广东省城乡居民基本医疗保险参保者基层首诊意愿的影响因素分析

安 然，秦立建，杨晓胜，郭 建

1广东医科大学人文与管理学院,广东东莞,523079;2菲律宾克里斯汀大学国际学院,菲律宾马尼拉,1004;3安徽财经大学中国健康经济研究中心，安徽蚌埠，233000

从全球的经验和实证的研究来看，分级诊疗有助于提高医疗资源的层级配置效率，确保患者获得最具成本效益的医疗服务，并且能够改善居民的整体健康水平[1]，基层首诊是加快落实分级诊疗制度的前提与基础。我国目前的基层首诊政策是采取非强制性的措施和方式引导居民在就医时首先选择基层医疗卫生机构，使常见病，慢性病和多发病患者通过基层首诊获得方便、连续、有效和经济的医疗服务[2]，促进基本医疗需求在基本医疗机构得到满足，优化卫生资源的配置和使用。然而，《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，我国基层医疗机构就诊率仅为53.2%，并且自2009年至今逐年下降，分级诊疗格局并没有全面形成。一方面，这是由于我国长期以来“自由就诊”的社会偏好和非强制基层首诊政策造成[3]，另一方面，基层缺乏优质的医务人员削弱了基层卫生系统发挥“健康守门人”核心职能的能力[4]。近年来，我国“引导性”分级诊疗路径的主要措施包括增强基层服务能力，改革医疗服务价格和差异化医保报销比例等[3]。从医保杠杆引导分级诊疗来看，社会基本医保补偿政策对居民卫生医疗需求、医疗服务利用和就医行为的改善效果还有待提升。因此，研究我国城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保者基层首诊意愿及其影响因素，检验现有医保政策是否对就医行为有引导效果，对提高我国城乡居民医疗保障水平和合理配置卫生资源具有重要意义。

目前，在检验个体就医行为影响因素研究中，运用最成熟的模型是安德森医疗卫生服务利用模型，修正版安德森模型指出情景特征、个人特征、健康行为和健康结果皆影响微观个体的医疗服务利用[4-5]。国内学者对基层首诊意愿的研究主要以医院患者、医联体内患者以及城镇职工为研究对象，对基层首诊意愿的影响因素分析则主要从个人特征、家庭特征、医保类型、疾病类型和对分级诊疗政策的满意度等方面进行考察[6-15]。然而，针对不同的参保群体、不同经济水平的地区和差异化医保补偿政策等具体因素对居民基层首诊意愿带来的影响却少有研究。本文以东莞、惠州和湛江三地居民医保参保者为研究对象，基于安德森卫生服务利用行为模型，结合近几年专家学者有关文献[1-15]，选择可能影响居民基层首诊的人口因素与经济因素作为控制变量，解释变量为医疗服务因素、健康结果因素和本研究重点考察的医保信息因素，分析居民医保参保者基层首诊意愿的影响因素，比较差异化医保补偿政策对参保者就医行为的引导效果，丰富微观个体就医行为决策的相关研究，为优化居民医保政策和落实分级诊疗制度实施提供对策与建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

采用多阶段抽样方法于2021年10-12月在广东省东莞市、惠州市和湛江市3个不同经济水平、不同居民医保补偿政策的地级市进行抽样，在每个市根据城乡、经济水平、地理分布先后选取区县、街道和乡镇、小区和村层级的调查对象，最终按照门牌号进行系统抽样，入户调查以随机抽样方式选取。本次调查对象为自愿参加本研究并参加当地居民医保的常驻居民(居住时间>6个月)，参加城镇职工医保、未参加医保以及存在认知障碍无法完成调查的居民不作为本次调查对象。共回收问卷1063份，有效问卷911份，有效回收率85.70%。

1.2 研究方法

在文献研究的基础上[1-18]，根据研究目的，采用问卷调查法自制调查问卷，结合专家咨询，在预调查的基础上调整问卷，由经过培训的调查员进行调查，问卷具有良好的信度和效度(Cronbach's alpha=0.813,Bartlett's球形检验P<0.001)。具体调查内容包括：人口特征、家庭特征、经济特征、健康行为和健康结果特征以及医保信息特征。利用Probit模型探讨决定居民医保参保者基层首诊意愿的主要因素。①因变量。本研究以居民医保参保者感到不适时是否选择基层首诊为作为被解释变量。②控制变量。控制变量包括人口因素和经济因素，人口因素有性别、年龄、婚姻、文化程度和个人户口；经济因素有个人平均月收入和过去一年家庭年收入。③自变量。根据修正版安德森医疗服务利用模型选择自变量[5]，其中医疗服务因素包括是否签约家庭医生、就诊时间选择、过去一年是否就诊；健康结果因素包括自评健康状况、是否患有慢病、过去一年是否生病；本研究重点考察的医保信息因素，包括对医保补偿政策关注度、参保时间、是否参加补充医保(包括商业保险)和医保参保地。

