“最多跑一次”背景下公立医院财务风险的防范

吕建玲

（浙江省嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314001 ）

0 引言

2016 年开始，浙江省提出“最多跑一次”改革措施。2018 年以来，“最多跑一次” 的理念和方法逐渐延伸到了医疗卫生服务领域，针对群众在看病就医过程中最关心、最直接的“关键小事”改进流程。医疗卫生领域“最多跑一次”包含了看病少排队、付费更便捷、检查少跑腿等十个方面的内容。公立医院根据“最多跑一次”的理念，对预约、检查、配药、付费等流程都进行了调整，让数据多跑腿，让百姓少跑腿，真正方便了群众看病。随着“最多跑一次”的深入推进，看病就医的流程得到了优化，同时一些新的财务风险应运而生，相关部门需要及时适应变化，提高认识，注意防范。

1 “最多跑一次”对财务的新要求

1.1 费用“医后付”

多年来，群众看病就医都是先付费后就医，例如先挂号付费，医生处就诊开单，付费，做检查，检查完，医生再诊察开药，病人再次付费，最后去拿药，整个就医过程往往涉及三次以上的付费，而且每次付费几乎都要排长队，这种传统费用结算方式，深受群众诟病，但这种费用结算方式却是保证收入完整性的一项有力措施。因为涉及资金安全问题，改革推进非常困难。近年来，浙江推进“最多跑一次”改革，已经有部分公立医院开始尝试“医后付”模式，顾名思义，就是群众可以先看病后付费。具体的操作流程为，群众先挂号，到医生处就诊，医生开单后，就可以先去做检查，做完检查，回到医生处，医生开药后，可以直接去拿药，只要在离开医院前，到自助机或者人工收费处把费用结清即可。与传统费用结算方式相比，这种“医后付”模式使得整个看病过程只需要结算一次就可以，大大节省了群众看病的时间。

1.2 收费方式多样化

在移动支付出现之前，公立医院结算基本只有两种方式，一种是现金结算，一种是银行卡结算，且都在人工窗口完成。移动支付出现后，支付方式发生了翻天覆地的变化。刚开始，移动支付只在人工窗口应用，也就是在人工窗口可以以现金、银行卡、微信、支付宝等方式结算。后来，随着信息技术的推进，增加了自助机结算、诊间结算、App 结算等。这些结算方式也都支持银行卡、微信、支付宝等方式结算。至此，群众在费用结算时的选择更多了，等待时间也大大缩短，同时，收费员面对的现金风险也大大降低。

1.3 医保支持异地结算、献血直接减免，病人报销少跑腿

医保系统覆盖范围的不断扩大，使得外地群众在就医地可直接结算，不用再特地回老家报销。目前医保系统还存在区域性的特点，根据报销政策的不同，医保结算主要包括本地医保、本地居保、市内异地医保、市内异地居保、长三角医保、省内异地医保、全国异地医保等。病人报销少跑腿还包括献血直接减免。“最多跑一次”改革前，病人如果献过血，想减免血费就需要在医院结算后，拿着发票、清单等到当地血站报销；“最多跑一次”改革后，病人出院时凭相关证件，在就诊医院就可以直接减免血费。

1.4 停车收费、互联网医院、一站式服务中心等多种业务类型使得收费渠道增多

公立医院普遍都存在着停车难的问题，根据“最多跑一次” 理念，公立医院对停车服务也提出了改进要求，例如增加ETC 通道实现不停车收费，以加速车位流转。对于停车场收费问题，多数公立医院承包给第三方管理，少数公立医院自己管理。无论是第三方管理，还是自己管理，都存在着一定的经营风险，对财务工作提出了新的要求。

为服务更多的群众，满足群众对优质医疗服务的追求，互联网医院变得越来越重要。从业务角度理解，互联网医院也具有自身独立的一套流程，这就涉及新的收费渠道。目前互联网医院的业务独立于医院His系统外，后续需要加强运营管理，纳入财务集中管理。

一站式服务中心满足了群众导医、咨询、复印等各方面的需求。为节约资源，避免浪费，群众在提出复印需求时，医院会收取少量的费用。这部分费用的收取，并不是由医院财务部门收费人员完成，而是由轮流当班的工作人员完成。类似的情况，在住院自助结算中也有存在，为方便群众床边结算、自助结算，有些护理人员会帮助病人完成住院结算业务。

