多模式预康复干预在老年喉部分切除患者中的应用

周雪 金磊 赵晶 刘欣梅

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130000)

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，治疗方式以手术为主,手术导致的局部解剖结构改变给患者造成持续的功能障碍，包括吞咽障碍、发音障碍、嗅觉减退、进食方式改变等，严重影响患者的心理及社会功能。研究显示，喉癌的发病高峰年龄在70岁以上〔1，2〕，老年手术患者因器官功能退化，合并慢性疾病等，导致术前功能状态不佳，术后发生并发症的风险是年轻患者的2～4倍〔3〕。预康复是基于加速康复外科发展而来的术前优化新策略，目前研究表明，预康复干预能够有效减少术后并发症、缩短住院周期、促进患者功能的康复〔4,5〕。喉切除患者由于疾病的特殊性，存在营养、功能、心理等多方面的康复需求，目前鲜有研究将多模式预康复干预应用到老年喉部分切除患者康复中，本研究探讨多模式预康复干预在老年喉部分切除患者中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1～12月在吉林大学第一医院行喉部分切除手术患者84例，采用便利抽样法将2020年1～6月入院的42例患者作为对照组，2020年7～12月入院的42例患者作为干预组。研究过程中干预组1例患者问卷填写不全，1例患者在院期间发生急性脑梗死，转入神经内科治疗，共40例患者完成研究；对照组死亡1例，1例患者问卷填写不全，共40例患者完成研究。干预组男27例，女13例，平均年龄(63.43±8.36)岁；对照组男33例，女7例，平均年龄(66.38±6.29)岁，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 纳入标准：①年龄≥60岁，一般状况良好，无认知、理解能力及自理能力障碍者；②病理诊断为喉鳞状细胞癌且行喉部分切除术，未经其他治疗者；③术后生存时间≥6个月，病情稳定者。排除标准：①患严重精神疾患者；②合并咽瘘、切口感染者；③患严重心肝肺疾病者。

1.2干预方法 对照组给予常规的护理措施，由责任护士进行入院宣教、术前宣教，气管切开术后护理、饮食指导、活动指导、吞咽康复指导、发音康复指导等，出院前由责任护士为患者及家属进行出院指导，患者出院后6个月内进行常规电话随访。干预组在常规护理的基础上给予多模式预康复干预。(1)组建预康复干预小组：小组成员由1名耳鼻喉科医生、3名耳鼻咽喉头颈外科专科护士，1名康复医生师、1名营养师组成。小组成员结合指南及文献查阅的结果共同制定干预方案，医师和康复师负责患者疾病、康复评估，用药指导及干预方案实施；专科护士负责干预方案具体落实、跟踪及结果反馈，营养师负责营养评估及干预。(2)功能锻炼：患者入院后24 h内由专科护士对患者的既往史、自理能力、活动耐力等一般情况进行评估。通过洼田饮水试验初步评估患者有无吞咽功能障碍，并指导患者进行功能训练：①呼吸肌协调训练：指导患者进行有效咳嗽，胸廓扩张训练、呼吸吞咽协调训练和呼气肌力量训练，每天2～3组，每次锻炼15～20 min；②下颌抗阻训练：指导患者进行下颌肌群等长、等张练习，每次锻炼15～20 min。鼓励患者下床活动，训练强度、频次根据患者的耐受程度逐渐增加。(3)营养支持：患者入院后24 h内由专科护士及营养师共同对患者的营养状态进行评估，应用NRS2002营养风险筛查表，评估患者有无营养不良的风险，既往糖尿病患者，指导患者合理饮食，控制血糖，进食高热量、高蛋白饮食，NRS2002≥3分的患者，指导患者口服补充乳清白蛋白，或遵医嘱进行口服营养补充剂，吞咽困难严重无法经口进食的患者，必要时给予肠内、肠外营养支持，以改善患者术前的营养状况。(4)心理支持：患者入院后24 h内由专科护士主管医生为患者介绍病区环境、疾病相关知识，预康复干预方案的实施流程，列举以往成功案例，增加患者的自信心。对于术前存在焦虑抑郁负性情绪的患者，积极调动社会支持系统，指导患者通过听音乐、体育锻炼、冥想等方式缓解，必要时请心理卫生科医生进行会诊。

1.3观察指标 (1)吞咽功能：采用洼田饮水试验〔6〕在干预前、术后14 d、术后1个月进行吞咽功能评估。洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫于1982 年提出，通过让患者饮用30 ml温水，观察其所需时间和呛咳情况，对患者的吞咽功能进行评定，该试验采用5 级评分法，1级为吞咽功能正常；1级且5 s以上将水咽下或2级为可疑吞咽障碍；试验评定3～5级为吞咽障碍。(2)营养状况：采用NRS2002营养风险筛查表在干预前、术后14 d、术后1个月进行营养评估；在干预前及术后7 d血清白蛋白进行营养相关指标监测。NRS2002营养风险筛查表〔7〕通过对患者体重指数(BMI)、近期体重变化、摄食变化、疾病严重程度共 4个方面进行评分并加合总分，总分≥3分提示存在营养不良的风险。(3)心理状态：采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)〔8〕在干预前、出院前、术后1个月进行评定。SAS、SDS量表均包括20个条目，每个条目采用1～4级评分。将量表的20个条目得分相加，即得到粗分，粗分>40分为有焦虑、抑郁存在。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组吞咽功能比较 干预前，干预组〔(1.04±0.04)分〕与对照组洼田饮水试验得分〔(1.06±0.06)分〕无统计学差异(P>0.05)。干预后，干预组洼田饮水试验评分在术后14 d〔(2.37±0.59)分〕和术后1个月〔(1.67±0.48)分〕均较对照组〔(3.41±0.94)分、(2.33±1.03)分〕显著改善(均P<0.05)。

