临床护士逆境商在心理契约与安全行为的中介作用

王倩 王素云 王烨 谷桂芳 王岩

(山东大学齐鲁医院〈青岛〉1.急诊科 2.护理部,山东 青岛 266035)

患者安全是指护理人员在执业过程中不发生与患者相关的一定限度内的伤害，或将不必要伤害减少至可接受范围[1]，国家卫健委2018年印发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》(国卫办医发〔2018〕5号)和中国医院协会发布的2019版《患者安全目标》均明确了患者安全管理相关规范与要求，营造良好的患者安全文化可极大降低患者不良事件发生与护患纠纷发生率，促进患者安全与护患关系和谐[2]。有研究[4]表明，护士的心理契约与工作投入呈正相关，心理契约水平越高，护士工作积极性与专注性越好，进而促进患者安全。逆境商是指个体面对困难与挫折的应对处理能力[4]，既往研究[5]发现，逆境商越高的护士，在面对困境时的控制能力、责任感与信心感越强，心理契约水平高，更加积极主动改变现状，应急应变能力高，从而确保患者安全。但目前鲜有关于心理契约与患者安全的研究，鉴于此，本研究拟通过探讨逆境商在心理契约与患者安全行为之间的中介作用，旨在为护理管理者制订科学护理安全管理措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法选取2020年1月-2021年8月我院工作的367名临床护士进行问卷调查。在24个临床病区中分别随机抽取数名临床护士纳入研究，抽取护士覆盖所有临床科室。纳入标准：(1)具有护士执业证。(2)医院正式员工。(3)护士知情同意。排除标准：(1)医院进修、实习护士。(2)正在产休或病休的护士。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 自行设置问卷，包括护士性别、年龄、文化程度等。

1.2.2逆境商量表 该量表由李炳全等[6]修订，包括控制、归因、延伸和忍耐 4 大维度，共 40 个条目，最低分40分，最高分200 分。每个条目采用1-5分计分法，得分越低表明逆境商越低。该量表的 Cronbach′s α 系数为 0.896。

1.2.3心理契约量表 该量表由陈芙蓉[7]编制，包括医院责任和护士责任两个分量表，医院责任分量表包括医院现实责任(6 个条目)、医院发展责任(6个条目)及医院团队责任(8 个条目)3 个维度，共 20 个条目；护士责任分量表包括护士现实责任(4 个条目)、护士发展责任(5 个条目)及护士团队责任(8 个条目)3个维度，共 17 个条目，量表一共37个条目，每个条目采用1～5分计分方式进行评分。得分越高说明护士的心理契约未履行程度越高，量表 Cronbach′s α 系数为 0.852。

1.2.4医务人员患者安全行为量表[8]包括安全参与性行为与安全依从性行为2个分量表。安全依从性行为有7大维度，23个条目；安全参与性行为有3大维度，8个条目，得分越高表示安全行为越好。量表的Cronbach′s α 系数为0.89。

1.3资料收集 采用问卷星调查方式对临床护士进行调查，问卷采用统一性指导语说明填写要求，研究者对问卷结果全程保密。本次研究共发放问卷390分，回收367分，回收有效率为94.1%。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析处理。临床护士一般资料、心理契约得分、逆境商得分及安全行为得分采用描述性分析，心理契约、逆境商及安全行为任意两个量表进行pearson相关分析；采用多元逐步回归法分析逆境商的中介作用；采用AMOS 23.0 建立以心理契约为自变量，逆境商为中介变量，安全行为为因变量的结构方程模型，对临床护士心理契约、逆境商得分及安全行为进行路径分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床护士心理契约、逆境商与安全行为水平 临床护士控制维度得分为(26.19±9.607)分，归因维度得分为(27.04±9.688)分，延伸维度得分为(26.37±9.710)分，忍耐维度得分为(27.31±9.301)分，逆境商总得分为(106.91±32.645)分；医院责任维度得分为(71.04±20.401)分，护士责任维度得分为(53.94±14.755)分，心理契约总分为(124.98±33.523)分；安全参与性行为维度得分为(70.84±23.963)分，安全依从性行为维度得分为(22.96±8.067)分，安全行为总分为(93.80±30.677)分。

