同伴教育及运动疗法对老年糖尿病周围神经病变患者生活质量的影响

黄琨 邓宗娟 张珏 钟玉南

(萍乡市中医院内分泌科,江西 萍乡 337000)

糖尿病周围神经病变是糖尿病的一种常见并发症，主要临床特征为远端敏感性降低，是造成糖尿病患者足部溃疡最重要的危险因素，具有较高的发病率和死亡率。10%～15%的糖尿病患者在确诊时会发现患有周围神经病变，10年后有高达50%的患者被发现患有周围神经病变〔1，2〕。在糖尿病周围神经病变治疗中，运动疗法相对于电疗法和其他理疗方法更有效，且有监督的运动疗法能改善血糖控制，减少炎症，能有效减少糖尿病周围神经病变患者腿部肌肉松弛，提高肌肉力量和质量〔3〕。同伴教育是目标群体个人向同龄人提供信息、培训或相关资源的一种策略手段，作为一种低成本的干预疗法被广泛应用于临床〔4〕。本研究旨在探究同伴教育及运动疗法对老年糖尿病周围神经病变患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取萍乡市中医院分泌科于2018年10月至2020年10月收治的老年糖尿病周围神经病变患者66例，按随机数字表法分为两组，对照组33例，男19例，女14例，平均年龄(69.36±4.36)岁，糖尿病病程(8.53±3.98)年，采用单纯运动疗法进行治疗。实验组33例，男20例，女13例，平均年龄(68.78±4.65)岁，糖尿病病程(8.39±3.65)年；采用同伴教育联合运动疗法进行治疗。两组一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性，本研究已经过该院伦理委员会严格审查并给予通过。纳入标准：(1)符合老年糖尿病〔5〕相关诊断标准和糖尿病神经病变〔6〕的相关诊断，且经临床诊断为糖尿病周围神经病变；(2)年龄60～89岁；(3)肝肾功能未见明显异常。排除标准〔7〕：(1)患者因其他原因产生的周围神经病变；(2)患者既往或目前患有中枢或外周神经系统疾病；(3)患者在近1个月接受抗感染、抗肿瘤及免疫抑制剂等药物治疗；(4)患者无法完成运动疗法的相关治疗；(5)患者伴随严重肝肾功能损伤或有凝血功能障碍等。

1.2药物及治疗方法 对照组：针对老年患者选择的运动疗法主要以慢跑或体操等轻体力运动为主。(1)初期进行体操训练：先保持坐姿，让患者呈两手抱头姿势，然后缓慢举起双臂后再缓慢放下，保持3～5次/min；双腿交叉，缓慢抬升，速度维持在5～8次/min；然后站起，维持双手叉腰姿势，双脚交替抬起尽量抬高后缓慢放下，速度保持在7～10次/min；继续维持站立双手叉腰姿势，进行左右半转体运动，双腿交叉缠绕运动，6～10次/min，做上述动作时，配合动作进行深呼吸，每天进行5 min左右锻炼。(2)中后期时进行步行或慢跑运动：根据患者自身情况选择适合自身的锻炼方式，距离根据自身情况进行调整，1～3 km/d，1次/w，后可根据适当增加锻炼次数及距离，避免患者独自训练运动，确保在运动过程中无眩晕、胸痛、下肢麻木或疼痛出现。连续进行3个月训练。实验组：在对照组基础上进行同伴教育。操作流程：(1)对实验组进行随机分组，每4～8人一组(可根据同时住院人数多少做出相关调整)，由推荐或自荐选出小组长，组长入选要求：确诊为糖尿病周围神经病变，血糖控制稳定，语言沟通表达能力、人际交往组织能力很强，有充足时间并自愿为同伴提出帮助。(2)培训组长：由经过专科培训过的医生及两名护士对选出的组长进行培训，培训内容包括：糖尿病相关知识(糖尿病的饮食、药物；周围神经病变等各种并发症的危害及防治；自我监测的原则和方法；心理干预及生活指导等，最重要的是运动疗法的开展与实施)；同伴教育的目的和意义，组长的工作职能及自我健康管理的意义等。培训为期2 w，2次/w，1.5 h/次，培训方式以同一组人员采取集体培训和单独辅导，采用幻灯、图片、健康教育小册子等形式进行。(3)同伴教育的实施共分两个阶段，第一阶段：小组成员每周进行一次组员活动，时间安排尽量配合大部分成员，为期6 w，以互相交流的方式对糖尿病及周围神经病变等疾病的相关知识进行加深了解，包括饮食和用药方面的知识，并分享在运动疗法方面的进展程度及出现意外情况的处理措施等。第二阶段：每2 w进行一次室外活动，由每组组长确定时间与主题，组织慢走、体操或太极等户外集体锻炼，并在每次活动中交流病情变化情况，互相鼓励。2 h/次，有专业医务人员从旁协助，对室外活动进行指导，保证活动实施。总治疗时间为3个月。

