我国老年健康管理相关政策的变迁

郦烨琳，励晓红，孙禾奇，陈 刚，孙 梅，吕 军

1复旦大学公共卫生学院，上海，200433； 2复旦大学中国残疾问题研究中心，上海，200433；3国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200433

自2000年迈入老龄化社会之后，我国人口老龄化的程度持续加深。根据国家统计局发布的数据，2019年末中国65岁及以上老年人口达到1.76 亿人，占总人口的12.6%[1]，同时《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》预测，到2022年左右，中国65岁以上人口将占到总人口的14%，实现向老龄社会的转变，人口老龄化对社会经济的发展将带来巨大挑战。老龄化不可逆，需要通过对老年人群进行有效的健康管理来提高该人群的健康水平和生活质量，这是一种低成本应对人口老龄化、保持国家经济发展活力的策略[2]。而老年人健康管理的综合性、连续性运作需要一系列外部社会支持体系的支撑，需要整合政府、社会、家庭等各方力量来保障健康管理的有效实施[3]。

政策文件的权威性、公信力能调动特殊人群健康管理利益相关团体积极提供社会支持的基本保障，并影响着社会支持体系的动态变化方向[4-5]。目前，国外学者主要关注老年护理政策、养老金政策、老龄化和健康政策、老龄化适应政策等[6-9]，主要采用定性案例研究的方法。而国内学者主要关注积极健康老龄化政策体系、养老服务业发展政策、长期护理政策等[10-12]，同样主要采用内容分析等定性方法。同时，国内外越来越多学者将注意力转向老年健康政策变化的历史模式，来解释政策特征及其随时间的动态变化，但鲜少基于文献计量分析方法对老年健康政策进行动态系统分析[13]。因此本研究拟运用定性定量相结合的方法通过分析政策文件的变迁来反映我国对老年健康管理关注点随时间迁移的整体性变化。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究旨在通过分析政策文件来总结我国老年健康管理相关政策的变迁史，为反映变迁的整体趋势，主要搜集了国家层面与老年健康管理相关的一系列政策文件。基于利益相关者分析确定研究所需政策文件的发文单位主要为：全国人大及其常务委员会、国务院及其办公厅、卫生健康委(老龄健康司)、民政部、老龄办、老龄委。通过在国务院、全国老龄委、民政部的官方网站和北大法宝以 “老年人”“老人”“老龄”“老年”“健康”为全文关键词排列组合后进行检索，按照以下标准进行标题初筛、全文筛查，剔除重复纳入文件，最终形成本研究所需的政策文件库。纳入标准：①发文部门。基于利益相关者分析的主要部门。②年份。以1996年颁布《中华人民共和国老年人权益保障法》为起点至今。③类型。法律、法规、条例、规范、意见、通知以及决定。④关联性。与老年人健康管理密切相关，包括老年人健康管理服务本身相关的政策文件以及为健康管理提供外部支持的政策文件。排除标准：属于年度工作要点、人员机构名单等与本研究主题不符合的文件。

1.2 研究方法

首先，参考该领域其他学者对老年健康管理相关政策变迁的观点并结合对所收集政策文件库的泛读，对此次老年人健康管理相关政策变迁进行阶段划分，然后采用政策计量、文本内容分析等方法进行分析，运用Rost CM 6软件，进行词频及社会网络分析，形成相应的词频表和共词网络图；同时选取各阶段标志性政策进行文件内容解读，定性定量相结合归纳形成各阶段政策的聚焦点和变迁性。最后再将所得结论参考社会治理体系进行梳理[14]，得到其在价值目标、规则、主体、机制上的变迁规律。

2 结果

2.1 政策文件检索结果

最终纳入86份相关政策文件，形成政策文件库。其中对老年健康管理相关服务内容给出具体规范的政策文件有17份，具体包括三版《国家基本公共卫生服务规范》《老年人社会福利机构基本规范》《老年人健康管理技术规范》等；而对其提供外部支持的政策文件有70份，本研究认为对于老年健康管理，与完善其服务内容相比，利用外部环境支持提升其可获得性更迫在眉睫，所以本研究重点将对这70份外部支持相关的政策文件进行深入分析。见图1。

图1 老年人健康管理相关政策筛选流程

对70份外部支持政策文件基本情况进行统计描述，政策文件的数量随年份变化情况见图2。政策数量随着年份变迁整体呈上升趋势，国务院以下级别文件发布的增速大于以上级别文件。

