重庆市县级公立医院住院服务质量评价

肖 春，张名明，饶华坤，李 静

重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆，400016

推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、保障和改善民生的重要举措[1]，住院服务质量综合反映了医院的医疗技术、管理水平和医德医风建设，也是提高人民健康水平的重要保障之一[2]。而对服务质量进行评价的方法的也不止于一种，美国学者Donabedian首次提出了可以用结构、过程和结果3个维度来评价医疗服务质量[3]，即“结构-过程-结果”三维评价模型，该模型是从医疗服务的全过程来评价服务质量的，且广泛用于医疗领域的质量评价[4]。美国服务质量管理研究PZB(Parasuraman,Zeithaml,Berry)通过实证研究发现顾客对服务质量的预期与感知之间的差距能够判定服务质量的优劣[5]，并以此提出了著名的服务质量评价方法——SERVQUAL(service quality)模型，该模型已在医疗卫生服务领域得到广泛应用[6]。近年来,国内对医院服务质量评价的研究大多选取省、市级的三级公立医院或民营医院为研究对象，而对县级公立医院住院服务质量的研究较少，并且借鉴的评价方法比较单一，多数学者只关注到SERVQUAL模型对服务质量的适用性，而忽略了从诊疗的全过程来进行评价。因此，本研究基于整合Donabedian质量三维理论和SERVQUAL评价模型，结合重要性-绩效分析法对重庆市县级公立医院住院服务质量进行评价，分析患者对住院服务质量的期望与感知之间的差距，有针对性地提出改进措施和建议，也为同级医院提高住院服务质量提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2019年4-6月，采用多阶段分层随机抽样法选取研究对象。从主城片区、渝西、渝东北和渝东南4个地区中共抽取重庆市11家县级公立医院(主城区3家、渝西地区4家、渝东北地区2家、渝东南地区2家)，以县人民医院为主，其中三级医院3家、二级医院8家，再从每家医院中随机抽取55名住院患者。研究对象纳入标准：除儿科住院患者外，其余受访患者年龄在18周岁以上；意识清楚且能够用清晰语言进行交流；知情同意并自愿参与。排除标准：陪护家属(儿科患者除外)；意识不清楚且患有精神疾病和智力障碍者；不愿意参与此次调查的患者。共发放问卷550份，回收有效问卷543份，有效回收率为98.7%。本研究已获得学校医学伦理委员会批准，且与患者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计。Donabedian质量三维理论强调结构质量是指服务提供方提供的各类有形资源的配置和投入情况。过程质量反映服务的具体活动，是将结构输出转化为结果输出的活动；结果质量是指服务对象在接受服务后所呈现的反应与结果，三者之间的关系是结构影响过程、过程关系结果[7]。本研究借助牛宏俐研制的SERVQUAL量表[8]，该量表包括7个一级指标和28个二级指标，根据重庆市县级医院的特点，在借鉴此量表二级指标的基础上引入Donabedian质量三维理论作为一级指标制定县级公立医院住院服务质量调查问卷。问卷包括住院患者的一般资料、期望和感知服务质量3个部分。一般资料主要包括患者的性别、年龄、所在科室、文化程度、职业、月收入以及医疗费用支付方式等；其余两个部分中每个问题均采用Likert 5级评分法，将患者对住院服务质量的期望程度分为不期望、不太期望、一般、比较期望、非常期望，分别赋值1-5分，将患者对住院服务质量的感知程度分为不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意，并分别赋值1-5分。

1.2.2 信效度检验。采用Cronbach's alpha检验量表信度，基于患者期望与感知数据所得量表的总信度分别为0.957和0.965，两者系数均大于0.7[6]，表明该问卷信度较好。通过因子分析检验问卷的结构效度，基于患者的期望和感知数据所得的量表总KMO统计量分别为0.963和0.967，Bartlett检验值分别为9383.426和11233.383，均存在显著性(P<0.05)，表明该问卷结构效度较好。期望与感知问卷中各维度的Cronbach's alpha和KMO统计量均大于0.7，且均存在显著性(P<0.05)。见表1。