1.3 统计学方法

采用Excel 2020建立数据库并进行数据整理。运用Stata 16.0对数据进行统计分析。利用4个Probit实证模型逐级增加变量和分组聚类分析决定居民医保参保者基层首诊意愿的影响因素，4个模型都加入了区域效应进行异质性检验，最终以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究调查对象均为居民医保参保者，样本量为911例。其中女性519例(56.97%)，男性392例(43.03%)；18岁以下26例(2.85%)，18-45岁558例(61.25%)，46-55岁223例(24.48%)，56岁以上104例(11.42%)；未婚217例(23.82%)，已婚644例(70.69%)，离异30例(3.29%)，丧偶20例(2.20%)；文化程度为文盲或半文盲29例(3.18%)，小学60例(6.59%)，初中165例(18.11%)，中专/高中/技校221例(24.26%)，大专194例(21.30%)，大学及以上242例(26.56%)；户口类型中农业户口397例(43.58%)，非农业户口266例(29.20%)，统一居民户口245例(26.89%)；被调查对象的平均月收入小于3000元340例(37.32%)，3001-6000元328例(36.00%)，6001-9000元146例(16.03%)，9001元以上97例(10.65%)；家庭年收入少于30000元182例(19.98%)，30001-60000元213例(23.38%)，60001-90000元172例(18.88%),90001-120001元136例(14.93%)，大于120000元208例(22.83%)；调查对象中173例(18.99%)患有慢病；113例(12.40%)已签约家庭医生；387例(42.48%)参加了商业医疗保险。

2.2 居民医保参保者基层首诊意愿基本情况

调查对象中485例(53.24%)居民医保参保者自我感觉身体不适时，倾向于选择基层首诊，426例(46.76%)选择直接去大医院就诊。三地居民医保参保者选择基层首诊的占比由大到小依次为东莞市、惠州市、湛江市，依次占比59.02%，52.16%和48.52% 。见表1。

2.3 城乡参保居民基层首诊意愿的影响因素

本研究将居民医保参保者的首诊医疗机构意愿选择设置为因变量，构建Probit模型分析居民医保参保者的基层首诊选择的影响因素，为了综合比较各个变量的相对作用和排除组内扰动，通过4个实证模型逐次增加变量和分组聚类进行比较分析，以此分析参保者基层首诊意愿的影响因素。表2为居民医保参保者选择基层首诊意愿影响因素的Probit模型分析结果。

模型Ⅰ是放入人口因素和经济因素的基础模型,分析结果显示，性别、年龄、文化程度、户口类型、家庭年收入和参保地均对居民医保参保者的基层首诊意愿有显著影响。具体来看，男性(P=0.040)，文化程度越低(P=0.009)，农业户口(P<0.001)和家庭年收入越低(P=0.007)的参保者越容易去基层首诊，其中，对年龄进行分组异质性检验得出，18-45岁(P=0.034)和46-55岁(P=0.019)相较于18岁以下更易选择去基层首诊，相同年龄段的就医行为出现了高度一致的相似性，而不同年龄段的就医行为出现的差异度却非常大，另外，湛江的居民医保参保者相较于东莞更不容易去基层首诊(P<0.001)；模型 Ⅱ 加入了潜在医疗服务需求因素后,模型 Ⅰ 中的人口和经济显著因素仍然显著，自评健康状况分组回归后不显著，但是否签约家庭医生(P=0.017)与过去一年是否生病(P=0.007)变量显著为正，说明签约家庭医生和过去一年生病的的参保居民更易选择基层首诊。

模型Ⅲ放入本文重点考察的医保信息因素，除了之前的分组自评健康有变化，显示健康状况比较差(P=0.048)和非常差(P=0.003)的参保居民相对于非常健康的居民更易选择基层首诊，其余的人口、经济和潜在医疗需求因素结果和模型Ⅱ相同，医保补偿政策关注度显著为负(P<0.001)，说明对医保补偿政策关注度高的居民基层首诊意向更大。为了排除可能存在的组内扰动，模型Ⅳ以个人户口作为聚类变量进行了稳健性检验，有显著性差别因素增加了婚姻状况、平均月收入和是否参加商业医保(P=0.037)，都显著为负，说明在个人户口的分组聚类作用下，未婚居民更容易选择基层首诊，而平均月收入越高(P=0.002)和参加商业医保的居民(P=0.043)不易去基层首诊，除了自评健康状况和过去一年是否生病变量不再显著，其他结果与检验前的模型Ⅲ基本一致。

