西安某院近8年铜绿假单胞菌的临床分布特征及耐药性分析

尹佳锋 郭智 耿燕 韩蓓

(1 西安交通大学第二附属医院检验科，西安 710004；2 西安交通大学医学部公共卫生学院，西安 710061)

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)广泛分布于自然界，存在于医院环境(如水、空气及物体表面)、正常人皮肤、肠道及呼吸道，是引起医院感染常见的病原菌之一，是导致严重的危及生命的医院感染的重要病原菌。随着多重耐药铜绿假单胞菌(multiple drug resistantPseudomonas aeruginosa,MDRPA)特别是对多数临床常用抗菌药物高度耐药的耐碳青霉烯酶铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa,CRPA)检出率逐渐上升，更是为临床治疗带来极大压力。考虑到其高流行率、高死亡率和有限的治疗选择，针对PA及其引发的感染已成为新药开发和新疗法研发的热点，然而大多数替代治疗方案仍处于临床研究阶段[1]。因此，动态监测本院的耐药情况，指导临床合理使用抗菌药物，减少其耐药菌的产生尤为重要。回顾本院2012—2019年各类微生物送检标本中分离的铜绿假单胞菌，分析标本来源、分布和体外药敏试验结果，为本地区PA、MDRPA和CRPA的流行、分布的研究及指导临床用药提供重要依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

西安市某三甲医院2012年1月—2019年12月送检的门诊、住院患者的各类微生物培养标本，包括痰、尿液、分泌物、血液和胸腹水等，剔除不合格标本，剔除同一患者重复菌株。共获得58677株分离株，其中铜绿假单胞菌6437株。痰标本合格判断标准：白细胞≥25/低倍镜视野、上皮细胞≥10/低倍镜视野或白细胞≥25个/低倍镜视野，上皮细胞＜10/低倍镜视野。

1.2 仪器和方法

据《全国临床检验操作规程》(第4版)[2]进行细菌分离培养使用Vitek-2 compact全自动微生物鉴定系统(法国Bio-Merieux公司)进行菌种鉴定及药敏试验。按《CHINET中国细菌耐药性监测网技术方案》要求，参照2019年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的药敏试验方法进行。

1.3 质量控制

按CLSI的要求进行质量控制，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 数据统计

采用WHONET5.6软件、SPSS15.0软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌检出率、标本类型及科室分布

2012—2019 年间共送检微生物培养标本371510份，以痰标本为主，标本送检量差别较大，其中2015和2016年显著高于其他年份(P＜0.05)。8年共分离出病原菌58677株，平均检出率为15.79%，其中铜绿假单胞菌6437株，占分离菌株总量的10.97%。8年来医院送检标本检出细菌前5位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。

铜绿假单胞菌的检出率总体呈下降趋势，从2012年的12.98%下降至2019年的7.89%。耐碳青霉烯酶铜绿假单胞菌CREPA检出率总体也呈下降趋势，从2012年的43.10%下降到2019年的23.93%，但仍居高位。2012—2015年其他多重耐药铜绿假单胞菌检出率逐年下降，2015年后又出现上升的情况，占铜绿假单胞菌检出量的6.71%，共检出432株。

铜绿假单胞菌分离株主要来源于呼吸内科(含呼吸重症监护室RICU)，占铜绿假单胞菌检出量的28.80%，显著高于其他科室检出率(P＜0.05)，其次是急诊重症监护室EICU(14.76%)、重症监护室ICU(10.36%)和神经外科(4.78%)、血液内科(2.87%)，见表1～2。

表1 2012年—2019年细菌检出率Tab.1 The isolation detection rate and the number of bacteria from 2012 to 2019

如表3所示，铜绿假单胞菌主要分离自痰，有5169株，占80.30%，8年来痰占比均大于75%，远远高于其他标本来源，其次是分泌物(4.41%)、全血(4.21%)、尿液(4.15%)。

表3 铜绿假单胞菌的标本来源分布及构成比[株(%)]Tab.3 Source distribution and composition ratio of pseudomonas aeruginosa specimens[n(%)]

2.2 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况

2012—2019 年，6437株铜绿假单胞菌分离株对抗菌药物的平均耐药率从低到高依次为：多黏菌素＜哌拉西林/他唑巴坦＜妥布霉素＜阿米卡星＜头孢吡肟＜左氧氟沙星＜环丙沙星＜哌拉西林＜头孢他啶＜美罗培南＜头孢哌酮/舒巴坦＜替卡西林/克拉维酸＜亚胺培南＜氨曲南。

药敏实验结果显示，铜绿假单胞菌分离株对8年间一直使用的9种抗菌药物(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、头孢他啶、多黏菌素、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南和亚胺培南)的耐药率整体呈下降趋势，到2019年，耐药率均低于21%。其中铜绿假单胞菌对多黏菌素的耐药率最低，平均耐药率为3.9%(0～10.7%)；其他药物如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、环丙沙星、氨曲南、阿米卡星的耐药率也基本下降到10%左右。铜绿假单胞菌分离株对氨曲南、亚胺培南、替卡西林/克拉维酸和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较高，分别为36.8%、34.9、31.6%和31.4%，其次是哌拉西林、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星，耐药率均在22%左右；2018年后新使用的4种抗菌药物左氧氟沙星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟的抗菌活性较强，分离株对这4种抗菌药的耐药率约为10%，见表4。

表4 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率(%)Tab.4 Commonly used antimicrobial agents resistance of Pseudomonas aeruginosa