表1 量表的信度和效度分析

1.2.3 评价方法。①住院服务质量评价。根据SERVQUAL模型的计算公式，SQ=P-E，其中P代表患者对服务的期望，E代表患者对服务的感知，SQ代表服务质量。若SQ为负值则表明感知低于期望，患者认为所接收的服务质量较差；若SQ趋近于零则表明期望与感知相匹配，服务质量较好；若SQ为正值则表明感知高于期望，患者认为所接收的服务质量较高，且该值越大，医院服务质量越高，患者越满意[9]。②重要性-绩效分析。重要性-绩效分析(importance-performance analysis,IPA)是由Martilla等提出来的，最早是用来评估营销方案的有效性，其实质是将对各属性的重要性和绩效感知(一般为满意度)的度量结合到二维网格中，以重要性维度作为x轴，以绩效感知维度作为y轴，取两维度的平均值作为构建IPA象限图的交叉点，且强调对各属性重要性的衡量应在衡量实际感知同一属性之前完成而不是之后，该方法的优势在于这是一种低成本、易于理解的技术，有较强的指导决策的意义[10]，且该方法用于分析医疗相关服务质量方面具有较强的实用性[11]。

本研究利用患者对住院服务质量的期望值来衡量住院患者对某一指标的重视情况，通过感知值衡量住院患者对某一指标的实际感受情况，以期望和感知两维度的均值为界，将评价服务质量指标的得分均值做IPA分析，得到4个有效区域。其中区域Ⅰ为“继续保持区”，该区域的期望值与感知值均较高，表明患者对该区域内的服务的期望情况是与实际感知的情况相符的，是医院在持续改进服务质量过程中应继续保持改进的因素，可以视为医院具有竞争优势的服务要素；区域Ⅱ为“过度努力区”，该区域的感知值高于期望值，表明医院提供的该区域内的服务超出了患者的期望水平，医院在该方面的服务已经做的很好了，可减少对该区域服务要素的资源投入；区域Ⅲ为“次要改进区”，该区域的期望值与感知值均较低，表明患者对该区域内的服务要素期望不高，实际感受也较差，是医院改进服务务质量的次要考虑因素；区域Ⅳ为“集中改进区”，该区域的感知值低于期望值，表明患者对该区域内的服务需求和期望都较高，但实际感受到的服务不尽人意，提醒医院管理层应亟待改进相应服务要素，提高患者的满意度[12]。见图1。

图1 服务质量期望-感知IPA分析

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1进行数据录入并建立数据库，运用SPSS 26.0对问卷进行信效度分析。由于住院患者的感知值与期望值两个样本总体对应数目相同，均来自同一患者(样本)，且问卷内容顺序固定，即先收集患者的期望值后收集感知值，满足配对原则，遂将患者对住院服务质量的感知值的平均值和期望值的平均值进行配对t检验，以差值均值的大小反映同一患者对同一指标的期望与感知之间是否存在差异，以及差异的显著程度；对住院服务质量的期望值和感知值进行IPA分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在受访的543名住院患者中，男性292人(53.78%)，女性251人(46.22%)，占比相对均衡；年龄主要集中在35-59岁(41.07%)；受访住院患者主要来自内科(32.23%)和外科(39.78%)；受教育程度以初中、小学及以下(63.90%)为主；半数患者月收入不足2000元(53.59%)；半数以上患者选择城乡居民基本医疗保险(53.96%)的支付方式。见表2。

表2 住院患者一般资料

2.2 住院服务质量评价结果

通过对住院患者服务质量各维度的评分进行描述统计分析可知，结果质量维度的评分是最低的(-0.516)，过程质量维度的评分是最高的(-0.346)；住院患者对过程质量维度的期望(4.371)和感知(4.025)得分均最高，对结构质量维度的期望(4.274)和感知(3.793)得分最低。见表3。

