需求溢出理论视角下老年人对社区上门医疗服务的需求研究

曾泉海，凌文豪

河南大学哲学与公共管理学院，河南开封，475004

根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，社区上门医疗服务已成为城乡老年人最需要的居家养老服务项目，需求比例已达到38.1%，远高于排在第二位和第三位的上门做家务(12.1%)和康复护理(11.3%)[1]。目前，国内学者直接以社区上门医疗服务为主题的研究不多，相关研究主要集中于医养结合背景下从整体上研究社区医养结合养老服务的供需情况及其影响因素，且学者们在有关影响因素的研究结论上并未达成一致[2-4]。差异可能源自学者研究视角、样本选取以及变量选择的不同。需求溢出理论主张个人需求是公共管理的原点，只有当个人需求溢出于其本人和家庭，才会生成公共事务或公共问题，从而成为公共管理所须解决的问题[5]。与此同时，需求溢出理论深刻系统地回应了“养老动因”“养老方式”和“养老方式间次序”这三大构成养老制度基础的基本问题，相较于来自经济学、社会学以及心理学等学科领域的理论工具对我国养老问题研究具有更强的适用性[6]。按照需求溢出理论，公共管理是解决个人及其家庭解决不了的问题，这就要求政府明确在老年人医养结合养老服务需求中，哪些个人及其家庭能够解决、或哪些个人及其家庭不能够解决而导致需求溢出的问题[7]。社区上门医疗服务作为当前老年人最需要的医养结合服务项目之一，是当前发展社区医养结合养老服务的重要突破口。因此，本文基于2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据，拟用刘太刚教授近年来提出的公共管理学基础理论——需求溢出理论[8-10]，从服务需求产生的源头出发，分析老年人社区上门医疗服务需求产生的内在逻辑，探讨哪些个人、家庭和政府层面的重要变量是影响老年人对社区上门医疗服务产生需求的重要因素，为推动我国社区上门医疗服务发展、更好满足老年人的医养结合服务需求提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本文的数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心/国家发展研究院主持开展的2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)。该调查在全国23个省市自治区随机抽取一半县市进行跟踪调查，调查对象为65岁及以上老年人，其中包括样本15874份，变量761个。该调查问卷分为存活被访者问卷和死亡老人家属问卷两种，本研究选用存活被访者问卷数据，选取了老年人个人层面、家庭层面以及国家层面等变量来分析。在剔除关键变量有缺失、年龄在60岁以下的样本后，最终得到15374份信息较为完整的有效样本。

1.2 研究方法

社区上门医疗服务作为一项政府主导下由社区提供的公共服务，当老年人的医养结合养老服务需求超越了其本人及其家庭的承受能力和范围，就会向社区老年人进行提供。雷咸胜和王晓鹏就基于需求溢出理论构建了老年人长期照护需求溢出的逻辑框架，并对其影响因素进行了分析，其中依据需求溢出的顺序，将因变量按照外溢的程度进行排序，从而体现了需求的不断外溢[11]。因此，需求溢出理论从服务需求产生的内在逻辑出发，为研究老年人对社区上门医疗服务的需求提供理论支撑，也可以较好的适用于本研究。根据上述分析可以构建社区上门医疗服务需求外溢的分析框架。见图1。

图1 社区上门医疗服务需求外溢的分析框架

基于需求溢出理论的分析框架，从个人、家庭和国家层面对老年人是否需要社区上门医疗服务及其影响因素进行分析。被解释变量为老年人对社区上门医疗服务的需求情况，通过数据库中“您是否希望社区为老年人提供上门看病、送药服务”这一问题来体现。个人层面的解释变量包括：老年人的健康状况。通过数据库中“您觉得现在您自己的健康状况怎么样”这一自评健康来体现。老年人的行动障碍程度。通过数据库中“您能否连续走2里路”这一问题来体现。家庭层面的解释变量包括：家庭年收入；子女数量；儿子数量。家层面的解释变量包括以下几种。①基本医疗保险。吴香雪和杨宜勇认为在社会保障体系构建中，政府具有重要的地位和作用，社会保障更多地体现为国家责任[12]，故选择基本医疗保险作为国家层面的自变量。通过对数据库中“您的医疗费用主要由谁支付”这一问题进行操作化，将选择“城镇职工/居民医疗保险”和“新型农村合作医疗保险”设置为充分享受到政府基本医疗保险，并赋值为1，选择其他选项设置为无法充分享受到政府基本医疗保险，赋值为0。②政府生活补助。通过对数据库中“除上述主要生活来源以外，您现在其他的生活来源”这一问题进行操作化，将选择“当地政府或社团”作为排在第一位的其他生活来源设置为充分享受政府生活补助，并赋值为1，选择其他选项设置为无法充分享受到政府生活补助，赋值为0。通过查阅相关的文献资料，选择户籍、性别、年龄和居住方式作为控制变量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据处理分析。对基本数据进行描述性统计分析，通过单因素交互分析对自变量进行筛选，变量剔除标准为P>0.05，以二分类logistic 回归分析老年人对社区上门医疗服务需求的影响因素，检验标准α= 0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据库共调查15874位老年人，年龄范围为50-117岁，其中65岁及以上老人15771人(99.4%)。调查对象中男性6925人(43.6%)，女性8949人(56.4%)；与家人一同居住的老年人有12497人(78.7%)，独居老人2477人(15.6%)，居住在养老机构的老年人有574人(3.6%)；城乡老年人的平均上学年限为3.6年，其中43%的城乡老年人没有上过学；调查对象中9004名(56.7%)老年人目前处于丧偶的婚姻状况。