2.2 政策阶段划分及其词频分析

将1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》作为此次政策文件变迁研究的起始点，文件内提到要“开展各种形式的健康教育，普及老年保健知识，增强老年人自我保健意识”，首次在法律层面阐释了促进老年健康的行动[15]，老年健康管理开始萌芽。一直以来我国主要关注构建养老服务体系，2006年的《关于加快发展养老服务业的意见》中提到“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”，同时首次提出“养老服务业”的概念，标志着养老服务开始从社会福利的范畴向现代服务业转变[16]，从而满足老年人日常生活照顾、精神慰藉、心理支持、康复、护理、临终关怀、紧急救助等多层次的健康管理需求。而随着失能半失能和慢性病群体人数的持续增加[17-18]，老年人医疗健康和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，单纯的养老照料已经不能满足老年健康需求，2013年的《关于加快发展养老服务业的若干意见》是我国医养结合政策制定的指导性政策，具有里程碑意义[19]，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的6大主要任务之一[20]；同年的《关于促进健康服务业发展的若干意见》也提出“要推进医疗机构与养老机构等加强合作，在养老服务中充分融入健康理念”。自此，依靠“医养结合”模式的老年健康管理正式起步。

图2 1996-2020年老年健康管理外部支持相关政策数量

综上，本研究将1996-2021年老年健康管理相关政策变迁划分为3个阶段：1996-2005年(立法规划阶段)、2006-2012年(服务体系构建阶段)、2013-2021年(服务模式快速创新发展阶段)。这3个阶段所纳入的政策文件数量分别为5、12、53。

对3个阶段相关政策文件进行词频分析，进一步挖掘各阶段的政策聚焦点。第一阶段高频词主要有“福利”“事业”“教育”“法律”“权益”等；第二阶段高频词主要有“服务”“社区”“养老”“发展”“机构”等；第三阶段高频词主要有“养老”“机构”“健康”“医疗”“结合”“护理”等。见表1。

2.3 各阶段相关政策文件社会网络及文本内容分析

2.3.1 老年健康管理立法规划阶段(1996-2005年)。根据主题词间的关联性归纳总结，在此阶段主要强调完善老年人医疗服务网络、建立老年人保障制度体系、建设养老设施、逐步吸引社会机构加入老龄工作、发展老年人福利事业等。见图3。

表1 老年健康管理相关政策高频主题词

图3 1996-2005年老年健康管理相关政策共词网络

选取该阶段标志性政策文件进行文本内容分析，得到该阶段的政策主要关注老年人社会福利社会化、加大对老龄事业的资金投入、完善社会保障制度、构建多形式的安老助老服务模式。

通过词频分析、社会网络分析以及政策内容描述和话语分析，可以得出以下结论：①随着我国第一部老年人权益保障法律的颁布，老龄工作开始步入法制化轨道；②该阶段出台的老龄政策大多为计划纲要，概括性地提到应该从社会保障、医疗服务、养老设施、福利事业等方面为老年人健康管理提供社会支持，且主要为老年人提供日常照料、疾病治疗等基本生存需求服务。

2.3.2 老年健康管理服务体系构建阶段(2006-2012年)。根据主题词间的关联性归纳总结，在此阶段重点关注养老服务体系中社区服务、机构养老、服务设施等的进一步改善，同时鼓励社会力量积极参与老年人健康管理服务体系的构建等。见图4。

图4 2006-2012年老年健康管理相关政策共词网络

选取该阶段标志性政策文件进行文本内容分析，得到该阶段的政策主要关注构建“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”；同时采取多种模式，引导和支持社会力量兴办各类养老服务设施。

通过词频分析、社会网络分析以及政策内容描述和话语分析，可以得出以下结论。①政策文件数量有所增加，更具针对性。首次提出“养老服务业”概念，不仅关注老年人的日常照顾和疾病治疗，还进一步关注老年人精神慰藉、护理、康复、临终关怀等服务需求。②健康管理服务体系进一步构建，不断提升“居家养老”“社区服务”“机构养老”在老年人健康管理中发挥至关重要的作用。③尤其强调依托基层医疗机构向广大老年人提供健康体检、慢性病管理等基本公共卫生服务。④引入商业保险进一步丰富多层次的社会保障体系，出台相关优惠政策鼓励多元主体参与老年人健康管理，并制定相关规章制度保障社区服务的有效开展。

2.3.3 老年健康管理服务模式快速创新发展阶段(2013-2021年)。该阶段我国老年政策更关注如何推进养老机构的提质优效，同时在前期提出的“建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老机制”的基础上新增“医养结合”，优化老年健康与养老资源配置与布局，补齐短板，加快推进整合型老年健康服务体系建设。见图5。

