老年护理人员安宁疗护知信行现状及影响因素

乐 霄，王 玫，李婉玲，王 静，年新颖，张 茵，白艳梅

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护（palliative care）[1]，发展安宁疗护对于缓解终末期病人身体痛苦、提升病人及其家属生活质量、减少医疗费用支出具有重要意义[2-3]。《2020 年度国家老龄事业发展公报》[4]显示，我国60 岁及以上人口26 402 万人，占总人口的18.7%，65 岁及以上人口19 064 万人，占总人口的13.5%。随着老年人口规模日益庞大、老龄化程度日益加深，如何保障老年人的生命权利与死亡尊严，为老年人提供更好的安宁疗护服务成为亟待研究和解决的重要问题[5-6]。然而，为老年人提供高质量的安宁疗护受多种因素影响，尤其是面对多病共存、痴呆、衰弱以及其他形式功能损害的老年人，其安宁疗护的实施难度将更大[7-9]。因此，为了满足老年人庞大且不断激增的安宁服务需求，需要不断提升相关人员的安宁疗护执业能力，三级甲等医院和社区医院通过共享资源、分工协作可有效推动护理效力的提升。因此，本研究通过探索三级甲等医院和社区老年护理人员对安宁疗护的知识、行为、态度现状及影响因素，旨在为老年安宁疗护教育培训提供参考，促进三级甲等医院与社区安宁疗护的共同发展，弥合转介障碍，从而提升我国安宁疗护服务质量，让更多老年人受益于安宁疗护服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022 年4 月，采用整群抽样法对2 所三级甲等医院老年科护士及其辖区内的4 所社区医院中满足纳入和排除标准的护士。纳入标准：①拥有中华人民共和国护士执业证书的在职护士；②从事老年相关护理工作年限≥1 年；③知情同意参加本次研究。排除标准：①进修及实习护士：②调查期间由于病假、产假等原因不在岗护士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷 问卷通过文献研究和专家小组讨论形成，包括年龄、民族、学历、工作年限、职称、宗教信仰、家庭类型、安宁疗护培训情况、照护重病亲人经历、护理死亡病人经历等。

1.2.1.2 护士安宁疗护知识和行为量表 采用沈阳[10]编制的护士安宁疗护知识和行为量表，该量表包括知识和行为测量两部分。知识量表共包含34 个条目、7 个维度，分别为概述（3 个条目）、舒适照护（8 个条目）、症状护理（11 个条目）、临终沟通与心理护理（5 个条目）、精神护理（3 个条目）、伦理方面（2 个条目）、家属照护（2 个条目）。Cronbach's α 系数为0.947，内容效度指数为0.92；采用2 级评分法，答对计1 分，答错和不知道不计分，分数范围为0～34 分，分数越高，表示护士安宁疗护知识水平越高。行为量表共包含37 个条目、6个维度，分别为舒适照护（8个条目）、症状护理（8个条目）、临终沟通与心理护理（10个条目）、精神护理（3个条目）、伦理方面（2 个条目）、家属照护（6 个条目）；Cronbach's α 系数为0.968，内容效度指数为0.98；采用Likert 5 级评分法，“从不”“偶尔”“一般”“经常”“总是”依次计为1～5 分，分数范围为37～185 分，分数越高，表示护士安宁疗护行为频率越高。

1.2.1.3 中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表 采用王丽萍[11]修订和汉化的中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表，量表共29 个条目，探索性因子分析产生的6 个因子能解释总变异的56.11%，量表具有较好的结构效度。总量表的Cronbach's α 系数为0.796，重测信度为0.959，内容效度为0.92。按Likert 5 分法计分，正向条目从非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1～5分，反向条目则反向计分。量表总分29～145分，得分越高说明态度越积极。

1.2.2 资料收集与质量控制方法 研究采用问卷星的方式调查。研究者与调查医院的护理部主任和护士长联系，向其解释研究目的、意义、问卷填写方法及保密原则等，然后由护士长将问卷调查相关内容传达给所在科室护士，征得护士知情同意后发放问卷，当天回收问卷。本研究共发放448 份调查问卷，回收448 份，回收率为100%，剔除因填写不完整问卷12 份，最终回收有效问卷436 份，有效回收率为97.32%。从问卷星后台导出调查数据，小组内2 名研究者双人核查数据，确保准确性。