2.3 铜绿假单胞菌对抗菌药物多重耐药情况

从2012—2019年，耐碳青霉烯酶铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌分离株的34.24%，并且其检出率从2012年的43.10%下降到2019年的23.93%。其他多重耐药铜绿假单胞菌分离株共检出432例，占总分离株的6.71%，并且88.90%分离自痰液标本。

从2012年到2015年，其他多重耐药铜绿假单胞菌检出率从8.46%降低到4.55%，但2015年后检出率出现增长趋势，到2019年增长到6.97%，检出的重点科室前5位分别为ICU(25.93%)、EICU(23.38%)、呼吸内科(包括RICU)(22.92%)、神经外科(12.04%)和血液内科(6.94%)。

图1 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率(%)Fig.1 Commonly used antimicrobial agents resistance rate of Pseudomonas aeruginosa(%)

3 讨论

铜绿假单胞菌具有产生灭活酶、表达外排泵、出现基因突变、形成生物膜等机制来对抗抗菌药物，能适应多样、恶劣环境[3]，是院内感染的常见病原菌，8年来一直位于本院病原菌检出前5位。了解本院铜绿假单胞菌分离株的分布及耐药特征，是进行经验性治疗的关键。本研究发现铜绿假单胞菌检出情况和分离菌株总的检出情况表现出一样的趋势，均在2012—2015年略高，2016年以后检出率逐年下降，这可能与本院2015年后严格规范控感管理有关。铜绿假单胞菌平均检出率(10.97%)略高于同时期中国细菌耐药监测网(CHINET)报道[4-9](9.68%)，我院痰标本中的铜绿假单胞菌分离株占分离菌株总量的80.30%，与呼吸道为其常见的感染部位情况一致[10]，略高于国内其他报道[11-12]，可能是各医院的专科构建、病种收治不同。主要来源于呼吸内科(含RICU)、EICU、ICU，这与其他报道中的以ICU科室感染为主结果一致[13]，可能是因为ICU患者普遍病情重，且长时间、大剂量使用抗菌药物，出现机体的菌群紊乱，导致了其对铜绿假单胞菌的易感性。呼吸内科(含RICU)铜绿假单胞菌检出量占总检出量的28.80%，远远高于其他科室，可能是因为呼吸内科患者存在肺功能受损，细菌清除能力下降，创伤性治疗等导致铜绿假单胞菌进一步的定植、繁殖。

铜绿假单胞菌对所有抗菌药物的耐药率不断降低，近4年来普遍维持在低耐药水平，可能与医院进一步严格抗菌药物管理有关，临床根据本院的耐药监测情况轮换使用抗菌药物，减少使用固定的1种或1组抗菌药物去治疗铜绿假单胞菌感染，因此，在低抗菌药物选择压力下，相应抗菌药物的耐药性不增加，甚至降低。在14种抗菌药物中，阿米卡星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦抗菌活性较好(7.0%左右)，虽然多黏菌素耐药率一直是最低(3.9%)，但由于其存在较大的肾毒性，临床应用受限，因此推荐临床使用哌拉西林/他唑巴坦与阿米卡星或妥布霉素联合用于临床治疗。头孢哌酮/舒巴坦的耐药率一直较高(21.8%～54.3%)，2019年突然降低至5.3%，对铜绿假单胞菌的抗菌活性仍需要进一步的观察。环丙沙星耐药率逐年明显下降，从39.7%降到10.3%，且近2年平均耐药率(12.1%)与2018年新加的左氧氟沙星(12.7%)和头孢吡肟(12.3%)耐药率非常接近，并且3者均低于同时期CHINET耐药性监测报道[4-9]中的16.7%、17.5%和14.4%，可供临床选择。而碳青霉烯类药物作为超广谱抗菌药物，是临床经验性治疗铜绿假单胞菌感染的主要药物之一，但是美罗培南与亚胺培南耐药率高达29.5%(19.1%～35.9%)、34.9%(20.9%～42.7%)，高于CHINET报道[4-9]的27.6%(20.9%～27.1%)、24.4%(23.6%～30.7%)，建议临床使用此类药物进行铜绿假单胞菌治疗前应优先考虑其他有更高抗菌活性的药物。耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌的检出比例从2012年的43.10%逐年下降到2019年的23.93%，虽然有持续降低趋势，但是8年平均占比较高(34.23%)。耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌多数仅对多黏菌素和阿米卡星敏感，对β-内酰胺酶类、头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物的耐药率很高。谢朝云等[14]发现碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌组疗效明显低于敏感组，会降低患者的治愈率，增加治疗风险，应减少该类药物的使用以降低耐药的发生。本研究还发现本院用于铜绿假单胞菌药敏试验药物中除了环丙沙星、左氧氟沙星和头孢吡肟，其他药物耐药率均高于同时期的CHINET细菌耐药监测报道[4-9]，特别是碳青霉烯类药物，这可能是临床药物使用习惯和地域差异导致的，耐药情况值得重视。

8年中除耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌外的其他多重耐药铜绿假单胞菌的检出率前4年逐年下降，由2012年的最高值8.46%，下降到2015年的最低值4.55%，2015年后多重耐药铜绿假单胞菌的检出率在铜绿假单胞菌检出率持续降低的形势下出现增长趋势，至2019年达到6.97%，主要出现在各类ICU，痰标本比例最大，与潘本凤等[15]报道情况相似，多重耐药形势不容乐观。多重耐药铜绿假单胞菌对单一抗菌药物疗效差，面对严重感染患者临床应依据本院的细菌耐药特征合理的选用抗菌药物，执行严格的感染控制措施，减少耐药菌的产生。