糖化血红蛋白降低更为明显。既往研究显示，糖尿病病程、HbA1c、血肌酐、UACR、大量蛋白尿是DPNP发生的独立危险因素〔13-14〕。随着糖尿病病程的延长，胰岛功能进一步受损，HbA1c水平逐渐升高。有研究发现，HbA1c的水平每增加1%，2型糖尿病患者DPNP的发生风险就会增加5.2%〔15〕。同时过高的血糖可激活NF-κB诱发基因转录，激活多元醇通路，导致糖基化终末产物的大量堆积，造成ROS直接损伤周围神经。因此，提高患者HbA1c水平的控制十分重要。集束化护理通过成立护理小组，进行责任分工，小组护士定期接受DPNP治疗新知识、新技能的学习、护理方案的培训，同时质控员检查护理质量，提供技术支持，这在一定程度上提高了护士的责任心和工作能力。另一方面，通过查阅文献，发动头脑风暴，为护士提供最佳、有循证证据支持的护理实践指南，使护理更规范，更有预见性。在提高DPNP患者的血糖控制水平中，设计了健康教育的思维导图，制定了个体化的饮食方案，其中思维导图是表达发散性思维的有效图形思维工具，可促进主题实现之间的关联有组织、分层次、放射式的展现，更容易增加患者对健康知识的掌握，知晓DPNP的注意事项，遵医治疗，进而提高血糖控制水平。陈明环[16]的研究证实，低频脉冲电刺激能够减缓DPNP患者的肢体疼痛。本研究中也将低频脉冲电刺激作为DPNP患者的干预措施，其镇痛作用可能与脉冲电流使脑内产生内源性吗啡样多肽，激活神经元释放内源性吗啡肽有关。足浴也是干预DPNP的有效措施，其能够活血化瘀、通络行痹。章志华〔17〕发现其可缓解DPNP患者四肢发凉、四肢疼痛、肢软无力、感觉减退等临床症状。此外，疼痛护理可增加DPNP患者对疼痛的认知和控制水平，对于减轻疼痛也有积极作用。

本研究结果还显示，与常规护理相比，采用集束化护理的DNPN患者干预后UACR、UME水平进一步降低。研究指出，UARC的上升可能是DPNP的预测因素，其与DPNP患者的氧化应激及炎症反应增加有关〔18〕。集束化护理组患者UACR、UME水平的降低可能与血糖控制水平提高以及疼痛水平降低有关。

综上所述，集束化护理能够降低DPNP患者的疼痛程度，可能与其改善了血糖及UACR、UME水平有关。

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