2.2 社区上门医疗服务的需求现状

根据调查老人的亲自回答，78.8%的老人认为自己的健康状况处于一般及以上水平，其中12%的老人认为过去一年自己的身体状况朝着变好的方向发展，45.7%的老人认为自己的身体状况在过去一年没有发生改变，33%的老人认为过去一年自己的身体状况有变差。当问到是否希望所在社区为其提供上门看病服务时，近80%的老年人对此表示有需求。

2.3 社区上门医疗服务需求现状的因素分析

2.3.1 影响老年人对社区上门医疗服务需求的单因素分析。基于需求溢出理论的分析框架，对个人层面、家庭层面以及国家层面影响需求的相关变量进行单因素交互分析。单因素分析结果显示，年龄、户口、健康状况、行动障碍、家庭年收入、政府生活补助等因素对社区上门医疗服务需求有显著影响(P<0.05)。见表1。

2.3.2 影响老年人对社区上门医疗服务需求的多因素分析。以单因素分析中有统计学意义的因素(年龄、户口、健康状况、行动障碍、家庭年收入、政府生活补助)为自变量，以老年人对社区上门医疗服务是否有需求(否=0，是=1)为因变量进行二分类logistic回归分析，结果显示，控制变量中的户口，个人层面中的老年人健康状况，家庭层面的家庭年收入，以及政府层面的政府生活补助等变量是影响老年人对社区上门医疗服务是否有需求的重要因素。见表2。

表1 影响老年人对社区上门医疗服务需求情况的单因素分析

多因素分析结果显示，与需求存在正相关的变量有户口、家庭年收入以及享受到政府补贴的程度。其中，持有农村户口的老年人对社区上门医疗服务的需求相较于持有城市户口的老年人会高出40.4%，充分享受到政府补助的老年人对社区上门医疗服务的需求相较于未能充分享受政府补助的老年人会高出38.7%。而与需求存在负相关的变量有老年人的健康状况，老年人的健康状况每提高一个层次，对社区上门医疗服务的需求就会减少12.6%。

表2 影响老年人对社区上门医疗服务需求情况的多因素分析

3 讨论

3.1 老年人对社区上门医疗服务的需求较大

通过整理样本数据，发现老年人对社区上门医疗服务的需求较大，这种需求现象在男女之间、城乡之间以及不同老年人群体之间并没有明显的差异。当前，随着人口老龄化、高龄化以及空巢化的提速加剧，老年人面临着更为严峻的养老和疾病风险，对医养结合养老服务的需求不断增加[13]。老年人对社区上门医疗服务的需求与否正是“积极应对人口老龄化”国家战略背景下老年人规避老年风险、主动适应社会的一种策略方案。需求溢出理论从政府责任定位和服务需求产生的内在逻辑两个方面出发，为学者研究老年人对社区上门医疗服务的需求提供了一个经典的分析框架。

3.2 老年人对社区上门医疗服务的需求受到多种因素影响

3.2.1 健康状况。在个人层面，老年人的健康状况越好，对社区上门医疗服务的需求就会相应减少，可能的解释是老年人的身体健康状况越好，对医疗护理服务的需求就越低，从而对社区上门医疗服务的需求溢出程度较少。以往的研究证实，老年人的身体健康状况越差，患有慢性病种类越多，健康和生活自理能力则越无法得到有效保障，对医养结合养老服务的需求也会随之增加[14]。依据需求溢出理论，个人层面的健康状况是老年人产生社区上门医疗服务需求的理论源头，这与本文的实证研究结果也是基本一致的。

