黑龙江省和山东省公众医保基金骗保行为的原因分析

张洪宇，康 正，张 婷，张博锴，王海鑫，许金鹏，石 淇，刘 剑，吴群红，田国梅

1哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江哈尔滨，150081；2哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科，黑龙江哈尔滨，150081

《医疗保障基金使用监督管理条例》对医疗保障基金骗保行为(以下简称为“医保基金骗保行为”)进行了明确的表述，即医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点药店和普通参保人5个利益相关主体，对相关医学文书、会计凭证和电子信息等相关材料进行捏造、涂改等行为，或者虚构医药服务项目最终套取医疗保障基金等行为。公众在日常生活中有意或无意存在“使用他人医保卡就医”或“将医保卡用于购买不能报销药品外的其他物品”等违规行为[1]。由于公众医保基金骗保行为发生的隐蔽性，难以及时发现，若没有及时采取干预或惩罚措施，则进一步助长他人的模仿行为，引发连锁效应[2]。医保基金池犹如窗户上出现“裂缝”，不加以及时规制将直接损害所有参保人的切身利益，使社会福利遭受损失[3]。而发生医保基金欺诈骗保行为的原因并非孤立存在，而是参保者自身因素、法律与制度因素以及信息因素等多种原因耦合作用的结果。国外对医保骗保研究早期主要在剖析骗保原因和建立相关制度上面，到了后期主要落在识别方法的开发和创新以及进行反医疗保险欺诈的管理。国内学者的研究多从经济学角度如利用信息不对称理论、效益和效用的相关理论探讨导致骗保行为产生的原因并从中发掘骗保行为的影响因素。现有关于医保基金骗保行为的研究对象多集中于骗保数额较大的定点医疗机构或定点药店等，而对于公众这一医保基金使用主体的行为研究较少。公众作为医保基金最终受益者，有必要深入剖析其骗保行为的原因，进一步推动医保基金监管治理目标与远景的实现，为破解医保监管治理困境提供循证依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

考虑到公众医保基金骗保行为可能会存在省份差异，因此本研究选择了在地理位置、流动人口比例、经济发展水平上均有一定差异的黑龙江省和山东省的公众作为研究对象。于2019年1-12月采用分层抽样方法，在每个省随机抽取4个市，每个市再随机抽取2个县(市、区)作为抽样地区，从每个县(市、区)随机调查50名居民的基本信息和使用医保基金的行为和认知等情况。共发放问卷800份，回收有效问卷739份，问卷有效回收率为92.38%。

1.2 研究方法

利用课题组设计的调查问卷进行相关数据的调研，其中调查问卷综合利用头脑风暴法、文献研究法和专家咨询等方法进行科学设计，问卷内部一致性检验即Cronbach's alpha为0.935，表明问卷信度较高。其中调查问卷主要包括公众的基本信息和公众对医保基金骗保行为认知调查。公众对医保基金骗保行为认知调查主要是其对医保基金骗保行为的判断以及是否具有医保基金骗保行为，设置为单选题，公众医保基金骗保行为的原因则采用Likert 5级评分量表，从低到高分别赋值1-5分，分数越大代表公众越同意此原因。

1.3 统计学方法

利用Excel 2017对问卷回收的数据进行录入和处理，采用因子分析方法对公众骗保行为原因进行因子分析，提炼促使公众骗保的公因子。上述统计分析过程运用SPSS 26.0操作。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次739名调查对象中，黑龙江省390人，山东省349人；女性人数略多，占比57.1%；年龄在30-60岁者占比超过60%；文化程度中本科及研究生学历者共占比35.3%，初高中学历者占比较多；城市和乡镇居民占55.9%，其余均为农村居民；家庭收入主要是8万元以下，家庭收入小于3万元、3-5万元的分别占比34.0%、24.4%；婚姻状况主要为已婚的居多，占比超过70%，未婚、离异和丧偶的分别占比 23.2%、2.8%和1.2%；95.3%的人均参加了我国的基本医疗保险，其中超过60%的人参与的是城乡居民基本医疗保险。

2.2 调查对象使用医保基金的行为与认知现状

根据国家医疗保障局公布的常见医保基金骗保行为，本研究总结了常见的7种医保基金骗保行为类型，分别为去药店刷医保卡买生活用品、联合药店换购不能报销的药品、使用他人医保卡就医、出租医保卡给他人使用、重复享受医疗保障待遇、使用虚假报销单据、伪造假医疗服务票据。当个体以上7个行为都未发生时称为无骗保行为，否则为有骗保行为。调研结果显示，739名调查对象中有32.2%的人有过骗保行为，46.2%的调查对象认为上述7种行为都是骗保行为。其中在341名正确地认识到这7种行为属于骗保行为的调查对象中，仍然有13.9%的调查对象存在诸如“去药店刷医保卡买生活用品”“联合药店换购不能报销的药品”和“出租医保卡给他人使用”等不合规和违法行为。由此可见，公众医保基金骗保的认知与行为不一致，存在知法犯法的现象。见表1。

