个案管理护士胜任力指标体系的构建

朱明珍，王影新，李明子

1.中日友好医院，北京 100029；2.北京大学护理学院；3.北京大学第一医院

个案管理（case management，CM）是一个涉及多学科的医疗责任制照护，注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合资源、提供照护为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标[1]。个案管理的实施者可以是医生、护士、社会工作者等，专业的个案管理人员承担着评估、规划、促进、协调、监测、评价和宣教等主要职责[1]，其具体胜任力要求因其学科背景和所处的环境或护理环境而异,就临床知识和相关经验而言，注册护士仍然是最重要和有效的个案管理者[2]。个案管理护士（nurse case managers,NCMs）也被视为高级实践护士发展的新方向[3]。近年来，我国三级医院的各专科也纷纷尝试采用个案管理模式来提高医院服务的质量和效率，个案管理护士这一岗位在临床中的作用越来越受到重视[4-11]。作为整个团队中的核心人物，个案管理护士的岗位胜任力对整个医疗服务质量的影响重大，然而国内对个案管理护士的规范化培养体系尚未建立，其主要原因是对其胜任力的研究还不够深入。20 世纪90 年代，美国、澳大利亚、加拿大、日本、韩国、新加坡、南非、英国等国家相继出现个案管理师认证中心[12]。2008 年美国学者Henning等[13]基于个案管理实践发展了个案管理护士核心胜任力,并在此基础上设计了个案管理护士胜任力自评量表。2012 年，由加拿大皇家外科医师学院构建加拿大国家个案管理能力架构，为个案管理护士的培养奠定了基础[14]。鉴于国内外医疗环境、医疗体制以及个案管理护士的工作内容与工作职责不同，本研究在借鉴国外经验的基础上，立足于我国医疗特点，并结合实际探索在我国医疗保障体系下构建个案管理护士胜任力的指标体系，为更好地实现个案管理护士业务测评、考核、绩效管理和培训提供参考依据。

1 方法

1.1 成立课题小组 本研究由医学院校博士生导师研究团队7 名成员组成，包括已经开展个案管理工作3年的临床科室护士长1 名、个案管理师2 名、博士生导师1 名、在读博士研究生1 名、在读硕士研究生2 名。小组成员的主要任务为：初步形成胜任力指标体系的初稿，确定咨询专家的纳入标准，专家函询问卷的编制、发放并回收，根据专家意见对指标体系进行整理、分析和完善[15]。

1.2 形成函询问卷 基于David McClelland 胜任力模型，将个案管理护士胜任力指标体系从知识、技能、态度、个人特质4 个方面，采用“个案管理”“护士”“胜任 力”“评 价 指 标”“case management/case manager”“nurse”“competency”“evaluation index”为中英文关键词检索中国知网（CNKI）、维普、万方、PubMed 数据库，提取有关个案管理护士或个案管理师胜任力评价指标的相关条目。基于前期对个案管理护士岗位胜任力模型构建的质性研究[16]，初步形成第1 轮专家函询条目池，其包含7 项一级指标、17 项二级指标和43 项三级指标。形成的函询问卷包括研究简介、填表说明、专家基本情况、各级指标重要性评分、专家判断依据、熟悉程度以及修改意见。每个条目的填写包含指标重要性及修改意见，重要性评分采用Likert 5 级评分法，依次按“很不重要”到“很重要”分别计1～5 分。

1.3 确定函询专家 选取来自北京、山东、重庆、广西、四川、湖南、云南、广东、浙江、贵州10 个省市的21 名专家。纳入标准：①所在工作单位已经开展个案管理的相关工作；②本科及以上学历，中级及以上技术职称；③从事个案管理实践或个案管理护士人事管理或个案管理教育工作3 年及以上；④自愿参与本研究并能持续参加者。

1.4 实施专家函询 2020 年9 月—12 月实施2 轮专家函询。研究者以问卷星形式，通过微信或邮箱发放函询问卷，为确保问卷的可信性，研究者在函询前与专家进行沟通，征得其同意后采用实名制填写，并给予一定的酬谢。针对第1 轮专家反馈结果，遵循指标筛选标准，删除重要性评分＜4.0 分和变异系数＞0.2 的指标，结合专家的修改意见进行小组讨论，修改后形成第2 轮专家函询问卷，同时指导语中说明第1 轮专家函询意见，再次通过问卷星发放问卷，对于第2 轮函询结果再次经过数据整理、统计和分析，最终形成个案管理护士岗位胜任力的指标体系。同时，结合层次分析法（analytic hierarchy process,AHP）确定各级指标的权重，从而梳理出各指标的重要性排序。