1.5 推广电子化票据

为配合自助结算的需求，票据自助打印机应运而生。目前，浙江医疗收费票据采用的是纸质的财政定制票据，病人完成自助结算后，若需要票据，可以到票据自助打印机中打印。跟税务局的电子票据不同，公立医院的医疗收费票据并不能直接用普通的纸张打印。这种票据需要防范病人重复打印票据，因此在程序设计之初，就杜绝了重复打印的问题。除此之外，采购、接受劳务等收到的发票逐渐转为电子票据，公立医院对外开具的票据也都逐渐转为电子票据。电子票据不像纸质票据一样容易识别，对财务的票据管理提出新要求。

2 “最多跑一次”中潜在的财务风险

2.1 收入不完整风险

根据《政府会计准则——基本准则》要求，公立医院的财务会计记账原则为权责发生制，但在“医后付”的实际操作中，存在着以是否收费为记账原则的现象。病人在使用“医后付”时，就诊行为已经发生，医院相应的成本也已经产生，如果病人当天忘记结算，会导致His收入报表在汇总时，不能将这些收入计入收入日报中，这种记账方式，更准确的是在执行收付实现制。这种记账方式存在着收入不完整的风险。虽然His 系统里有欠费病人的明细清单，也有专人对这些欠费进行催缴，但这些欠费并未计入财务账务，有可能存在失控的风险。

停车收费业务不管是第三方管理模式，还是自己收费模式，也存在着收入不完整的风险。因为总有一些车辆是被医院允许免费通行的，在实行过程中，很多医院会采取发放免费券的形式，但具体免多少金额，在发放免费券时是不确定的，只有停车收费人员在车辆出场时调取系统记录才知道，因此具体免了多少是由停车收费人员填写的，若没有相应的审核机制，免费券也将成为一定的财务风险。

2.2 对账难度加大，存在退费风险

多样化的收费方式，使得财务对账难度大大增加。人工收费窗口的移动支付管理往往和自助机的移动支付管理不一样，这其中又分别包含微信、支付宝、银行卡等几种支付方式。而且门诊、住院的收费又有所区别，资金量大的公立医院甚至划分给不同的银行管理，再加上诊间结算、App 结算等方式，就会使得最后资金的来源非常复杂。经过近几年的实践，第三方对账平台的出现大大减轻了对账的压力，但是目前对账还不够稳定，对工程师的依赖性非常强，这就导致对账的准确性和及时性都难以保证，财务人员往往感觉力不从心。对账难度大，随之而来的是退费风险，一方面对账需要的时间越长，退费就越慢，另一方面系统不稳定，导致银行、医院、第三方之间的信息不对称，费用异常的情况时有发生，退费到底有没有成功，需要向银行进一步核实清楚，这样一来病人就会等得很焦急，非常容易激发医患之间的矛盾。

2.3 存在往来账清理问题，垫付资金存在风险

自助结算的资金经过第三方平台，无法实时到账，存在着在途资金被挪用的风险。在途资金具有往来款性质，“最多跑一次”改革后，自助结算、诊间结算以及App 结算都需要通过第三方才能收回资金，这中间存在着时间差。曾有公立医院收费员利用时间差挪用在途资金，这进一步提醒我们要注意在途资金的风险。

异地医保的推行，使得财务与异地医保结算时也存在着结算的风险。如果结算存在问题，与本地医保部门核对相对更容易，但如果是异地的，特别是全国的，核对起来就很不方便。有些地方医保结算的周期与会计核算的周期不同，导致无法用清理往来款的形式核对医保结算款。

血费直接减免使得窗口收费人员担任了血费报销审核的角色，这对收费员的业务能力提出了新的要求。而且血费直接报销是公立医院为血站在垫付资金，报销给病人的费用，往往要过段时间才能从血站收到，因此医院也存在着垫付资金的风险。