表1 调查对象医保基金骗保行为与认知状况 n(%)

2.3 调查对象骗保行为原因的评分及排序

通过文献综述，系统收集、整理了调查对象医保基金骗保的原因，并请被调查者对上述原因进行1-5分打分，分数越高代表越认同。运用算数平均数的方法,对每个原因的打分分数计算均值，并将分数均值按照由高到低进行排序，得到的均值分数越高表示该原因越重要。从本次问题条目评分结果来看，排在前3位的原因分别是：不知道骗保行为危害严重(3.96分)、不知道哪些行为是骗保行为(3.89分)和骗保的惩罚力度不够(3.89分)。见表2。

表2 调查对象医保基金骗保行为原因的排序

2.4 调查对象骗保行为产生原因的因子分析

2.4.1 因子分析的适宜性检验与因子提取。KMO值为0.912>0.900，同时Bartlett检验χ2= 9497.097，P<0.001，表明适合进行因子分析。与此同时，因子分析结果反映出导致调查对象医保基金骗保行为产生的各个原因间具有较强的相关性。利用主成成分法与最大方差法进行因子分析，共提取出3个特征值大于1的公因子，累积方差贡献率为73.596%。

2.4.2 因子归类。对上述提取出的3个公因子中各原因条目进行分析，调查结果显示，公因子1的方差贡献率达25.964%，是3个公因子中排名第1的公因子，对调查对象使用医保基金骗保行为影响最大。见表3。

表3 各因子相关系数矩阵特征值

初始因子载荷矩阵中存在因子不显著的现象，进而通过方差最大正交旋转法做深入的分析，在公因子中，各个原因条目之间的关系更加明晰，能够对其进行进一步的分析解释。见表4。

表4 旋转后的因子载荷矩阵

对公因子进行命名，公因子1包含6个条目，方差贡献率为25.964%，反映了公众对于医保基金骗保行为存在认知不足，因此命名为公众认知局限影响因子。公因子2包含5个条目，方差贡献率为25.280%，反映公众为了经济利益而倾向医保基金骗保行为的动机，命名为公众逐利心理因子。公因子3包含5个条目，方差贡献率为22.352%，反映了医疗保障制度本身存在的弊端和缺陷，命名为医疗保障制度不完善因子。见图1。

图1 公众医保基金骗保行为的因子分析结果

3 讨论

3.1 医保知识缺乏及对骗保危害性认知不足是公众产生医保基金骗保行为的关键原因

在因子分析结果中，公因子1“公众认知局限影响因子”的因子贡献率最高为25.964%，是公众使用医保基金发生骗保行为的首位因子。从公众使用医保基金发生骗保行为原因的认可程度排序看出，认同程度排在前3位的原因分别是不知道医保基金骗保行为严重性、不知道哪些行为是骗保行为和骗保的惩罚力度不够，这3个原因均在“公众认知局限影响因子”中，表明公众对于医保相关知识认识不足是公众发生骗保行为最重要的因素。公众对医保政策的了解并与政府进行沟通交流的首要前提是需要公众具备对政策的“求知”意愿，医保相关知识与公众进行相互对接才能有益于提升公众对医保相关政策的知晓度[4]。公众若没有因购药或就医需求而使用医保的机遇，则很难对医保相关政策有所了解[5]。同时，调查结果显示，比较了解医保政策的公众仅占比16.2%，认为骗保行为危害一般严重和不太严重的公众占比达42.3%。所以公众医保相关知识匮乏，对医保相关知识主动获取的意愿有待提升。

破窗理论认为若对于不法行为保持警惕以及强烈的监管意识则能增强社会控制的作用，不法行为的发生才能有效阻止[6-7]。公众在使用医保基金中对于自己是否存在骗保行为以及骗保行为危害的严重程度等均存在认知不到位，一些群众对骗保行为缺乏理性认知，不知道哪一些属于骗保行为，对自己的违法行为浑然不知，也有一些公众认为缴纳保费得不到赔款损害自身利益，难以引起公众对医保基金遭遇蚕食的“恐惧感”和防范意识的提升。因此应该加强公众的宣传与教育，发挥媒体在医保基金骗保治理中的作用。利用媒体、社区宣传等途径，告知公众医保基金骗保行为种类、特征和危害，提高公众对医保基金使用的正确认识，加强公众的认知与守法意识，预防公众医保基金骗保行为发生。在医保基金使用上公众不可“无知者无畏”，树立公众与医疗保障制度关系正确的正确认知，提升公众辨别骗保行为以及认识到骗保的严重性是打破公众医保基金骗保行为存在“破窗效应”的关键靶点。系统全面的提升公众对医保相关知识的认知，根本上要提升公众主动获取医保知识的意愿，通过通俗易懂的方式向公众传递并解读专业性极强的医保政策，进一步缓解信息不对称的现状[8]。

