基于德尔菲法构建育龄女性乳腺癌一级预防自护能力评估量表

焦 晖，郭晓琴，章 娟，王 倩，潘慧慧

山西医科大学护理学院,山西 030000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的生命健康。自20 世纪以来，乳腺癌的发病率逐年上升（每年以1%～2%的速度增长），至2020 年全球乳腺癌新发病例数（226 万例）超过肺癌（220 万例），成为全球第一大肿瘤[1-2]。乳腺癌逐年上升的发病率给全球公共卫生事业带来了极大的负担。尽管研究表明，早发现、早诊断和早治疗可有效降低乳腺癌的死亡率[3]，但要控制并降低乳腺癌的发病率需要积极采取一级预防措施，干预其可干预的危险因素。且有研究显示，在我国约有一半的乳腺癌病人诊断于生育年龄，故提高育龄女性乳腺癌一级预防的能力对降低乳腺癌发病率至关重要[4]。而目前国内外的测评工具大多针对乳腺癌的二级预防及乳腺癌术后的评估，部分为关于乳腺癌知识-信念-行为的量表或乳腺癌意识量表，但大多未进行德尔菲专家咨询或有种族、区域限制，故其科学性、普适性需要进一步检验。本研究旨在构建育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表，提高育龄女性乳腺癌一级预防自护能力，为乳腺癌一级预防提供测评工具，也为医务人员进行健康教育提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 课题组共5 名成员，包括副主任护师1 名、副教授1 名、讲师1 名、研究生2 名。课题组成员主要负责确定研究主题、构建量表的初始维度及条目、编制专家函询问卷、遴选函询专家、对专家提出的意见进行整理和分析。

1.2 初步构建量表 初始维度及条目池以Orem 自护理论为基础，通过文献回顾、半结构访谈等，初步构建育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表，包括自护知识、自护意愿、自护技能、自我调适4 个一级条目、33 个二级条目。

1.3 编制专家函询问卷 自行设计育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表的专家函询表，包括4 部分内容：本研究简介、条目内容重要性评判表、专家基本情况表、专家权威程度自评表。条目内容重要性评判表根据Likert 5 级评分法，将专家意见分为5 个等级，即非常重要计5 分，重要计4 分，一般重要计3 分，不重要计2 分，非常不重要计1 分；在评价栏后设置专家意见栏，专家可对条目的增加、删除、修改提出意见。专家基本情况表包括年龄、职称、职务、文化程度、工作年限及专业等，专家权威程度自评表包括专家对评价内容的熟悉程度及判断依据。

1.4 专家函询 专家纳入标准：有5 年及以上乳腺癌或女性乳房保健相关工作经验；具有中级及以上技术职称；愿意参加本次研究。专家函询问卷主要采用电子邮件、微信及现场发放的方式进行；条目筛选和专家意见采纳标准：条目筛选的客观标准为重要性评分＞4.0 分、变异系数＜0.20；主观标准为专家的文字建议，由研究小组对专家意见进行讨论分析后决定是否接纳。将修改后形成的第2 轮专家函询问卷再次发放，经过2 轮函询后专家意见趋于一致，结束函询，形成育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 和Excel 2019 对数据进行汇总分析。统计指标主要包括专家积极系数、专家权威系数、协调系数等。

2 结果

2.1 专家一般资料 根据专家纳入标准，最终选定23 名专家，分别来自北京、甘肃、河北、山西、安徽、浙江、福建；涉及领域包括乳腺科、肿瘤科、妇产科、护理教育、社区保健。专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料（n=23）

2.2 专家积极系数 专家积极系数通过函询表回收率和提出意见专家人数反映。本次共进行2 轮专家函询，2 轮专家函询发放问卷数分别为23 份、20 份，回收问卷数分别为23 份、20 份，回收率均为100%；提出意见专家人数分别为15 名（65.22%）、5 名（25.00%），可见专家对本研究的关心程度高，积极性好。

2.3 专家权威程度 专家权威系数（Cr）由熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）决定，计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2。本次2 轮专家函询的权威系数分别为0.84，0.85，均＞0.7，故本研究专家权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度 采用专家协调系数（Kendall's W）来表示。2 轮专家函询后，协调系数从0.254 提高到0.389，表明专家意见协同程度提高。见表2。