2.2临床护士心理契约、逆境商与安全行为相关性分析 见表1。

表1 临床护士心理契约、逆境商与安全行为的相关性(r)

2.3逆境商在临床护士心理契约与安全行为中的逐步回归分析 见表2。

表2 逆境商在临床护士心理契约与安全行为中的逐步回归分析

2.4逆境商在临床护士心理契约、安全行为间结构方程模型中介效应再次分析 结构方程模型一次性建模成功，模型拟合指标：卡方/自由度(CMIN/DF)=3.452，良适性适配指数(GFI)=0.916，调整后良适性适配指数(AGFI)=0.821，比较拟合指数(CFI)=0.917，增 值 拟 合 指 数(IFI)=0.919，简效拟合指数(PGFI)=0.432，非规准适配指数(TLI)=0.863，近似误差均方根(RMSEA)=0.006。逆境商在心理契约和安全行为间的中介作用结构方程模型显示，心理契约直接作用于生活质量的路径系数为0.92，纳入逆境商后，心理契约作用于安全行为的路径系数从0.92下降到0.17，逆境商在心理契约和安全行为间的中介效应存在，且是部分中介。见图1。

图1 逆境商在临床护士心理契约和安全行为间中介作用的结构方程模型图

3 讨论

3.1临床护士逆境商、心理契约与安全行为的现状分析 本研究结果显示；临床护士逆境商总分及安全行为总分处于中等偏低水平[7，9]，心理契约总分处于中等偏高水平[8]，表明临床护士逆境商及心理契约水平较差，提示护理管理者应重视临床护士逆境商及心理契约水平的提高。分析原因为：本研究对象为三甲医院临床护士，其工作量较其他级别医院大，护理的急危重症患者相对较多，考核培训任务繁多，面对逆境时压力急剧增高，逆境商降低。而逆境商与心理契约相互影响，逆境商降低会增加护士职业倦怠，降低其责任感与自信心，护士的自我价值感与成就感降低，极大地削弱了面对突发情况的控制力与解决能力，从而降低护士心理契约水平，不利于患者安全[9]。

3.2临床护士逆境商、心理契约与安全行为之间的相关性分析 本研究结果显示：逆境商与心理契约呈负相关，表明临床护士心理契约与逆境商水平存在较强相关性，同时心理契约与安全行为也呈显著负相关。与boamah等[10]研究结果一致，分析其原因为：逆境商、心理契约和安全行为三者之间存在相关性，是中介效应的必要条件。面对挫折、摆脱困境和超越困难的能力较强的高逆商护士，在逆境面前，能够形成良好的思维反应方式，可以清楚地认识到使自己陷入逆境的起因，分清问题的前因后果和自己所处的位置，并积极承担一切责任，及时地采取有效行动，找出尽可能有利或减少负面影响的方案，具有高度的责任感与工作积极性，从而不断增强安全行为意识，保障患者安全。

3.3临床护士逆境商、心理契约与安全行为的结构方程模型分析 本研究通过中介效应分析结果提示，逆境商与心理契约均对安全行为具有显著的预测作用，说明逆境商和心理契约是安全行为的预测因素，逆境商在心理契约与安全行为间是部分中介效应。分析原因为：临床护士在面对日常工作与应急事件时，能够积极勇敢面对，将逆境所产生的负面影响限制在一定范围，不至扩大到其他层面，及时采取最佳问题解决方案与控制路径[11]，以高度的责任心和使命感将风险降至最低，提高心理契约水平，进而促进患者安全。本研究表明：逆境商、心理契约的直接效应和间接效应对临床护士的安全行为与意识具有一定影响，提示护理管理者应及时评估护士逆境商水平，可增设相关培训课程，提高护士面对挫折时的控制处置力，提高心理契约水平，树立患者安全风险评判思维，确保患者安全，提高护理质量。