透析日碳酸钙联合非透析日碳酸镧治疗维持性血液透析非低钙高血磷患者疗效观察

王家顺　范金斌

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【摘要】 目的 评价透析日碳酸钙联合非透析日碳酸镧治疗维持性血液透析患者非低血钙、高磷血症的有效性、安全性及经济性。方法 38例行规律血液透析治疗合并非低血钙、高磷血症的患者， 其中合并高钙血症12例。每月检测患者的血钙、血磷、血甲状旁腺激素（血iPTH）、软组织钙化和电解质变化。结果 治疗后， 患者血磷、血iPTH水平变化优于治疗前（P<0.05）；治疗前后心脏瓣膜钙化程度变化情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；患者碳酸钙平均摄入量约为1250 mg/d， 碳酸镧平均摄入量约为1500 mg/d；无血钙升高及低血钙， 1例有腹痛症状， 但可以耐受坚持试验。结论 透析日碳酸钙联合非透析日碳酸镧降血磷效果较好， 临床耐受性较好， 对血钙影响小， 恶心、呕吐、便秘等不良反应发病率较低， 且经济性较好。

【关键词】 透析日；非透析日；高磷血症；非低钙血症；碳酸镧；碳酸钙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.125

慢性肾脏病矿物质与骨代谢紊乱是继发于慢性肾衰竭和透析治疗所致的代谢性骨病， 是透析患者的重要并发症之一[1]。随着钙剂及活性维生素D的使用， 低钙血症的发生已逐渐得到控制[2]。高磷血症患者中有很多血钙水平正常或升高， 限制了含钙磷结合剂的使用。本研究对存在非低血钙、高磷血症的血液透析患者， 采用透析日碳酸钙联合非透析日碳酸镧降低血磷， 评价其可行性， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015～2016年本院行规律血液透析治疗的非低血钙、高磷血症患者38例（12例合并高钙血症）。入选标准：年龄20～67岁， 规律血液透析治疗>6个月；血磷>1.78 mmol/L；未服用过不含钙磷结合剂。

1. 2 治疗方法 所有患者均接受规律血液透析治疗（未采用其他肾脏替代方式）， 3次/周， 4 h/次。透析膜面积应根据患者体表面积选择， 本研究中无特殊体型患者， 透析膜面积均采用1.6 m2。透析机为费森尤斯4008S型透析机、贝朗Dialog+透析机， 采用双极反渗水， 聚砜膜透析器（威高）， 普通肝素或依诺肝素抗凝， 正常血钙浓度患者透析液钙含量为1.5 mmol/L， 高钙血症患者透析液钙含量1.25 mmol/L。持续3个月。碳酸镧（福斯利诺， 碳酸镧咀嚼片， 英国Hamol Limited公司生产）起始剂量为750 mg/d， 碳酸钙（碳酸钙咀嚼片， 山东步长制药有限公司生产）为625 mg/d。碳酸镧和碳酸钙均在餐中或者进食零食时嚼服。依据患者监测的生化指标逐渐调整每日服用剂量， 碳酸镧调整250 mg/次， 而碳酸钙调整200 mg/次。口服钙摄入量<2000 mg/d。直到达到我国的临床指导标准（血磷1.13～1.78 mmol/L；血清校正钙2.10～2.50 mmol/L）。为了患者安全， 对合并高钙血症的12例患者每2周检测血钙、血磷。其余患者为每月检测。并采用超声心动图（美国PHILIPS心脏彩超IE33）评价瓣膜钙化情况。