表2 2 轮德尔菲专家函询专家意见协调系数

2.5 专家咨询结果

2.5.1 第1 轮专家咨询 根据条目筛选标准和专家意见对条目进行增加、删除、修改。①完善一级维度内涵：自护技能的定义“育龄女性进行乳房自检的能力”改为“育龄女性通过进行乳房保健、乳房自检降低患乳腺癌可能性的能力”。②整合二级条目：专家建议根据自护知识中每条条目的意义进行整合排序，经小组讨论将自护知识所包含的二级条目按照乳腺癌的概述、症状体征、危险因素、保护因素等重新排序；专家指出条目31 和条目32 表意重合，建议整合成1 个条目，故2 个条目整合为“我可以通过一些活动（如体育运动、阅读、听音乐等）调节自己的情绪，保持轻松、愉快的心情”。③对部分二级条目的表述进行修改：条目16“我知道肥胖会增加绝经后患乳腺癌的风险”改为“我知道达到和保持正常体重可降低患乳腺癌的风险”；专家认为条目22 中“相关危险因素”应举例说明，故听取专家意见将其改为“我愿意通过避免乳腺癌相关风险因素（如人工流产、口服避孕药等）来预防乳腺癌”；自我调适包含的二级条目中的“我明白”改为“我可以”。④条目的增加：专家建议增加生活习惯（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、雌激素类保健品与乳腺癌关系的条目。经查阅文献、指南及小组讨论后，增加以下几个条目：“我知道应该根据医师建议尽量不使用含雌激素的保健品”“我愿意通过调整自己的生活方式（均衡饮食、规律运动、戒烟限酒等）来预防乳腺癌的发生”“我可以做到饮食中多摄入蔬菜、水果、谷物等食物”“我可以做到饮食中尽量避免油炸油腻的食物”“我可以坚持规律而适当的运动（如快走、慢跑、游泳等）”“我可以尽量避免吸烟”“我可以尽量避免饮酒”；除此之外，还建议在自护技能中增加乳房保健的相关技能，增加条目分别为“我愿意产后坚持母乳喂养”“我能够掌握改善乳头凹陷的方法（如乳头牵拉和伸展练习、负压吸引等）”“我能够在孕产期做好乳房的护理”“我能够掌握母乳喂养的正确方法”。⑤条目的删减：删除重要性得分＜4.0 分，变异系数＞0.2 的条目（条目2、条目8、条目9、条目12、条目15、条目24、条目25、条目26、条目32）以及表述重复的条目（条目6）；有专家认为乳房自检不能增加乳腺癌的检出率，也不能降低乳腺癌的死亡率，故其意义不大，建议删除。但经查阅资料，现有研究认为：虽然目前尚缺乏足够证据支持乳房自检可增加乳腺癌检出率或降低乳腺癌死亡率，但2014 年世界卫生组织（WHO）建议乳房自检作为提高女性乳腺癌防范意识的手段[5]，且就我国而言，大多数城市乳腺癌病人是因为体检发现，但农村大多数未能按时定期体检的妇女是自己摸到肿块前来就诊的，故乳房自检作为乳腺癌一级预防的技能符合我国国情，故不予删除。

2.5.2 第2 轮专家咨询 第2 轮专家咨询专家意见趋于一致，删除变异系数＞0.2 的条目19；专家建议条目11“我知道应该根据医师建议使用不含雌激素的保健品”改为“我知道应该根据医师建议尽量不使用含雌激素的保健品”；专家建议条目20 应写明母乳喂养的时间，故修改为“我愿意产后坚持至少6 个月的母乳喂养”；专家建议条目23、条目24 中“我能够掌握”改为“我能够学会”。经课题组讨论，认为专家修改表述的建议合理，同意修改。最终形成4个维度、32个条目的育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表。见表3。