1.3观察指标 (1)临床疗效〔8〕，显效：患者临床症状完全消失，膝反射和腱反射恢复正常，神经传导速度恢复至正常范围；有效：患者体征明显减轻，膝反射和腱反射部分恢复，神经传导速度上升3～5 m/s；无效：未达到上述两种标准要求。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)治疗前后患者的密歇根糖尿病周围神经病变评分〔9〕变化情况：最高分为46分，与神经病变程度呈正比。(3)神经传导速度变化情况：治疗前后患者采用肌电图机检测仪进行神经电生理检查法测定两组正中神经、腓总神经的感觉神经传导速度(SCV)及运动传导速度(MCV) ，并记录相关数值进行对比。(4)患者血糖变化及控制情况：监测患者治疗前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)变化情况。(5)对比治疗后两组生活质量水平评分：采用糖尿病患者特异性生活质量量表(DSQL)〔10〕对患者治疗前后生活质量水平进行评价，共包括4个维度，27个条目，分值与生活质量呈反比例关系。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗后，实验组临床总有效率〔31例(93.94%)；显效19例(57.58%)、有效12例(36.36%)、无效2例(6.06%)〕高于对照组〔25例(75.76%)；显效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、无效8例(24.24%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.243,P=0.039)。

2.2两组血糖变化及控制情况 治疗前，两组FBG、PBG及HbA1c水平无明显差异(P>0.05)，治疗后两组均显著下降，且实验组下降程度更大(P<0.05)，见表1。

2.3两组治疗前后神经传导速度比较 治疗前，两组正中神经、腓总神经的SCV及MCV无明显差异(P>0.05)，治疗后，两组均明显上升，且实验组明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4两组密歇根糖尿病周围神经病变评分比较 治疗前，对照组与实验组评分〔(16.36±2.13)、(16.21±2.25)分〕无明显差异(t=0.13，P=0.90)，治疗后，对照组、观察组〔(10.31±1.21)、(7.32±1.26)分〕差异有统计学意义(t=7.95，P=0.00)。

2.5两组生活质量比较 治疗前，对照组、观察组总评分〔(94.32±4.13)、(93.98±3.65)分〕及各维度评分无明显差异(P>0.05)，治疗后，对照组、观察组总评分〔(64.29±3.56)、(43.25±3.41)分〕明显下降(t=6.63，P=0.00)，且各维度评分明显下降，实验组下降幅度更大(P<0.05)，见表3。

表1 两组治疗前后血糖水平比较

表2 两组治疗前后神经传导速度比较

表3 两组生活质量比较分,n=33)

3 讨 论

糖尿病周围神经病变被定义为排除其他病因后，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的临床症状。病理机制与高血糖、高脂血症、胰岛素抵抗及蛋白质分解代谢有关，高血糖能引起背根神经节、轴突和雪旺细胞等氧化应激及神经传导障碍、神经血管功能障碍、细胞凋亡和感觉缺陷等最终导致周围神经损伤〔11〕。有研究推测〔12〕，通过运动疗法能够改善糖尿病的微血管因素，促进血液流向周围神经，控制血糖水平，改善患者步态功能。同伴教育通过为糖尿病周围神经病变患者创建一个可以共同交流的平台，所有患者彼此监督鼓励，帮助患者敞开心扉，表达自己内心情绪，释放压力，且能及时根据自己锻炼进程，纠正自己锻炼的误区等，进而缓解患者内心不良情绪，提高患者自我效能感，促进患者能够更自主管理自身行为及病情的恢复〔13〕。

有研究表明〔14〕，强化血糖和HbA1c控制能有效降低糖尿病并发症的发生，且当HbA1c控制在7以内时，能有效降低周围神经病变的发病率，提示同伴教育及运动疗法相较于单纯运动疗法更能降低老年糖尿病患者的血糖水平，并加以控制，降低相关并发症的发生及周围神经病变再发风险。治疗后，两组正中神经、腓总神经的SCV及MCV均呈现明显加快，与张燕等〔15〕的研究结果保持一致，可能与运动疗法加快患者血流灌注，促进机体神经传导功能恢复有关，提示实验组治疗方案更能促进患者神经功能恢复，提升患者神经及运动传导速度。针对患者周围神经病变评分提示实验组周围神经病变程度改善更大。实验组治疗方案能更显著改善患者生活质量，帮助患者更好适应生活。