梁葵心 刘华凤 黄秀坚 郭惠玲 谭雪芳
(广州中医药大学顺德医院骨科,广东 佛山 528300)
腰腿疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状,严重影响患者的生活质量,甚至丧失劳动能力。目前70%-80%的腰椎间盘突出症患者采用中医药治疗,联合使用治疗优于单独使用,但治疗时间长、患者依从性差、操作过程中不便等缺陷。中医理论认为,寒湿型腰椎间盘突出症,在本为脾肾阳气不足,在标为寒湿之邪阻闭经络,属本虚标实,虚实夹杂之证。患者常表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状。因此,“温阳散寒、除湿通痹、通络止痛”的原则应贯穿寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗的始终。刮痧具有袪邪除湿、通络止痛作用,而艾灸通过艾火温热效应,刺激穴位,达散寒祛湿,温煦助阳,补脾肾之功。督脉为“阳脉之海”,环跳穴有通经络,除痹痛的作用。温通刮痧集温阳散寒、除湿通痹、通络止痛之功,与寒湿型腰椎间盘突出症患者的治疗原则不谋而合。本研究旨在探讨温通刮痧治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者,改善腰椎功能和肢体运动能力的安全性及有效性,以期为临床提供可靠依据。现报告如下。
1 一般资料:选取我院2020年4月-2021年3月收治的寒湿型腰椎间盘突出症患者100例为研究对象。诊断标准:符合国际公认的腰椎间盘突出症诊断,中医证型为寒湿型,表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状。(1)纳入标准:①行腰椎CT或者MR检查确诊为腰椎间盘突出症;②年龄30-70岁;③中医辩证属于寒湿型;④患者愿意配合治疗,签署知情同意书。(2)排除标准:①有腰椎手术者,腰部和双臀部皮肤有溃疡、炎症、水泡等;②合并有心脑血管、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者,凝血功能异常者;③对热耐受性差者,有呼吸道疾病、哮喘或对艾草味过敏者;④受试者因其它原因自行退出试验者。采用随机、单盲临床研究设计,随机分对照组(n=50)和观察组(n=50)。患者对治疗方案均知情同意,并且签署知情同意书。对比2组的性别、年龄等资料差异无统计学意义。
2 方法:对照组按照以下常规护理。(1)休息:急性期绝对卧硬板床休息,起床时要佩戴腰围保护。(2)体位:患者仰卧位,床头抬高30°,屈膝,腘窝处放一小枕。告知患者在翻身时避免弯曲脊柱。禁忌腰部突然用力和突然改变体位。(3)药物镇痛:按医嘱给予患者口服镇痛药或非甾体消炎止痛药。(4)心理护理:指导患者放松或想象,听音乐,聊天等分散注意力。(5)预防便秘:训练患者床上排便习惯,指导使用便器。给予粗纤维食物,多饮水,创造适宜排便环境,排便时拉上屏风,保护患者私隐。(6)功能锻炼:患者早期进行直腿抬高练习,恢复期行腰背肌功能锻炼。(7)饮食调护:进食祛风散寒和除湿的食物,如生姜、薏米等,忌生冷寒凉的食物。观察组在对照组的基础上,给患者温通刮痧督脉和环跳穴。(1)协助俯卧体位及暴露治疗部位,注意保暖,保护隐私。(2)评估患者病情、既往史、进食情况、过敏史、哮喘史、意识、活动能力、有无感觉迟钝/障碍、对热的耐受能力、患者体质及实施部位皮肤情况、心理状况及对疼痛耐受程度。(3)将艾柱插入能量艾灸杯的钢针内固定好,点燃艾柱。(4)在患者督脉、环跳穴先外涂刮痧油,在将能量艾灸杯杯口贴近皮肤,在督脉穴位处艾灸,打开毛孔,由上往下刮,以单边刮法,杯口与皮肤角度约是15°的倾斜度,边刮拭,边观察局部皮肤出痧情况。(5)刮拭用力要均匀,以患者耐受为度,勿损伤皮肤,忌来回刮,注意保暖。(6)过程中密切观察患者病情,重视患者主诉,发现有病情变化,暂停操作。(7)刮痧完毕后,还利用杯身滚珠、余温进行按摩,收闭毛孔锁住正气不外泄。注意避免空腹,力度适宜,治疗后要注意保暖,3小时不要洗澡,避免受凉。次以出痧为度,以痧退后才能进行下一次的操作,一般3天1次,连续治疗2周。(8)嘱患者治疗后保持情绪稳定,饮食宜清淡,忌生冷油腻之品。(9)出痧后注意休息,适当饮温开水或淡盐水或淡糖水。(10)使用过的艾灸能量杯,应清洁消毒后备用。