选取该阶段标志性政策文件进行文本内容分析，该阶段的政策主要关注养老机构及康复机构等的改革规范、推进医养结合发展、探索多层次长期照护、加强人才队伍建设、强化信息支撑、加快发展商业养老保险、健康老龄化等。

图5 2013-2021年老年健康管理相关政策共词网络

通过词频分析、社会网络分析以及政策内容描述和话语分析，可以得出以下结论：①政策文件数量大幅增加，且趋向精细化、精准化。“医养结合”是这一阶段主要聚焦点，提倡构建“健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六位一体的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系”。②强调信息智能技术在老年人健康领域的应用，新兴以“智慧养老”“互联网+”为基础的“居家型医养结合养老模式”。③完善多层次社会保障体系，进一步推行“长期照护险”试点工作；加快发展商业养老保险，提出“个人税收递延型商业养老保险”“增加意外保险”“鼓励将康复器材逐步纳入到基本医疗保险中”等说法。④提倡健康老龄化，主张关注人的全生命周期，将老年人健康建设关口前移。

2.4 老年健康管理相关政策变迁与演变规律

根据收集到的政策，利用社会治理体系进行要点的归纳总结，分析我国老龄政策对于老年人健康管理社会支持在治理主体、规则、机制、价值目标上的演变规律。

老年健康管理社会支持主体不断多元化。自1999年10月，党中央、国务院决定成立全国老龄工作委员会，明确老龄工作责任主体；之后不断出台一些政策文件来落实居家、社区、养老机构在老年人健康管理方面的责任主体地位；除了政府主导的基本养老保险、基本医疗保险外，社会力量所支持的商业养老保险的兴起使得经济支持主体也在不断多元化；利用融合大数据、人工智能、物联网、区块链和移动互联等创新技术，打造“互联网+养老”“智慧养老”等信息平台，为老年人建立连续型健康档案等提供了相应的信息支持；同时也在通过健康教育等手段不断提高老年人主动参与健康促进活动。自此，职责明确、多元主体参与的老年健康管理支持架构开始成型。

规则方面，相关法律政策体系不断完善。我国目前由宪法和《中华人民共和国老年人权益保障法》共同保障老年人的合法权益，《权益保障法》根据所处阶段关注的特点进行了4次修订分别形成2009版、2012版、2015版、2018版的权益保障法。另外在2013年颁布了两部法规《养老机构管理办法》和《养老机构设立许可办法》，为规范养老机构服务提供法律支持。根据法律法规指导，各部门也在相继出台一系列有关保障老年人健康管理社会支持的配套实施规范。

机制方面，首先关注的是筹资机制，在《中国老龄事业发展“十五”计划纲要》中就明确提到要针对老龄工作逐步形成制度化的财力投入机制；而2006年、2013年出台的关于规范社区、养老机构养老服务的政策文件对准入机制和运行机制的不断完善有很大的指导性作用；而鼓励社会力量参与老年人健康管理工作的激励机制也在不断创新和完善，如一系列优惠政策、适当放宽民办养老机构的准入机制等；“医养结合”的新尝试也使得养老机构与医疗服务机构之间有更多联动的机会，对于健康管理相关内、外部门联动机制形成提供了很好的借鉴意义。

最后价值目标方面，从发展养老服务到关注“医养结合”“全生命周期健康”。面对人口老龄化问题，从一开始主要通过家庭赡养、社会福利事业满足老年人日常照料、疾病治疗等，到加快发展养老服务业满足老年群体日益增长的需求，再到在养老服务中充分融入健康理念，支持打造“以健康管理为基础、以养老服务为核心、以医疗服务为支撑”的全生命周期养老服务链。对老年人的健康管理逐渐从“以疾病为中心”到“以老年人为中心”再到关注人的“全生命周期”，从“事后补救”转向“防患于未然”，从娃娃抓起，将老龄问题关口前移。见图6。

图6 老年健康管理相关政策演进

3 讨论

3.1 我国老年健康管理变迁大致可以划分为3个阶段

本研究根据相关政策文件的“首次”提法将我国老年健康管理变迁分为3个阶段。第一阶段(立法规划阶段)主要关注老年人的日常照料、疾病治疗等基本生存需求，颁布我国第一部老年人权益保障法，将养老视为一种社会福利事业。第二阶段(服务体系构建阶段)主要关注老年人健康管理服务体系的构建，从“家庭养老”转变到“居家养老”标志居家养老服务被提上国家日程，始终保留“社区服务”说明社区在老年人健康管理过程中发挥着不可替代的作用，从“社会养老”转变到“机构养老”标志着老年健康服务从社会福利范畴向现代服务业转变。第三阶段(服务模式快速创新发展阶段)最突出的特点就是在前期提出的“服务体系”基础上新增“医养结合”，加快推进整合型老年健康服务体系建设。同时可以发现，利用内容分析法所总结的我国各阶段对于老年人健康管理关注点与词频定量分析中各阶段高频词所得结果相符。