3.2.2 家庭年收入。在家庭层面，老年人的家庭经济状况越好，对社区上门医疗服务的需求就会越大。可能的解释是当前社区上门医疗服务大部分是伴随着家庭签约医生进行的，需要家庭支付一定的费用，老年人的家庭经济状况越好，越能承受住社区上门医疗服务的相关费用，从而影响老年人的实际需求程度。有研究表明，家庭年收入较高老年人可能具有较高消费需求与购买能力，其对居家养老服务的需求水平也相对较高[15]。克劳迪娅等的研究表明家庭年收入是影响老年人居家养老照料需求的重要因素[16]。可见，家庭层面的收入因素通过影响老年人对社区上门医疗服务的购买能力或抑制或激发其实际需求。

3.2.3 政府生活补助。在政府层面，老年人享受到的政府补助越充分，对社区上门医疗服务的需求就越大，可能的解释是政府的财政补助能够一定程度上减轻老年人的经济负担，从而增加其对社区上门医疗服务的需求程度。有研究表明，政府补助降低了老人照料服务的自负成本,从而导致老人(家庭)的实际收入增加,并进而导致老人预算约束的改变[17]。政府一直是我国承担养老责任的重要主体之一。《中华人民共和国老年人权益保障法》规定：“老年人有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家机关应按照职责做好老年人权益保障工作。”相关的研究证实，政府补助能在一定程度上导致老人使用更多的正式照料，并减少对非正式照料的使用[18-19]。

4 建议

4.1 提高老年人的自我健康保健意识

基于需求溢出理论和本研究的实证检验，发现个人层面的身体健康状况是老年人产生社区上门医疗服务需求的理论源头。当前，老年人的健康保健意识薄弱，得病后就医意识不强，还有部分老人具有不良的生活习惯，不重视慢性生活方式类疾病。为此，一方面，老年人自身应增强健康保健意识，在坚持疾病治疗的同时注重疾病的预防，养成良好的生活习惯，定期参加社区组织的健康体检或健康知识讲座，把健康风险消灭在萌芽状态。另一方面，家庭和社区都应做好老年人的健康教育工作，家庭成员密切关注老年人的身体和心理健康情况，尤其注重对老年人的精神情感支持，社区充分发挥其地理位置优势，积极开展以社区为依托的健康教育和健康促进活动。

4.2 充分发挥家庭养老的基础保障功能

由于家庭养老在满足老人生活照料和精神慰藉方面，具有其他养老方式难以替代的优势，因而是当前最能满足老年人需要的养老方式。依据需求溢出理论，个人及其家庭在老年人养老过程中承担首要责任。因此，应采取多项措施提高家庭养老的基础保障能力。一方面，应大力弘扬中华民族的孝道文化，为家庭养老营造孝亲敬老的良好社会氛围。另一方面，增强家庭养老的经济支持能力，尤其是农村相对贫困和空巢老人家庭。在农村地区，应积极发挥土地保障的功能，完善土地承包经营细则，放开土地流转发挥土地财产效益。与此同时，建立健全家庭照顾者支持政策，以经济补偿、税收减免等方式减轻家庭养老负担，如政府可以通过为家庭照护成员提供喘息休整机会和照护者津贴等方式，支持家庭照护成员在力所能及的范围内满足老年人的疾病医疗需求，进一步强化家庭的养老保障能力。

4.3 按照需求溢出顺序逐级逐层满足老年人的溢出需求

依据需求溢出理论的逻辑体系和基本观点，老年人对社区上门医疗服务的需求会按照“个人—家庭—政府”的顺序不断溢出。溢出的需求优先寻求个人及其家庭来满足，如超出个人及其家庭能力范围的需求，则由社区/村民委员会来满足，如再有溢出应由基层人民政府来满足。如此类推，逐级逐层来满足老年人的溢出需求。为此，在政府层面，首先应合理界定政府责任边界，建立补缺型政府津贴模式。一方面，该模式可以引领养老责任回归家庭，另一方面，更有利于实现养老和医疗资源的优化配置，减轻政府的财政负担。其次加大政府对农村地区的财政支持力度，养老和医疗资源优先向偏远农村提供。最后，政府应细化社区医养结合养老服务的政策内容，建立完善的针对老年人健康状况及养老服务需求的社区医养结合服务评估监管体系。