1.5 统计学方法 采用Excel、SPSS 20.0 建立数据库，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，定性资料采用频数、百分比（%）描述。专家积极程度用问卷回收率表示；专家意见集中和协调程度采用各指标的重要性赋值均数、变异系数、肯德尔协调系数(W)表示；专家权威系数(Cr)用判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均数表示；采用Yaahp 层次分析法计算各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家基本情况 21 名专家均来自我国三级甲等医院，年龄32～52(41±6)岁；工作年限10～32（21±7）年；学历分别为博士1人，硕士4人，本科16 人；职称分别为高级职称6 人，中级职称15 人，其中硕士生导师2人；工作领域为护理管理领域6 人，个案管理实践者15 人；地域来源为北京7 人，山东3 人，重庆4 人，广西1 人，四川1人，湖南1人，云南1人，广东1人，浙江1人，贵州1人。函询专家的基本情况见表1。

表1 专家基本情况

2.2 专家积极程度和权威系数 专家的积极程度以问卷有效回收率表示，本研究两轮调查均发出21 份问卷，回收有效调查问卷数分别为21 份、20 份，问卷有效回收率为100%、95%。权威系数为判断依据和熟悉程度的平均值，权威系数大于0.7 即认为函询结果可靠，结果显示，2 轮专家的权威系数分别为0.90，0.90，说明专家的评价权威程度较高，专家函询结果可信度高。见表2。

表2 专家权威系数

2.3 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见集中程度采用重要性赋值均数表示，2 轮专家函询中各级指标的重要性赋值均数为4.25～4.95 分，表明专家认为此胜任力的各级指标均很重要。专家意见协调程度是指所有专家对全部指标所给评价意见是否存在较大分歧，用变异系数和协调系数表示。变异系数为标准差和均数的比率，变异系数说明专家对某一指标重要性评价的波动程度，可反映专家对某条目判断意见的一致性，或是否存在分歧及分歧的程度，变异系数越小说明专家的协调程度越高。第1 轮专家函询各级指标变异系数为0.00～0.19，根据专家提出的意见对第1轮指标进行修改后，第2 轮专家函询各级指标的变异系数为0.04～0.17，均＜0.2，表明专家对各指标内容的判断一致。协调系数反映了全部专家对所有指标判断意见的一致性，协调系数越大说明专家意见协调程度越高。结果显示，第1轮专家函询21名专家对一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.227，0.196，0.155；第2 轮专家函询20 名专家对一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.180，0.143，0.159，具有统计学意义（P＜0.001）。整体来说，两轮专家的协调系数较低，说明全部专家对所有指标的意见协调程度不高，来自不同区域的专家由于地域差距，所在医院的实际情况有所不同，导致各专家对个案管理护士胜任力的整体要求存在区域性的差异。

表3 专家协调系数检验

2.4 专家函询结果 保留每轮专家函询中各指标重要性评分＞4 分且变异系数＜0.2 的条目。第1 轮专家函询后，专家共提出14 条修改意见，经课题小组讨论修改了4 个一级指标：“专业临床技能”修改为“临床专业能力”；“沟通协调能力”修改为“团队协作能力”；“批判性思维”修改为“评判性思维能力”；“领导能力”修改为“管理能力”。修改了3 个二级指标：“监督管理”改为“监督”；“自主学习能力”改为“终身学习能力”；“科研能力”修改为“循证护理及科研能力”；将“分析和综合能力”拆分成“分析”和“综合”，新增了“临床评价能力”“执行”2 个二级指标。修改了6 个三级指标：“定时组织病人活动的能力”修改为“筹备各类活动的能力”；“与病人动机性访谈和积极的关系建设”修改为“与病人有效的书面和口头沟通”；“能够有效调动各种资源，将整体护理方法与团队合作相结合，从而优化病人的护理”修改为“能够有效协调各资源，从而优化病人的治疗和护理”；“掌握多元文化的能力（照顾每个客户的文化、语言需求和服务偏好）”修改为“了解不同地域文化（照顾每个病人的地域文化、语言需求以及照护偏好）”；“懂得如何收集资料，将个案管理的实践成果以科研成果展示”修改为“数据整理与分析”；“熟悉护理研究的伦理知识，并按有关伦理道德规定提供个案管理服务”修改为“熟悉个案管理相关的伦理原则，并能够按照相关原则提供个案管理照护”，增加了“营养状态评估”“自我心理调整，适时共情病人”“对病人临床处理结果的再评价”“对病人依从性或自我管理能力的评价”“对病人所需解决问题结局的评价”5 个三级指标。最终形成第2 轮函询问卷，第2 轮函询后，各级指标的重要性评分均＞4 分、变异系数＜0.2，说明专家意见一致性，集中程度较好，再次根据专家提出的3 条建议，对指标进一步修改和完善，最终形成包含7 项一级指标、20 项二级指标和51 项三级指标的个案管理护士胜任力评价指标体系。