1. 3 观察指标及评定标准 观察患者治疗前后血钙、血磷、血iPTH水平， 并记录患者药物平均摄入量、并发症及治疗前后心脏瓣膜钙化程度变化的情况。心脏瓣膜钙化分级：根据钱蕴秋主编《临床超声诊断学》心脏瓣膜钙化分级。I度钙化：瓣叶呈局灶性亮线或光点；Ⅱ度钙化：瓣叶呈多层回声或有条索状粗糙的多条强回声亮线1～2条；Ⅲ度钙化：瓣膜明显增厚， 强弱不均匀， 其间可出现粗糙多条强回声带， 宽度4～10 mm。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗前后血钙、血磷、血iPTH水平比较 治疗后， 患者血磷、血iPTH水平变化优于治疗前（P<0.05）；合并高血钙患者血钙水平治疗后逐渐正常， 其余患者治疗前后血钙水平波动不大（P>0.05）。见表1。

2. 2 治疗前后心脏瓣膜钙化程度变化情况 治疗前Ⅰ度钙化14例， Ⅱ度钙化15例， Ⅲ度钙化9例；治疗后Ⅰ度钙化15例， Ⅱ度钙化14例， Ⅲ度钙化9例。比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 患者药物平均摄入量及并发症情况 患者碳酸钙平均摄入量约为1250 mg/d， 碳酸镧平均摄入量约为1500 mg/d；无血钙升高及低血钙， 1例有腹痛症状， 但可以耐受坚持试验。

3 讨论

国内流行病学显示， 我国普遍人群慢性肾脏病（CKD）的患病率为10%～13%， 推算我国慢性肾脏病患者超过1亿[3]。在CKD 3期时尿排磷已经减少， 血磷升高。如果不限制蛋白的摄人量， 通过饮食控制难以有效限制磷的摄入量[4]。临床也证实， 虽然给予饮食控制和充分透析， 许多患者仍难以达到理想的血磷水平， 高磷血症在透析患者中常见[5]。

正确应用降磷药物能有效降低血磷。碳酸钙价格较低， 但长期大量服用有升高血钙、抑制甲状旁腺激素分泌、加重软组织钙化的危险。碳酸镧能够降低血磷水平， 不影响活性维生素D的用量， 且不影响血钙水平。单独使用时， 碳酸镧的降磷效果大约是碳酸钙的2倍。有研究显示， 碳酸镧和碳酸钙均能降低血磷， 但是碳酸钙组部分患者易出现高钙血症和血iPTH水平下降；而碳酸镧组即使增加活性维生素D的量也未观察到高钙血症。有研究证实， 腹膜透析患者小剂量碳酸镧联合其他降磷药物可以有效降低血磷水平， 不良反应大多可以耐受。但在我国碳酸镧为非医保用药， 且价格贵。本研究采用透析日碳酸钙口服和非透析日碳酸镧口服的方法控制血磷， 不仅能够快速有效控制血磷而且导致血钙升高的风险小， 避免转移性钙化的发生。

iPTH水平也是重要的监测指标。碳酸镧联合钙剂等其他药物降低血磷明显， 且不影响钙磷和血iPTH的水平。本研究中， 血iPTH较平稳。软组织钙化是钙磷代谢紊乱的主要并发症。在软组织钙化形成后， 虽纠正钙磷紊乱， 可能仍难以逆转这个病理过程。

总之， 对于存在高磷血症的患者， 特别是血钙水平正常或升高的高磷血症的患者， 可以采取透析日碳酸钙和非透析日碳酸镧口服联合降低血磷的方法治疗。

参考文献

[1] Jialal I， Devaraj S， Venugopal SK. Creactive protein：riskmarker or mediator in atherothrombosis. Hypertension， 2004， 44（6）：6-11.

[2] Kendrick J， Chonchol M. The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification. Am JKidney Dis， 2011， 58（5）：826-834.

[3] 陈香美. 中国肾脏病学进展. 北京：人民军医出版社， 2011：3.

[4] Drfieke TB， Massy ZA. Phosphate binders in CKD：bad news or good news . J Am Soc Nephrol， 2012， 23（8）：1277-1280.

[5] 黎磊石， 刘志红. 中国肾脏病学. 北京：人民军医出版社， 2008：

1311.

[收稿日期：2016-03-28]