3 观察指标:(1)疗效评价。分别于治疗前后根据《中医病症诊断疗效标准》评估疗效。等级分为治愈、有效、无效。治愈:腰腿痛都明显消失,机体功能都恢复正常范围;有效:腰腿痛大大减轻,机体功能大部分恢复正常;无效:腰腿痛改善不明显。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)疼痛程度。分别于治疗前后,用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度。患者在疼痛标尺上圈出自己疼痛程度。分级标准:0分无疼痛,1-3分轻度疼痛,4-6分中度疼痛,7-9分重度疼痛,10分极度疼痛。(3)腰椎功能和肢体运动能力。分别于治疗前后采用日本骨科学会腰痛评分(JOA)评估腰椎功能和肢体活动功能。JOA对下腰痛、腿部疼痛或麻木感、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能等方面评分,总分0-29分,总分越高肢体功能越好。(4)生活质量。分别于治疗前后采用Barthel指数评定量表评估患者生活质量,总分0-100分,分数越高,生活质量越高。(5)治疗依从性。分别于治疗前后评估患者对治疗的依从性,分为完全依从、部分依从和不依从。依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。(6)质量控制。操作者必须参照《中医护理技术规范》[1]中刮痧法、艾灸法规范进行,操作前由中医操作考核员统一培训操作技术和评价疗效方法,考核合格者,方可参与本研究。
4 统计学方法:利用SPSS20.0软件分析数据,以(±s)表示计量资料,并以t检验,百分数(%)表示计数资料,以卡方(x2)检验,P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 2组患者疗效评价对比:观察组患者的治疗有效率明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者疗效评价的对比(n,%)
5.2 2组患者视觉模拟评分法(VAS)疼痛程度对比:观察组患者的VAS评分明显低于对照组,数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者视觉模拟评分法(VAS)疼痛程度对比
5.3 2组患者JOA评分对比:观察组患者的JOA评分明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者JOA评分对比( ±s)
表3 2组患者JOA评分对比( ±s)
组别 例数 治疗前 治疗后对照组 50 9.48±1.76 18.53±2.76观察组 50 9.43±1.71 25.51±2.44 t/0.144 13.398 P /0.886 <0.001
5.4 2组患者Barthel指数评分对比:观察组患者的Barthel指数评分明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者Barthel指数评分对比
5.5 2组患者治疗依从性对比:观察组患者的治疗依从率明显高于对照组,数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者治疗依从性对比(n,%)
腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘发生退行性改变,纤维环在外力作用下部分或全部破裂,髓核随之突出压迫神经,表现以腰腿疼痛为主要症状的综合征[2]。随着社会高速发展,信息电子化伏案工作模式、享受舒服、凉快生活方式等,导致该病的发病率日益增长,病情缠绵难愈,急性期还要绝对卧床休息,严重影响患者的生活质量,甚至丧失劳动能力[3]。
