碳酸钙联合缬沙坦对老年糖尿病肾病患者炎症和免疫功能的影响

陈效 袁峰 何志红 罗子云

(宜春市人民医院肾内科,江西 宜春 336000)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的常见并发症之一〔1〕。由于全球糖尿病患病率的增加，DN的发病率逐年上升，在中国，约30%的1型糖尿病和20%的2型糖尿病发展为DN，其中约53%的患者死于DN引起的肾衰竭〔2，3〕。DN常见的微血管并发症是导致慢性肾衰竭的重要原因之一〔4〕。大多数DN患者发病隐匿，初期无明显临床症状，但当出现持续性白蛋白尿时，病情加重〔5〕。目前，减轻DN患者肾功能损害的治疗方法有降血糖、降血压、降血脂、抗炎、抗氧化、中药治疗、中西医结合等。然而，对DN有效的药物仍然有限〔6〕。临床上常用的治疗药物有血管紧张素转换酶抑制剂、AngⅡ受体拮抗剂、羟甲基戊二酰辅酶(HMG-CoA)还原酶抑制剂、维生素D及其类似物、蛋白激酶C抑制剂、抗氧化剂等〔7〕。这些药物单独或联合使用可降低蛋白尿水平，改善肾功能。缬沙坦是一种AngⅡ受体阻滞剂，已广泛应用于高血压的治疗，显示出肾保护和心脏保护作用〔8〕。缬沙坦可拮抗AngⅡ与其受体的结合，扩张肾小球动脉血管，降低肾小球压，减少蛋白质滤过，抑制蛋白尿的产生〔9〕。此外，缬沙坦可下调内皮素和细胞因子的表达，抑制肾小球细胞增殖，促进细胞外基质降解，抑制胶原合成，进而延缓肾小球硬化，从而增强肾功能〔10〕。钙摄入量与2型糖尿病的发生发展呈负相关，可以一定程度改善DN的情况。本研究旨在探究碳酸钙联合缬沙坦对老年DN患者炎症和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年1月宜春市人民医院接收的104例早期DN患者。按治疗方案不同分为对照组和观察组各52例。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合DN的诊断标准；③第一次接受DN治疗。排除标准：①其他病因出现蛋白尿，如肾病综合征、狼疮肾炎；②自身免疫性疾病，伴有严重的心、肝、肾等器官功能障碍，严重贫血的患者；③缬沙坦、碳酸钙不良反应严重，依从性差，拒绝研究的患者。

1.2治疗方法 在两组血糖水平在正常范围内后，对照组接受碳酸钙片治疗；观察组接受碳酸钙片联合缬沙坦胶囊治疗。

1.3观察指标 (1)临床疗效：完全缓解指血糖降至正常，24 h尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白、肌酐正常，持续6个月无复发。有效指血糖正常，24 h尿蛋白下降50%，但仍高于0.3 g，血清白蛋白正常，肌酐可轻微升高，持续不到6个月。无效指各种指标无好转。(2)肾功能：分别对比两组治疗前、后肾功能指标。取患者空腹血，离心后待用。采用生化分析仪检测尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)指标。取患者清晨中段尿 100 ml，鉴定尿白蛋白排泄率(UAER)。(3)炎症反应：分别对比两组治疗前、后炎症反应指标。取患者空腹血，离心后待用。采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(IL)-1、IL-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。(4)免疫功能：分别对比两组治疗前、后免疫功能指标：白细胞分化抗原4阳性(CD4+)、白细胞分化抗原8阳性(CD8+)，并计算CD4+/CD8+。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组年龄、性别比例、身高、体重、病程、24 h尿蛋白定量无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组临床疗效比较 观察组完全缓解31例，有效19例，无效2例，总有效率96.15%；对照组完全缓解20例，有效24例，无效8例，总有效率84.62%。两组临床疗效差异显著(P<0.05)。

2.3两组肾功能指标比较 两组治疗前肾功能指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组Scr、BUN、UAER水平较治疗前均明显下降，且观察组各指标水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 两组肾功能指标比较

2.4两组炎症反应因子比较 两组治疗前IL-1、IL-17、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后IL-1、IL-17及TNF-α水平较治疗前均明显下降，且观察组各指标下降程度大于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5两组免疫功能指标比较 两组治疗前免疫功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前均明显上升，且观察组明显高于对照组；CD8+水平较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组炎症反应因子比较

表4 两组免疫功能指标比较

3 讨 论

DN的主要临床特征为持续蛋白尿、肾小球滤过率降低、血压升高和心血管风险增加，病理表现为肾小球基底膜增厚、类囊体扩张和肾小球硬化等，最终导致小管间质纤维化〔11，12〕。DN的病理生理机制是多因素的。血流动力学异常、氧化应激反应、遗传因素、蛋白激酶C和肾素AngⅡ的活化、促炎反应等均与DN的发生发展有关〔13〕。糖尿病的高血糖可导致肾脏组织的一系列代谢、血流动力学和生化改变，包括晚期糖基化终末产物和活性氧的形成增加、细胞外基质积累、生长因子/细胞因子分泌、肾小球滤过率的改变(导致蛋白尿)，所有这些改变都可能导致DN〔14～16〕。此外，在高血糖状态下，肾脏肾素-血管紧张素-血管紧张素系统活性增加。AngⅡ合成增强〔17〕。AngⅡ不仅能促进血压升高，还能直接刺激系膜细胞增殖，诱导转化生长因子β和纤溶酶原激活物抑制剂-1的产生，导致细胞外基质的积累〔18〕。对于长期患有糖尿病和蛋白尿的患者，通过降低血压的治疗可以减缓肾功能的进展性丧失〔19〕。

缬沙坦可从受体水平阻断Ang对任何来源的作用〔20〕。缬沙坦属于Ang受体拮抗剂一类，常用于高血压的治疗。缬沙坦通过抑制Ang对肾小球有保护作用〔21〕。既往研究表明，缬沙坦可显著降低肾小球滤过率和蛋白尿的产生，对糖尿病患者的肾功能具有保护作用〔22〕。Sun等〔23〕探究了缬沙坦对DN患者肾功能的影响。该研究搜索了PubMed、Sciencedirect、EMBASE、Cochrane图书馆、中国知网和万方数据库等电子数据库，纳入评价缬沙坦在DN患者中的疗效的随机对照试验进行meta分析，结果发现缬沙坦可显著降低DN患者尿白蛋白水平和氧化应激水平，增强抗氧化能力，减轻肾功能损害，为DN治疗药物的选择提供参考。体内钙水平降低，可以引起肾脏慢性炎症反应，进而导致肾脏疤痕和持续蛋白尿〔11〕。慢性尿毒症、肾块减少、肾功能降低及蛋白质损失是慢性肾病中钙缺乏症的一些原因〔11，12〕。本研究结果说明碳酸钙有一定的抗炎作用。

综上，碳酸钙联合缬沙坦治疗老年糖尿病肾病患者临床疗效更好，可以很好地改善患者炎症情况和免疫功能。