3.2 公众的逐利心理是发生骗保行为的主要促使动机

公因子2为“公众逐利心理因子”，是3个公因子中的次位因子，旋转后的因子贡献率为25.280%。在医疗保险制度中医疗机构、药店和参保人或者其他个体存在“逐利”动机[9]。其中，部分骗保人员在经济利益吸引下存在“占便宜”的心理，认为自己缴纳了医保基金，理应尽可能享受更多的医保基金[10]。其中，公众医保基金骗保行为的逐利心理主要受制于医疗保障水平的影响。可见尽管基本医疗保障制度覆盖超过95%的人群，并且医保基金收入不断提高，但是大多数人对当前医保的报销额度水平持有较低的评价，不能满足人们对医疗保障的需求。虽然我国医保在待遇补偿方面正逐步完善，但是仍存在医保待遇失衡、灾难性疾病费用保障不足和待遇支付标准不科学的问题[11]。公众看病就医的经济负担过重会促使公众为了获得更多的报销额度而骗取医保基金。

不考虑深层次原因而一味追求监管效果只会治标不治本。为进一步化解公众“逐利心理”，制约公众骗保行为以达到抽薪止沸的效果，必须从源头治理。缓解公众看病压力，提升医保待遇的公平性，逐步统一基本医保待遇,实现法定医保待遇公平性。提升公众待遇补偿与医保基金的相关性，促使公众自觉合理使用与维护医保基金，减少公众医保基金骗保行为的发生。已有研究表明，国家价值体系被侵蚀，表现为对金钱、意识形态、胁迫和自我的渴望。如果不改善被侵蚀的国家价值体系，欺诈控制措施可能无济于事[12]。因此，公众加强自身的道德感的同时还需要进一步加深公众与医疗保障基金之间的关系，使公众认识到医疗保障基金安全与人民群众健康的切身利益紧密相关，以此逐步破解公众“逐利心理”。

3.3 医疗保障制度不完善是公众使用医保基金“失序”的环境因素

根据公因子3医疗保障制度不完善因子，对医保基金的监督与管理不完善、信息不对称、价格补偿机制不完善、医疗保险付费方式不科学和相关人员或机构诚信意识薄弱是公众发生医保基金骗保行为的重要原因。医疗保障制度不完善的原因主要蕴含在医保运行各环节中：首先，在我国城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险中存在较大的医疗保险待遇差，进而导致医疗保险基金的运行问题，是医保基金支付环节需要解决的难题之一[13]。其次，待遇补偿环节，我国待遇保障范围和基金支付水平需要合理制定，尤其是特殊人群中对低收入人群、因病致贫家庭等的确定上并没有一个统一的规定，因此亟需建立健全医疗保障待遇清单制度。同时，监管环节存在多种因素冗杂导致医保基金监管问题。这些问题是由各部门缺乏协商共治的思想、医保信息缺乏对接、信息标准不统一、基层人员素质较低、权责分配不清、信息化队伍不足、配套的法制规范缺乏等因素共同导致的。

上述医保运行流程中出现的医保制度不完善成为公众医保基金骗保行为的温床，医保基金暂时性失序和长期无序的治理往往被忽视[2]。失序环境下，更容易助长公众医保基金骗保行为违法之风，加重医保基金监管的难度。为避免医保基金“失序”现象的发生，对医保基金骗保问题的治理要从内因出发，进行源头治理。包括建立和完善合理科学的医疗保险支付方式，避免或减少第三方支付引发的道德风险；减少城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险之间的待遇差距；将更多弱势群体纳入医疗保障制度之中，缩小报销比例与实际补偿比例之间的差距，提高总体保障水平；完善医疗保险制度设计，健全价格补偿机制，防止医疗机构和医务人员诱导需求等。最主要的是明确医保制度理念的目标，设立医疗保障公平、可持续的制度观念，逐步扩大统筹范围、谋求更高层次的公平、提升医疗保障基金的运行效率为制度目标[14]。完善医疗保障制度和机制设计，创造公众使用医保基金良好有序的环境。同时破窗理论作为一种规定性政策，只有在它实际影响人们的信仰的程度上才是有效的[15]。因此，合理使用医保基金并自觉维护医保基金安全的主观信念与道德感是需要政府协同医保局、卫生健康委、公安局等各个医保相关治理主体共同去行动协调并调动起来的，为公众营造诚信、有序的环境，以促进公众自觉合法合规使用医保基金。