2.2两组营养状况比较 干预前，干预组〔(1.88±0.68)分〕与对照组NRS2002评分〔(1.77±0.75)分〕无统计学差异(P>0.05)。干预后，干预组术后14 d NRS2002评分〔(2.21±0.72)分〕较对照组〔(2.73±0.70)分〕有明显改善(P<0.05)。干预前，干预组〔(37.64±0.49)g/L〕与对照组血清白蛋白〔(37.79±0.31)g/L〕无统计学差异(P>0.05)；干预后，干预组术后7 d〔(35.39±1.12)g/L〕和术后14 d〔(37.08±1.07)g/L〕血清白蛋白较对照组〔(33.02±2.10)g/L、(35.16±1.96)g/L〕有明显改善(均P<0.05)。

2.3两组负性情绪状况评分比较 干预前，两组SAS、SDS评分无统计学差异(P>0.05)。干预后，干预组SAS、SDS评分在出院前和术后1个月均有显著改善(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后SAS及SDS评分比较分)

3 讨 论

部分老年喉癌患者在术前即存在呼吸困难、吞咽困难的症状，身体衰弱及营养摄入不足等因素导致患者术前功能储备不足，加上术中出血、局部组织损伤、术后高炎症反应、机体耗氧增加、言语功能、吞咽功能及呼吸功能的改变等手术应激给老年患者的康复带来极大的挑战。近年来，加速康复外科不断发展并在许多专业中得到了广泛的应用，在降低术后并发症、促进功能康复、缩短住院周期等方面有着积极的效果〔9～12〕，然而加速康复外科的干预重点主要在术后阶段。研究表明，术前机体储备不足导致术后死亡率和并发症增加，并对术后恢复有着不良影响〔13,14〕。因此，在术前准备阶段提高老年患者功能状态及生理储备，术后促进患者恢复至术前水平，早日回归工作和生活有着重要的意义。已有研究证明，为老年患者实施预康复干预能够促进患者功能康复、降低术后并发症的发病率〔4,15,16〕。多模式预康复突破传统单一的运动康复，增加了营养、心理等多个维度的康复干预，更好地改善患者的身体及心理状态，从而达到改善患者预后，促进早日康复的目的。

老年喉部切除患者神经肌肉敏感性下降,加上局部组织缺损，术后吞咽功能障碍的发生率高达50%～75%〔17〕。应用预康复理念对喉癌患者吞咽功能康复有重要作用,有助于减轻患者进食刺激性呛咳、误吸、改善营养不良状态，提高患者生活质量〔18〕。本研究结果与Loewen等〔19〕及侯丽敬等〔20〕研究结果相一致。本研究术前全面评估患者的耐力、自理能力、认知情况，有针对性指导患者进行呼吸肌功能练习、下颌抗阻练习，增加呼吸肌、下颌肌群的功能储备，术后早期充分评估的基础上督促患者进行强化练习，结合体位调节、食物增稠等策略，帮助患者恢复经口进食的能力。

老年喉癌患者多合并基础疾病，手术应激刺激机体消耗增加、吞咽功能障碍等因素导致患者易发生营养不良〔21〕。由于手术部位特殊，患者术后14天不能经口进食，加重患者营养不良风险或营养不良。赵宏彩等〔22〕研究结果显示，喉切除术后患者营养不良风险的发生率高达80%。本研究结果与孙威等〔23〕研究结果结果相一致。本研究优化老年喉切除患者围手术期的营养储备，改善营养不良状态。术后通过肠内、肠外营养支持干预帮助患者适应手术应激导致的高消耗状态。研究显示，年龄是影响患者负性情绪和认知的独立影响因素〔24〕。老年喉切除患者因缺乏疾病相关知识、担心预后、术后疼痛、沟通受限等因素影响，焦虑、抑郁水平较高。本研究结果与张雯〔25〕研究结果相一致。本研究通过责任护士及医生的讲解帮助患者快速熟悉环境，对疾病有充分的认知，术前告知术后可能出现的生理及功能的改变，帮助患者提前做好心理调节。出院前的居家康复指导，使患者在理论及技能上都得到了提升，增加了患者康复的信心。

综上，多模式预康复干预可促进老年喉部分切除患者吞咽功能的康复，改善患者的营养状态，减轻患者的负性情绪，促进患者早日康复。本研究中患者功能练习依从性是未来研究需要改善的重点。