3 讨论

3.1 东莞市、惠州市和湛江市的居民医保参保者基层首诊意愿存在差异

本研究发现53.24%的居民医保参保者在自我感觉身体不适时倾向于选择基层首诊，这与《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》中基层医疗机构就诊率53.20%基本一致，说明本次实地调研经验具有一定的可参考性。东莞市基层首诊意愿最高，为59.02%，其次是基层首诊意愿52.16%的惠州市，而湛江市基层首诊意愿未超半数，只有48.52%，远低于全国平均水平。然而，从各地医保补偿政策来看，东莞市的居民医保参保者定点一级医疗机构医保报销比例只有70%，惠州市为75%，湛江市则达到了80%，这显然与三地的基层首诊意愿相反。这一方面是因为现有的报销比例差距并不足以引导患者基层首诊[12]，另一方面，由于在调研过程中发现三地居民医保参保者对于医保补偿政策的知晓度较低，很多农村居民并不清楚现有的分级诊疗优惠政策，大部分城乡居民属于被动参保。另外，从基层医疗卫生机构的水平来看，湛江市位于粤西偏远地区，整体医疗资源相对珠三角地区较为落后，而东莞市作为我国医改的先行先试地区，早在2008年就实施了统一的基本医疗保险制度[16]，近几年来，在社区卫生服务中心的和区域卫生中心的建设中也投入了大量的人力物力，这些措施和政策对基层首诊的落实产生了一定的成效。

表1 三地城乡医保参保居民的首诊意愿

表2 城乡居民医保参保者基层首诊意愿影响因素的Probit分析

3.2 性别、年龄、文化程度、户口及经济状况对居民医保基层首诊意愿有影响

我国目前引导性的基层首诊政策能否成功主要取决于患者的个人就医行为。本研究结果显示，人口特征中，男性更易选择基层首诊这一结果与张开翼的研究成果一致[13]，由于男性思维相对女性较为直接，身体出现问题后更倾向于直接选择就近的医疗机构就诊以节约时间；年龄越大的居民医保参保者越容易选择基层首诊，一方面是由于年纪大的居民以医疗保健和康复治疗这些基本医疗需求为主[14]，已经开始享受到基层社区健康管理的优惠政策，另一方面是由于基层医疗机构大都离中老年群体居住地较近，可及性高[15]。文化程度越高的居民越不易首选基层就诊，是因为这些居民健康意识较强，当身体不适时会优先选择软硬件水平较高的医疗机构就诊。农业户口更易选择基层首诊，与农村居民收入较低并且居住地医疗服务的可及性相对较弱有关[13]。经济特征方面，个人月收入和家庭年收入越高的参保居民更不容易选择基层首诊，收入高的群体支付能力较强，就医不受成本约束，对就医机构有更大的选择权，高收入群体更愿意去大医院享受更高质量的医疗服务[10]，因此，差异化的补偿政策带来的价格优惠较难引导这类居民基层就诊。

3.3 签约家庭医生、医保政策的关注度和参加补充医保对居民医保基层首诊意愿有影响

本研究得出健康过程因素对居民医保参保者基层首诊意愿有影响。签约家庭医生的居民医保参保者更容易选择基层首诊，家庭医生签约服务是我国保障人民群众健康的重要举措，为了促进医疗卫生资源的有效下沉，家庭医生签约服务通常在社区医疗卫生机构实施，因此签约家庭医生的居民医保参保者与基层医疗机构已建立了联系，患病后容易首选基层就诊，另外，签约家庭医生后，居民的健康素养得到提升，能够接收到更多社区健康服务信息和医保优惠信息，这些都能够激励居民医保参保者更愿意到基层首诊[17]；对医保补偿政策关注度越高的居民医保参保者越容易选择基层首诊，基本医保在社区卫生服务中心和村卫生室等一级医疗机构补偿多于二三级医疗机构，因此对医保制度理解透彻的居民能够选择对自己经济有利的就医行为，但本研究中完全不关注或者基本不关注医保补偿政策的居民医保参保者占到了30%以上，这部分居民虽然参加了居民医保，但对基层医疗卫生机构和目前国家的分级诊疗优惠政策不了解，因此导致其未能有序就医。在个人户口的作用下，参加商业医保的居民更易选择基层首诊，这些居民倾向于利用风险分担机制转移健康风险，这种自我健康管理意识优化了就医行为[18]。