国内也有学者对老年健康服务政策变迁进行阶段划分[21]，不同学者对此有不同的划分依据。而本研究认为对于老年人的健康管理，养老服务和医疗服务是最重要的两大支持，其资源从相互独立到整合的转变是整个发展史最重要的转折。部分学者对“2013年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》是第一项正式提出‘医养结合’的国家层面的政策”这一观点表示认同[22-24]。

3.2 老年健康管理总体呈不断前进发展趋势

本研究发现我国老年人健康管理社会支持体系总体呈现不断前进发展的趋势。支持主体方面，张冲等指出[25]，社区在多层次养老服务体系中扮演着越来越重要的角色，是家庭养老和社会化养老连接的桥梁和载体。宋岩奇认为[26]，为了满足老年人多样化的服务需求，政府、社会组织、市场组织、家庭甚至是老年人自身都应积极参与，构建社会力量多元化服务体系。朱琴等指出[27]，互联网的快速发展催生了新的医疗信息化服务，我国互联网用于老年患者延续护理已经起步。规则方面，相关政策法规体系不断完善，但多停留在政策性文件层面，与一些发达国家相比尚有较大差距。李志宏指出[28]，目前我国主要依靠《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国老年人权益保障法》来保障老年人健康管理等合法权益，而日本则具有多部专项法律，即《老年人保健法》《长期护理保险法》。机制方面，老年健康管理筹资、准入、激励等支持机制不断建立健全。何平指出[29]，深化医药卫生体制改革启动以来，政府不断增加卫生投入，基层卫生机构药品加成取消使得补偿机制逐渐发生了变化，同时也进行了激励考核机制的相关改革。价值目标方面，从发展养老服务到关注“全生命健康周期”。孙鹃娟指出[24]，2015年世卫组织基于全生命历程视角和功能视角，将“健康老龄化”进一步丰富为“发展和维护功能能力以使老年期能保持良好状态的过程”的“新健康老龄化”，从关注传统的护理照料、医疗服务逐渐更重视疾病预防。

在了解总体发展趋势的基础上，以国民经济五年发展规划这样约束力较强的政策文件为切入点进一步深入分析。自“十一五”开始每个五年规划都有积极应对老龄化的相关内容，“十四五”规划更是将其上升为国家战略。同时自“十一五”开始每个五年规划都对养老服务体系提出了新要求，这与本研究阶段划分总结的各阶段特点相一致。而在“十四五”中还提到了“加快完善养老标准”“推进医疗、养老重点领域资源数字化”等都进一步验证在第3阶段老年健康管理对准入机制、信息技术支持主体有了更高的要求。由此可知，老年健康管理政策文件的整体发展趋势在很大程度上受国民经济五年发展规划这样宏观的政策文件所指引，是顺应时代发展和人民需要的。

3.3 老年健康管理相关政策有待进一步完善与落实

针对老年健康管理相关政策总体尚缺少法律层面根本保障的现状，要积极推动老年健康管理的立法进程，制定专项法律，如老年福利法、老年保健法等。同时本研究发现与儿童、妇女等人群健康管理有一定的指标体系相比，老年健康管理在这一方面较薄弱，纵观整个政策变迁，一直到2016颁布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中才对老年健康管理在“指标体系”方面加以阐述，针对此现状，要积极探索衡量老年健康管理有关部门绩效的指标，构建指标体系进一步监督各部门相关工作的落实。虽然从政策文件视角分析我国老年健康管理变迁，其总体呈不断前进发展趋势。但事实却是我国老年健康管理还存在许多问题，这说明政策文件能在一定程度上为老年健康管理的顺利开展提供社会支持的纲性保障，但政策目标的实现还受其具体落实程度的影响。如根据本文政策变迁分析结果可知，在第2阶段国家已经颁布政策文件来促进基层在老年人健康管理中发挥其重要作用，但是当前社区卫生服务能力低下仍是“居家型医养结合”模式探索最大阻碍之一[30]。所以在不断完善老年健康管理相关政策的同时，如何因地制宜将政策落实也是至关重要的。