社区获得性下呼吸道感染患者3种病原菌分布及其耐药性分析

郝小康 周军

(1 西藏民族大学附属医院检验科，咸阳 712082；2 安康市人民医院检验科，安康 725000)

社区获得性下呼吸道感染为临床常见的感染性疾病之一[1]，当下我国针对这类患者的抗菌药物使用还不是很合理，不当或者过度治疗均使得细菌耐药性不断上升。同种疾病在不同地区，病原菌和耐药性均有所差别[2]。在微生物结果尚未发出之前，临床医师往往会选择以经验治疗为主，但是经验治疗的前提一定要结合当地的常见微生物及耐药统计[3]。为了解陕西地区成人社区获得性下呼吸道感染患者3种病原菌分布及耐药性情况，笔者对陕西地区2所医院近3年的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌的耐药性进行了统计和分析，以期为陕西地区临床经验治疗时选择抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取233例2018年1月—2020年12月在两家医院治疗的下呼吸道感染患者作为研究对象，其中男135例，女98例；年龄22～89岁，平均(57.41±2.73)岁。病例纳入标准：参考2014 JAID/JSC感染性疾病(呼吸道感染)指南[4]的诊断标准。剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2 方法

1.2.1 标本采集

清晨指导患者漱口后深吸气，用力将深部痰液咳出。支气管肺泡灌洗液按操作正常留取。结合涂片检查，保证标本合格。

1.2.2 药敏试验

按照实验室检验标准操作规程，对细菌进行常规分离、初筛和鉴定。将分离的菌株进行血琼脂和HTM培养基划线，35℃培养18～24 h。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌分别采用含5%羊血MHA、HTM培养(郑州安图公司)。参照CLSI M100标准，使用纸片扩散法实施药敏试验，针对肺炎链球菌苯唑西林直径小于19 mm时，使用青霉素E-test试条(温州康泰公司)测定青霉素的MIC，按照口服青霉素判断标准，MIC≤0.06 mg/L为敏感，MIC≥2 mg/L为耐药，介于两者之间为中介。以临床常用抗菌药物为根据选用适当药敏纸片(英国Oxoid公司)，选用肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49247作为质控菌判定药敏试验结果。采用头孢硝噻吩纸片(英国Oxoid公司)测定β-内酰胺酶。

1.2.3 统计分析

试验结果采用WHONET 5.6软件进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 3种病原菌检出结果及分布情况

2018-2020 年两院呼吸道标本共分离细菌1395株，流感嗜血杆菌123株、肺炎链球菌98株、卡他莫拉菌23株，分别占呼吸道分离株的8.8%、7.0%、1.6%，见表1。

表1 2018-2020年3种病原菌检出结果Tab.1 Detection results of three pathogens from 2018 to 2020

2.2 3种病原菌在不同年龄组和性别人群的检出情况

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌男性患者分离率高于女性患者，卡他莫拉菌在两者中基本一致。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌肺成人患者分离率最高的年龄区间均在55～70岁，见表2。

表2 3种病原菌在不同年龄组和性别人群的检出情况Tab.2 Detection of three pathogens in different age groups and gender groups

2.3 3种病原菌的耐药性分析

流感嗜血杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲恶唑耐药率呈上升趋势，对第二代、第三代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物的敏感性良好，见表3。青霉素不敏感肺炎链球菌在近3年中均有检出，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素耐药率均高于80%，对复方磺胺甲恶唑耐药率高于50%，见表4。23株卡他莫拉菌中β-内酰胺酶阳性株8株，占34.8%。卡他莫拉菌对阿莫西林-克拉维酸、阿奇霉素和复方磺胺甲恶唑敏感率高，见表5。

表3 流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.3 Susceptibility of H.influenzaeto antimicrobial agents

表4 肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

表5 卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.5 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents

3 讨论

社区获得性肺炎的病原菌组成和耐药性在我国不同地区之间存在着差异。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是我国成人CAP的重要致病原和常见病原体[5]。卡他莫拉菌是慢性肺病患者中引起下呼吸道感染的重要病原体[6]。

陕西地区两所医院2018-2020年分离的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌总计占下呼吸道分离株的16.6%。流感嗜血杆菌的分离率在3种病原菌中最高。氨苄西林作为治疗流感嗜血杆菌感染的首选抗生素已经应用多年，但是随着目前临床抗菌药物的不规范使用，耐药菌株日渐增多，使氨苄西林耐药性逐年升高。2019年CHINET三级医院耐药监测报道[7]流感嗜血杆菌成人株对氨苄西林耐药率在60%左右。本研究显示，流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率由2018年的28.6%上升到2020年的41.6%，目前低于全国三级医院的耐药水平，但是耐药性在逐年升高。对复方磺胺甲恶唑耐药率变化较为平稳，耐药率≥46.2%，与其他研究较一致[8-9]。提示临床医师应避免使用氨苄西林及复方磺胺甲恶唑治疗。流感嗜血杆菌对头孢呋辛、头孢曲松、阿奇霉素和左氧氟沙星耐药率均低于5%，所以临床医师可以选择以上药物进行治疗。临床微生物室检测流感嗜血杆菌的β-内酰胺酶，对预测氨苄西林的敏感性至关重要。流感嗜血杆菌β-内酰胺酶总的阳性率为34.1%(42/123)，与氨苄西林耐药率基本保持一致，与其他研究大致相似[10]。

肺炎链球菌共分离98株，男性74株占75.5%，女性24株占24.5%，本研究显示成年男性较女性更易感肺炎链球菌。2018—2020年期间一共检出7株耐青霉素的肺炎链球菌，占比7.1%，应当引起重视。青霉素不敏感肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲恶唑的耐药率显著高于青霉素敏感肺炎链球菌。3年均未检出耐利福平、万古霉素和利奈唑胺菌株，对红霉素、克林霉素耐药率较高，与其他研究数据类似[11]。相比于2018年，近两年肺炎链球菌对复方磺胺甲恶唑耐药率有所升高，变化较平稳。对左氧氟沙星耐药率≤3%，提示其可以作为社区获得性呼吸道感染的推荐用药之一。综上所述，针对肺炎链球菌引起的下呼吸道感染，在本地区可首选青霉素，或者是左氧氟沙星，不宜选用红霉素、克林霉素和复方磺胺甲恶唑。

卡他莫拉菌3年总分离率不是很高，分离的23株中男性52.2%，女性47.8%，在男性和女性患者的检出率基本一致。卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率均较低[12]，本研究显示对复方磺胺甲恶唑耐药率最低，为4.3%。对阿莫西林/克拉维酸和阿奇霉素的耐药率一致，为8.7%。临床医师可以将这3种药物作为卡他莫拉菌引起的下呼吸感染首选药物。23株卡他莫拉菌产β-内酰胺酶率为34.8% ，相比于龚萍的研究[8](产酶率86.8%)，差异性较大，可能与本研究中卡他莫拉菌样本量过少或是不同区域产酶差异性有关。

本次研究显示，在陕西地区两所医院中，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌对复方磺胺甲恶唑的耐药率较高，而卡他莫拉菌对复方磺胺甲恶唑敏感性较好。3种病原菌对喹诺酮类、含酶抑制剂的青霉素类、第三代头孢菌素类均呈现高敏感性，所以推荐临床医师在治疗社区获得性下呼吸道感染时选取这些抗菌药物。不能忽视对微生物标本的送检一定是在使用抗菌药物之前留取的，待培养和药敏结果出来后，及时调整用药方案。