运用层次分析法得出7 项一级指标权重赋值从大到小依次是：临床专业能力（0.389 8）、教育咨询能力（0.238 0）、评判性思维能力（0.132 0）、团队协作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、专业发展能力（0.039 7）、伦理与法律意识（0.024 6）。二级指标权重赋值前3 项分别是教学能力（0.198 3）、专业知识（0.160 7）、临床评估能力（0.099 7）。三级指标权重赋值前3 项分别是：教导病人识别和处理疾病的症状（0.165 2）；掌握本专业疾病基础知识（0.093 8）；通过分析评估结果来确定病人医疗及护理的需求（0.050 0）。各级指标的权重和重要性评分详见表4。

表4 各级指标权重及重要性评分

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 为构建个案管理护士培训体系提供理论依据 随着2022 年疾病诊断相关分组（DRG）付费模式的全面开展，针对特定疾病医疗费用的控制，亟须一种新型医疗服务模式，在有效控制医疗成本的前提下，保证医疗服务质量。个案管理模式注重各医疗团队成员间的协调和合作，具备成本效益和质量兼顾的优势，个案管理的实施者可以是医生、护士、社会工作者，就临床经验和人力成本来说，护士仍是最优人选。个案管理护士作为整个团队的核心人物，需要多元复合型人才，这就对个案管理护士的岗位胜任力提出了更高的要求，欧美等地区的个案管理师有完善的培训、考核、认证体系，个案管理的标准化工作流程和个案管理师的核心胜任力也随着时代在不断更新[17-19]。而我国的个案管理模式起步较晚，对于个案管理护士的培训、考核以及认证没有统一的规范体系。2016 年，国家卫计委发布的全国护理事业“十三五”规划中提出：建立以岗位胜任力为核心的专科培训制度，促进专科人才的培养和建设[20],因此，构建个案管理护士的岗位胜任力指标体系至关重要。本研究通过国内外文献的回顾，结合对国内现有的个案管理护士胜任力的质性研究[16]，以及2 轮的德尔菲专家函询，初步构建适合我国医疗体制的个案管理护士岗位胜任力指标体系，为我国个案管理护士的培训课程设置、绩效考核、效果评价提供参考依据。

3.2 个案管理护士岗位胜任力评价指标体系具有可靠性和代表性 本研究在前期对10 名个案管理护士质性访谈的基础上[16]，初步形成个案管理护士岗位胜任力评价指标体系函询问卷，经过2 轮的专家函询，通过数据的整理、分析对各指标条目进行删除和修改，具有一定的科学依据，结果可靠。21 名专家来自全国各地10 个省市，覆盖了我国的华东、华南、华北、西南四大区域，具有较好的区域代表性。其中，12 名专家从事个案管理实践工作大于3 年，6 名从事个案管理护士的管理工作，对于岗位胜任力的评价非常熟悉，将其纳入专家函询团队进一步加强了指标体系的专业性。同时，专家函询结果显示，两轮专家的积极系数分别为100%、95%，第1 轮专家共提出了14 条修改意见，第2 轮函询专家共提出3 条修改意见，说明专家对本研究的积极性和关注度较高。两轮专家函询各指标的重要性赋值均数在4.25～4.95 分，权威系数均为0.90，变异系数均＜0.2，由此可见，所选专家对本研究各指标的意见集中程度以及研究内容的熟悉程度较高，同时具有较高的权威性，研究结果可靠且具有代表性。各级指标的肯德尔协调系数相对不高，说明各专家对于个案管理护士胜任力具体要求存在一定的区域性差异，需要相应的组织（如个案管理协会等）的建立，从更高层面上予以统一。