通过对期望值与感知值两者的平均值进行配对样本t检验得知，患者对住院服务质量各指标的差距评分(SQ)均为负值，表明患者对住院服务质量的实际感知低于期望，且SQ值越小，患者对住院服务质量的不满意程度越高；各评价指标检验的P值均小于0.05的显著性水平，差异具有统计学意义，表明住院患者对28个评价指标的实际感受与期望存在显著差距，服务质量需要在多方面进行持续改进；其中“医务人员仪表”指标的期望与感知间的差距最小(-0.094)，“药品费用”指标的差距最大(-0.667)，其次是检查费用(-0.582)、服务环境(-0.541)、治疗效果(-0.530)、饮食营养提供(-0.525)和诊断明确情况(-0.525)。见表4。

表3 住院服务质量各维度的评价结果

2.3 住院服务质量评价指标的IPA分析

对所有样本进行描述统计分析得出，患者对住院服务质量的期望均值为4.36，感知均值为3.94。将28个评价指标的得分均值做IPA分析，得到整体住院服务质量评价的综合情况，由图2可知，医德医风、尊重病人、专业态度、护理服务、服务意愿、知情同意、操作技术水平、治疗效果、诊断明确情况、入院等候时间、服务补救等12个指标的期望与感知均较高，位于“继续保持区”；医务人员仪表指标的感知高于期望，位于“过度努力区”；便民服务、隐私权、服务安全、自主选择、窗口布局、预约挂号、个性化服务、电子病历、病房设施等10个指标的期望和感知均较低，位于“次要改进区”；投诉服务、检查费用、服务环境、药品费用、服务环境5个指标的期望高于感知，位于“集中改进区”。对三维度下的评价指标分别做IPA分析，由图3可得知，在结构、过程、结果3个维度中，大部分评价指标位于区域Ⅰ和区域Ⅱ，表明住院患者对这3个维度层面中的指标总体感知较好；而在过程和结果两维度中，均有两个指标位于区域Ⅳ，患者实际体验到的服务质量较差。综上所述，通过IPA分析可以为提升县级公立医院住院服务质量提供管理和改进重点，针对不同区域的服务要素应采取不同的改进措施。

表4 各指标的配对样本t检验

图2 县级公立医院住院服务质量总体期望与感知IPA分析

图3 县级公立医院住院服务质量各维度的期望与感知IPA分析

3 讨论

3.1 医院后勤服务管理和信息化建设是优化结构服务质量的主要因素

结构质量IPA分析结果显示，在结构维度层面中，6个评价指标均分布在区域Ⅰ到Ⅲ，患者整体感知情况较好，虽然没有评价指标落在“集中改进区”，但落在“次要改进区”里的饮食营养提供、病房设施、预约挂号3个指标揭露出县级公立医院在住院服务硬件设施方面仍有较大提升空间，以至提高患者的期望值。患者对这些指标的期望和感知都较低，这可能是因为患者多居住在本地，家属可以在家就解决餐饮问题，且患者之间存在个体差异，对同一服务达到期望的标准也不一样，但差距的均值仍反映出绝大部分患者对该方面感到不满意。2018年发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》提出医疗机构应加强后勤服务管理，重点提升膳食质量和卫生间洁净状况。由此可见，县级医院需加强膳食服务管理，关注住院患者的饮食环境和需求，提供足够的座位、提高菜品的多样性，且合理定价，并针对住院患者开设清淡菜品的窗口并注意开放的时间。此外，病房是住院患者停留时间最长的场所，内部基本设施应合理安置，注重保护患者隐私，还应根据不同的科室有针对性地装修病房，在病房设计上最大程度展现人性化[13]，比如厕所应设置扶手、紧急按铃和增加一些警示标语来提示患者及其陪护人员，及时做好病房的卫生清洁工作，降低被感染的几率，亦如产科病房应趋向家庭化，儿科病房应增强安全保护措施，提高空间活跃度，增加医院亲和力等。