表3 育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表

3 讨论

3.1 基于Orem 自护理论编制量表 20 世纪70 年代，Orem 首次提出自护理论，并将其定义为个体为保证和增强自身健康而进行的一系列自我照护活动，Orem 认为护理的最终目标是发挥个体的自我护理潜能，恢复和提高个人的自我护理能力[6-8]。随着自护理论的提出和发展，有学者在此基础上研制了自我护理能力测定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCAI），包括自我护理技能、自我护理责任感、自我护理概念、自我护理知识4 个维度，共43 个条目[9]。1983 年，由吕式瑗教授引入中国，广泛应用于临床[10]。本研究参照Orem 自护理论结合访谈结果及乳腺癌疾病特点设置自护知识、自护意愿、自护技能及自我调适4 个维度。《“健康中国2030”规划纲要》指出了包括癌症预防和控制在内的15 个主要卫生项目的任务，强调癌症早期预防的重要性。与癌症的筛查和治疗相比，一级预防应该是减轻癌症负担增长的最具成本效益的方法。但我国初级医疗仍处于起步阶段，一级预防的实施仍主要靠自己。故本研究以自护理论为指导开发乳腺癌一级预防的测评工具，符合我国医疗卫生发展的现状[11]。

3.2 量表编制的意义 乳腺癌一级预防是指在乳腺癌未发生前，通过手术、药物及调整生活方式等方法预防或推迟疾病的发生[12]。一项来自美国护士健康研究的前瞻性队列研究显示，从女性初潮开始其患乳腺癌的风险会迅速累积，且乳腺癌相关的生殖危险因素会影响更年期患乳腺癌的风险，提示乳腺癌早期预防的重要性[13]；而育龄期时间跨度大，绝大部分女性在此阶段会经历初潮、性生活、妊娠等特殊生理时期，在此期间任何不健康的行为方式、生育因素均可能导致患乳腺癌风险的累积，故提高育龄女性乳腺癌一级预防的自我护理能力对预防乳腺癌至关重要，且本量表针对育龄女性的共性特点进行研制，使其更具普适性。有研究显示，通过健康行为干预可预防25%～30%的乳腺癌，可大大减少全球乳腺癌负担[12-14]。而我国乳腺专业对乳腺癌预防的整体重视程度有待提高，更关注治癌而忽略防癌[12,15]。尽管自2009 年两癌筛查正式纳入政府工作报告以来，我国积极开展了“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）筛查工作，但由于我国女性人口众多且受医疗资源和筛查技术的限制，参与乳腺筛查的女性仅占我国女性的一小部分，仍有大量妇女未经筛查[16-18]。故明确乳腺癌可干预的主要危险因素，提高女性乳腺癌意识，积极采取有效的一级预防措施，应作为我国目前降低乳腺癌发病率的重要途径。但目前关于乳腺癌的测评工具大多是针对二级预防或疾病发生后的评估，尚未发现关于乳腺癌一级预防自我护理能力的测评量表。本研究编制的量表可在高校、医院、社区等应用，通过增强在校学生对预防乳腺癌的认识，达到教育关口前移的目的，为医务人员进行针对性的健康教育提供依据；可帮助育龄女性找到自护缺陷，满足自护需求，提高自护能力，进而降低其乳腺癌的发生风险。

3.3 量表编制的科学性和可靠性 本研究以Orem自护理论为基础，通过文献查阅、质性访谈、德尔菲专家函询及小组讨论最终形成含4 个一级条目、32 个二级条目的量表。德尔菲专家函询以背对背的方式征求专家的意见，其成败的关键在于函询专家的选择。本研究根据专家的研究领域、工作年限、职称、文化程度等条件遴选23 名专家，涵盖乳腺、肿瘤、妇产、护理教育、社区保健等方向的专家。23 名专家工作年限均在5 年及以上,学历均为本科及以上，职称均为中级及以上，专家代表性好。通过统计分析专家的权威系数、积极程度、Kendall's W 和变异系数来衡量德尔菲专家咨询结果的可靠性[19-21]。从统计结果来看，2 轮专家函询的权威系数分别为0.84，0.85，均高于0.7，故专家权威性较高；2 轮专家咨询问卷回收率均为100%，表明专家积极性好；2 轮专家咨询的Kendall's W 分别为0.254，0.389，均P＜0.05,条目的变异系数均＜0.20，表明专家意见一致程度高。

4 本研究的局限性

本研究以德尔菲专家咨询法构建育龄女性乳腺癌一级预防自我护理能力评估量表，研究结果可能存在一定程度的主观性，虽然在专家咨询过程中尽量保证咨询结果的科学、可靠，但是仍然存在条目筛选不当的可能，故后续将在育龄女性中进行大样本调查，检验本量表的信效度。