2.4 各岗位人员参与收费管理，增加了收费人员管理的风险

现在的收费单靠收费处一个部门已经无法完成，这中间需要工程师、医护人员等多方参与。诊间结算需要医生参与、住院自助结算需要护士参与、财务对账需要工程师参与、一站式服务零星收费需要导医参与，这些收费往往缺乏财务严谨性。例如，在病区为了方便老人用现金充值，护士可能会用自己的微信号帮助病人充值，病人再把现金交给护士，这种行为虽然本意上是好的，但如果后期存在退费情况，就很容易将病人的余款原路退回到护士的微信号中，导致病人资金流失。多种业务类型的存在，使得财务部门在管理收费时难度增大，虽然实体的收费窗口在减少，但无形的收费窗口在增多。

2.5 电子票据管理失控风险

公立医院涉及的票据主要有电子医疗收费票据、行政事业单位资金往来票据、非税收入票据、普通发票、专用发票、手工填写的医疗收费纸质票据等。随着电子票据的普及，电子票据越来越多，以前的纸质发票在税务局的监控下，只能有一份，且纸质票据票面上可以验证真假。现在的电子票据，直接打印在普通的纸张上，难以识别，增加了验证的难度。另外，医院自身能开具的票据种类较多，存在滥用风险，财务人员需要分清场合分别使用。

3 严控财务风险，助力“最多跑一次”

3.1 加强医院内部控制设计

内部控制是一种事前控制，可以有效避免可预见的风险。设置不相容岗位，使收费和财务稽核分离。健全退费授权审批制度，一方面指如果未看病需要退相关费用，需要由相关科室确认，另一方面指对账后退费也需要核对后逐级审批。停车免费券问题，需要从信息系统入手，在系统里自动标记免费车辆，方便核对总的免费金额。为避免电子发票重复报销，可以安装相应的软件，最好与税务系统联网，确保发票的真实性。公立医院还要注意信息部的授权管理，目前公立医院管理越来越依赖信息系统，任何信息系统的错误都可能导致大问题的出现，因此信息工程师的授权需要额外注意。

3.2 重视财务审核，定期清理往来账

“医后付”的财务问题，需要改进信息系统记账模式，将未纳入记账的收入全部纳入记账范围，确保收入完整性。会计在审核时要注意在途资金的最终到账情况，及时清理往来账。为便于管理，公立医院对多收款应按照收支两条线管理，多收记其他应付款的贷方，退多收款记其他应付款的借方，防止以收支相抵后的金额入账，以便清晰管理多收款，避免医患矛盾。

3.3 加强专题审计，发挥内部审计作用

根据风险导向原则，内部审计对容易出现问题的领域，要重点开展专题审计，特别是信息系统的审计，医院对信息系统的依赖越来越强，关注信息系统安全显得十分必要。随着公立医院规模的扩大，经济业务变得更为复杂，需要内部审计部门发挥内部监督的作用，堵塞漏洞，防范和降低财务风险。

3.4 多部门协作，让“最多跑一次”更顺畅

“最多跑一次” 的施行需要的是各个部门的配合，收费的管理也涉及了诸多部门，因此财务部门需要将财务知识向更多有关部门普及，及时将风险向相关科室说明。“最多跑一次”涉及最多的是信息系统的改造，这既牵涉第三方的信息工程师，又牵涉医院自己的信息工程师。为了让“最多跑一次”更顺畅，信息部门需要深入了解业务流程，业务部门需要加强和工程师的沟通，与工程师一起改进系统的缺陷。“最多跑一次”在系统还不够顺畅的情况下，难免会需要医院工作人员付出更多的努力，在全体工作人员的不断沟通协调中，系统也会不断完善。

3.5 加强财务人员的业务培训，提高财务人员复合技能

信息化程度的加快，使得财务人员面临越来越多的挑战。财务人员既要适应收费模式的转变，也要摸清信息化的流程，并为信息化的改进提供重要建议。这些都需要财务人员不断地学习新知识，传统的会计工作模式已经无法适应时代的变化，大数据时代已经来临，为了深入了解信息的传递，财务人员甚至需要多学习计算机知识。

4 结语

综上所述，“最多跑一次” 改革以医疗服务领域群众最直接最关心的地方为抓手，推动了历史顽固问题的解决进程，方便了群众，缓解了医患矛盾。但为了“最多跑一次”更顺畅地开展，还需要医务科、信息科、财务科等多部门联手破解其中的难题，防范潜在的财务风险。只有堵塞漏洞、降低财务风险，才能让“最多跑一次”更健康持续的开展，为群众带来方便。