2021年国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确提出“建设智慧医院”的要求,县级公立医院应结合自身发展的特点稳步提高医院信息化建设化水平，带给住院患者更加便利的就诊服务，比如线上挂号预约复查、续缴住院押金、每日费用清单查询等功能。考虑到县级医院接收的老年患者居多，还应保留传统人工挂号服务，并且在医院大厅内安置的自助挂号缴费机旁边应保证有经过培训的服务人员来指导患者操作，鼓励年轻的就诊者多使用自助机器，以减轻人工窗口的服务压力，更有利于缩短患者的排队等候时间。

3.2 诊断明确情况和入院等候时间是提升过程服务质量的决定因素

虽然过程维度的期望与感知得分在3个维度中最高，但就本身层面来说，仍存在较多指标是位于“次要改进区”和“集中改进区”的，因为过程维度是担着“承上启下”作用存在的，是将结构维度中一系列静态指标转化为可视化的结果维度的中心枢纽，相比与结构质量，患者更关注过程质量，显然期望程度就会较高。根据过程质量IPA分析结果，发现院方是否能够给出明确的诊断结果和缩短入院后的等候时间是住院患者期望较高而实际感受较差的两项。县级公立医院医生的技术水平满足不了患者的健康需求，是阻碍患者获得较高感知的原因之一，这与其他学者既往相关研究结果一致[14]，这可能是因为在现有医疗技术条件下，一方面患者期望在接受治疗后能够获得明确的诊断结果和改善健康状况，但医疗服务产品具有信息不对称性和不确定性，且部分患者存在认知上的差异，对治疗效果产生过高的期望。另一方面个别县级公立医院的医疗技术水平有待提高，应加快完善对口支援制度，加大三级医院帮扶县级公立医院的力度；积极推进人力资源供给侧改革，鼓励人才交流与引进，增强护理人员力量，健全人力资源管理制度[15]，加强人才队伍和临床技术能力建设，应始终坚持把提高医疗技术质量置于核心地位[16]。

此外，入院等候时间较长可能会给患者带来心理或生理上不可逆的伤害。由于医院规模有限，编制床位有限，有时不能满足患者的实际需求，县级公立医院应在提高自身信息化水平的同时，与上级单位形成医疗联合体，在自身救治能力欠缺的时候及时联系上级医院做好转院救治的工作，以解决患者等候床位的问题，加大住院部床位的周转率和使用率；同时，应在住院部设置导诊台，对服务人员进行专业培训，从而能够对住院患者及其陪同人员进行住院流程和相关安排说明，还应注意及时安抚患者在等候就诊时产生的焦虑浮躁心理，医院应根据自身条件进一步优化诊疗服务流程，提高就诊效率，畅通住院绿色通道，切实缩短患者的实际等候时间。

3.3 经济因素是改进结果服务质量的关键因素

研究结果显示，患者对住院服务经济性方面的体验是最差的，药品费用和检查费用的服务质量得分是最低的，且远远低于其他评价指标。自公立医院改革实行药品“零加价”以来，为补偿医院收入增设药事服务费，但已有研究表明药事服务费实际补偿率偏低，医院对投入补偿机制及其运行的改革相对滞后[17]；而调查显示重庆市低收入居民对基层医疗卫生服务的需求较高[18]，医院可能为谋求自身发展，在补贴不足、需求不变的情况下只能提高其他服务的价格来维持经营。对此，县级公立医院应积极推进多种医药补偿机制方式，切实切断医务人员待遇与药品之间的关系，杜绝不合理用药行为；调整医疗项目服务价格，降低大型设备检查和检验项目的费用，提高诊疗费、手术费等体现医务人员专业技能价值的费用；应将医院发展改进的费用纳入到各级政府的财政预算中去，加大政府对医院的财政投入，落实政府办医的责任；还可以对药品和检查项目的价格进行公示，医务人员加以详细解释差异说明，以便患者根据自身经济承受能力来选择。