1.2.3 统计学方法 符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，运用t检验、方差分析；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]描述，采用非参数检验分析。影响因素分析采用多重线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 436 名护理人员中，来源于社区医院132 名，三级甲等医院304 名，一般资料详见表1。

表1 老年护理人员一般资料（n=436）

2.2 影响老年护理人员安宁疗护知信行现状的单因素分析 老年护理人员安宁疗护知识得分为（27.09±3.19）分，行为得分为（140.07±32.06）分，态度得分为（99.83±10.19）分。三级甲等医院和社区老年护理人员安宁疗护知识、行为各维度得分及比较见表2，影响老年护理人员安宁疗护知信行现状的单因素分析见表3。

表3 影响老年护理人员安宁疗护知信行现状的单因素分析（±s） 单位：分

表3 影响老年护理人员安宁疗护知信行现状的单因素分析（±s） 单位：分

因素 人数 得分知识行为态度统计值 得分统计值 得分统计值类型 社区医院三级甲等医院年龄 ＜30 岁30～40 岁＞40 岁工作年限 ＜6 年6～10 年11～15 年＞15 年民族 汉族其他婚姻状态 已婚未婚其他学历 中专专科本科硕士研究生及以上职称 初级中级副高级及以上职务 无护士长及主任132 304 196 165 75 123 133 90 90 422 14 299 132 5 18 52 347 19 266 152 18 394 42 26.32±3.85 27.42±2.81 27.27±2.86 27.39±2.57 25.95±4.71 27.09±2.94 27.20±2.81 27.04±3.55 26.97±3.67 27.15±3.20 25.29±2.49 27.04±3.18 27.11±3.23 30.00±2.00 22.94±6.41 27.13±2.98 27.38±2.81 25.47±2.91 26.65±3.48 28.01±2.38 25.72±3.05 27.06±3.26 27.31±2.53 t=-2.969①t=-4.087①t=-7.204①F=5.985①F=2.525 F=1.708 F=0.099 F=3.392①F=1.511 t=2.155①t=-0.966 t=1.127 F=1.705 F=2.412 F=1.228 F=13.843①F=1.705 F=1.705 F=11.010①F=7.380①F=4.990①t=-0.474 129.55±38.23 144.64±27.83 136.28±31.11 143.39±31.42 142.69±35.14 134.63±29.87 138.81±31.90 140.97±34.21 148.48±31.71 139.80±32.25 148.21±25.52 140.99±33.47 136.74±28.10 152.50±5.00 137.78±39.80 124.94±39.45 143.57±29.20 119.74±34.61 136.23±2.10 147.89±2.19 130.89±6.44 140.11±32.30 139.74±30.06 t=0.071 95.65±6.21 101.64±11.03 99.32±10.11 100.95±10.38 98.71±9.93 98.65±10.01 100.46±10.09 101.29±10.81 99.06±9.87 99.94±10.07 96.57±13.31 100.25±10.17 98.77±10.29 103.50±7.00 95.50±5.63 95.63±7.53 100.67±10.52 100.05±10.55 98.75±10.07 101.91±10.20 98.22±9.61 99.98±10.16 98.40±10.48 t=0.953

（续表）

2.3 老年护理人员安宁疗护知信行的影响因素分析 以老年护理人员知识、行为、态度得分作为因变量，分别将相应单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多重逐步线性回归分析，纳入变量及相关哑变量的赋值见表4，线性回归结果见表5。