3.3 反映我国个案管理护士胜任力指标体系的特点 本研究较全面展示了我国个案管理护士在临床实践中需具备的胜任力，根据各指标的权重显示，国内个案管理护士的临床专业能力最重要。2 轮专家函询后形成的个案管理护士岗位胜任力各级指标体系通过层次分析法，各级权重结果显示：7 项一级指标权重从大到小是：临床专业能力（0.389 8）、教育咨询能力（0.238 0）、评判性思维能力（0.132 0）、团队协作能力（0.110 0）、管理能力（0.066 0）、专业发展能力（0.039 7）、伦理与法律意识（0.024 6）。这与美国个案管理学会(Case Management Society of America，CMSA)2016 版个案管理实践标准提出的一名专业的个案管理师需具备18 项角色职责相一致，分别是评估病人、制定照护计划、照护目标、规划干预措施、参与多学科的沟通和协调、咨询和教育、适时的转介、监督管理、促进和倡导、结果检测和反馈等[1]。二级指标权重赋值前3 项分别是：教学能力、专业知识、临床评估能力，教学能力的重要性在二级指标中处于首位。在我国很多慢性病病人的遵医行为能力不良及自我管理差是病人疾病控制不佳的主要原因[21-23]，因此，个案管理护士的教育咨询能力中教学能力在提高病人的依从性、改善自我管理效能方面起到了不可忽视的作用，也表明专家认为个案管理护士的教育咨询需要贯穿整个疾病的诊疗和护理过程中；专业的教育指导离不开扎实的专业知识，因此专业知识的重要性在二级指标中处于第2 位，权重系数为0.160 7；临床评估能力作为专科个案管理护士的首要职责，对病人有针对性地实施个体化个案管理，必须要建立在准确、及时的评估之上。三级指标权重赋值前3 项分别是教导病人识别和处理疾病症状、掌握本专业疾病基础知识，通过分析评估结果来确定病人的医疗及护理需求，进一步表明了我国拥有护士背景的个案管理师更注重病人的医疗因素和支持而非情感因素，这与国外以往的研究[24]一致，有社会工作者背景的个案管理师更注重社会支持系统的过渡而非医疗因素。而对于权重系数较低的医学相关法律知识、监督能力是在以后的工作中需要进一步加强学习和培养的方向。

3.4 个案管理护士可作为专科护士的发展新方向 通过层次分析的结果显示，目前我国基于医院的个案管理师更注重本专业的临床专业技能、教育咨询能力以及评判性思维能力，这与我国目前个案管理护士多数是由专科护士发展而来，其个案管理工作仍然脱离不开专科护士的专业特质有关，但是专科护士更关注其直接护理技能，而个案管理护士更注重“教导病人识别和处理疾病的症状”“通过分析评估结果来确定病人的医疗及护理需求”的能力，而我国台湾学者构建的关于个案管理护士胜任力量表中，18 项胜任力指标中直接护理能力仅占6 项，而协调促进能力包含了12 项，其对于个案管理护士的核心胜任力的培养更注重团队协调促进能力[25]，以上指标将是个案管理护士区别于专科护士的不同之处。

来自美国和加拿大的全国范围内注册个案管理师的学科背景调查结果显示，89%为注册护士（registered nurses）、7%为社会工作者(registered social workers)、4%为专业人士（allied professionals）[26-27]，而本研究所得胜任力的各级指标对临床专科护士大部分同样适用，只需对其进行针对性的培训即可胜任。这也进一步证实，个案管理师可以作为高级专科实践护士的发展方向；同时也提示，对于一种新型的医疗服务模式，要结合我国医疗环境及医疗体制，在具体的实施过程中不断开发和完善适合我国国情的培训和考核体系。

3.5 本研究的局限性 目前，我国个案管理工作尚处于起步阶段，本研究层次分析法权重得分仅代表个案管理护士岗位胜任力的各级指标的重要性排序，并不能反映不同病种个案管理护士胜任力的侧重点，由于不同病种病人生理、心理照护上的特异性，以后应细化不同疾病个案管理护士的胜任力指标，并进行实证研究。

4 小结

与国外个案管理师的主要工作内容不同，目前，我国个案管理护士的典型工作更注重临床专科高级护理实践，以病人整体性和连续性疾病管理、与相关部门的沟通协调合作、提供专业的健康指导为主。初步构建的胜任力指标体系是基于中国医疗体制下个案管理护士的工作模式，具有科学性、可靠性、实用性，能够为从事个案管理工作的护士提供参考依据。但是由于目前我国个案管理工作尚处于起步阶段，在今后的研究中，本研究将以该胜任力指标体系为基础，探索性开展个案管理护士的临床培训目标、策略及培训内容，构建基于岗位胜任力的个案管理护士自评量表，进行个案管理护士胜任力测评的实证研究，对此指标体系进行不断验证和修订。