表4 变量赋值

表5 影响老年护理人员安宁疗护知信行现状的多因素分析

3 讨论

3.1 三级甲等医院和社区老年护理人员安宁疗护知信行水平存在差异 护士由于其角色的特殊性，与病人接触时间最长，最能同理病人和家属的感受，是安宁疗护团队的中坚力量[12-13]。本研究结果显示，三级甲等医院老年护理人员安宁疗护知识、行为、态度水平显著高于社区老年护理人员，得分虽然较其他研究[10-11]稍高，但总体水平还有待进一步提升。对于知识方面，主要体现在临终沟通与心理护理、精神护理水平的差异，行为方面则呈现舒适照护、症状护理、伦理方面、家属照护等多维度水平的差异，其他研究也显示目前我国社区护士安宁疗护实践能力还有待进一步提升[14-15]。随着老年人安宁疗护需求的激增，对护士的知识技能水平提出了更高的标准，高质量的护理实践要求是护士知识、技能和积极态度的全面融合[16]，因此，可尝试探索老年护理人员对于老年人安宁疗护知信行的影响机制，从而寻找提升的关键环节和关键任务。

3.2 加强老年护理人员安宁疗护的交流培训 护理实践建立在护理教育和不断的继续教育的基础之上，研究表明接受过安宁疗护培训的护士具有较高的知识水平[17-18]。本研究结果显示，安宁疗护培训经历是老年护理人员知识、行为、态度水平的共同影响因素。由于我国传统模式的影响，大部分优质资源集中于三级甲等医院，然而随着分级诊疗模式的不断推广与落实，将不断推进医疗重心下沉，安宁疗护服务转介至社区和基层医院将会是必然趋势，社区护士承担的角色和任务将越来越具挑战性[19-20]。目前，有多项研究探讨了医联体内培训对于实现延续护理、促进三级甲等医院优质资源下沉、推进护理质量同质化的作用[21-23]，因此，可尝试促进三级甲等医院、社区老年护理人员的沟通、交流培训，探索建立临床护理专家支持网络，促进优质资源延伸，或运用交互式在线模式进行继续教育，将基于案例的交互式问题、视听演示、反思性问题和基于场景的培训有效融合，以促进培训效果的提升。

3.3 重视环境对护理人员安宁疗护知信行水平提升的协同作用 工作经验、年龄、职称等正向或负向影响护士的安宁疗护知信行水平。在以往研究中，偏向护士工作经验越丰富、年龄越大、职称越高，相应知信行水平将会越高[10,17,24]。本研究与先前研究结果[10-11,17]相似，但年龄大于40 岁组护士其知信行水平相反更低，需要进一步进行质性研究探讨可能原因；同时照护死亡病人、照护重病亲人经历作为间接经验的一种，对知识和行为起到正向作用。结果显示，宗教信仰是老年护理人员行为和态度的影响因素之一，宗教信仰可以归类于护士的精神领域，但同时受外部文化环境的影响[25]，我国文化包罗万象，在实施老年人安宁疗护时充分考虑护士、病人及其家属的文化背景、宗教信仰及价值观可促进服务效果的双向提升。另外，本研究还显示家庭类型（三代同堂型）可对安宁疗护态度水平产生积极影响，三代同堂型家庭结构较为稳定，属于良好的家庭功能类型，此类护士通常共情感更强、职业获益感更高[26-28]，因此，也可综合考虑家庭功能、环境对护士职业能力和水平的协同作用。

4 小结

安宁疗护是人生的“最后一站”，如何走好“最后一站”成为实现老龄化时代下倡导尊重老年人生命和选择权利的重要议题，老年安宁疗护逐渐成为目前和未来我国卫生保健系统的重要挑战。老年人安宁疗护的复杂性更高，专业性要求也更高，当前老年护理人员安宁疗护知信行水平与跨学科、高质量安宁疗护还有一定距离，需要不断接受专业培训，缩小差距，并进一步探索和引进可用于提高相关人员知信行水平的教育模式、教育方法和教育平台。同时，应设计实施针对老年健康专业人员的安宁疗护培训计划，可考虑探索将老年人安宁疗护课程作为选修课纳入医学生本科或研究生教育中。另外，需要加强老年人安宁疗护实践环境研究，深化环境对于医护人员、病人及其家属的协同作用，为处理死亡和安宁疗护的敏感问题提供新思路。