目前,国内外对腰椎间盘突出的治疗方法多样,西医有口服非甾消炎止痛类药物,可缓解急性发作疼痛,但反复发作且存在胃肠道反应[4]。传统西医手术疗法能改善腰腿疼痛和腰椎功能,但手术时间长,术后出血量大,创伤大,潜在并发症高。尽管近年来,微创手术逐渐受到青眯,但其远期治疗效果尚无统一定论[5]。同时,手术治疗相对于非手术治疗的疗效差异不大[6]。目前70%-80%的腰椎间盘突出症患者采用中医药治疗效果显著[7],中医内服有中药汤剂、多种中成药颗粒冲剂等;外治法有药熨法、贴敷法、刮痧、艾灸、穴位按摩、熏蒸法、推拿、拔罐和针灸等多种,均有不同程度的治疗效果,联合使用效果更优于单独使用[8-10],但也是存在着一些副作用、联合使用治疗时间长、部分患者依从性差或操作不便等缺陷,如有:口服中药,味道不易接受[11];针灸会带来痛感,患者恐惧不易接受,有晕针风险;药熨法、艾灸、熏蒸法等热疗,有受热不均匀致烫伤风险[12];贴药法,有药物皮肤过敏反应可能;穴位按摩、推拿等,操作者时会带给患者疼痛感,患者部分依从性差[13]。而徒手刮痧,拔罐,主要起到外泄邪气为主,刺激性大,有损皮肤可能性,虚弱人群不宜应用,而且工具冰冷,舒适度不足,患者不易接受[14]。腰椎间盘突出症在中医属“腰腿痛”“痹症”范围。临床表现为腰疼,伴牵拉痛,转侧困难。传统医学指出,本病由于长期坐立、用力闪挫、外伤等所致。腰腿痛病机以肾虚为本,风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀等病理因素所致。中医临床证型有气滞血瘀、寒湿痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚。当中现代人贪凉、喜欢喝冷饮,以及汗出后吹风受凉,没有注意防寒保暖,导致寒湿型也较多见。中医认为该病是风寒湿邪入侵,或劳力所伤,血瘀气滞,经脉行不通,不通则痛;或者过度劳累导致肾气不足,气血不足以养经脉,不通则痛[15]。其中寒湿型腰椎间盘突出症,在本为脾肾阳气不足,在标为寒湿之邪阻闭经络,属本虚标实,虚实夹杂之证。患者常表现为腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,遇寒痛增,得热则减少,活动功能受限等症状[16]。背部为督脉行经部位,为“阳脉之海”,刮拭背部,能促进血液循环,良性刺激络脉至各脏腑,调理阴阳平衡之功[17]。督脉为人体背部正中经脉,人身“背”为阳,“腹”为阴,受诸阳经拱卫。络脉分布全身各部位,无所不到。督脉是众络脉的根,为诸络脉纲领,管通行人身之阳气,最后汇集到督脉[18]。《素问.骨空论》:“督之为病,脊强反厥”,腰椎间盘突出发病首先累及腰部,脊髓与督脉共同行于椎管内,腰椎间盘为脊柱最重要的解剖结构,脊髓与督脉互相依偎。当腰椎间盘出现病变时,督脉之气血运行不通畅,患者表现为血瘀不去,瘀血内停,机体内阳气阻滞,不能汇达脊柱、四肢、关节,从而出现腰腿痛、下肢牵拉痛、活动受限等一系列症状[19]。督脉循行于脊神经,足太阳膀胱经循于脊柱两侧,与足少阴肾经相表里。腰为肾之府,足少阳胆经,主骨节,与腰椎间盘突出疼痛、压痛、放射痛等部位吻合[20]。当督脉血气失调,各脏腑经络紊乱,四肢失养而发腰腿痛。环跳穴具有通经络,除痹痛的作用,临床多应用于腰椎间盘突出症和坐骨神经痛等下肢痛等疾病[21]。《针灸甲乙经》记载:“腰胁相引痛急,髀筋、胫痛不可屈伸,痹不仁,环跳主之。”通过参阅古代文献,治疗腰腿痛最高频次的穴位之一有环跳穴,分别有南氏记载选用次数16次、刘氏19次、杨氏53次。环跳穴属足少阳经穴,其穴位置临近髋关节和股骨大转子。同时是足三阳经的三经交会穴,疏利少阳、阳明、太阳经络。定位时,患者取侧卧屈股,当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。刺激环跳穴,能够疏利三经经气,气血调和,经络通畅,通则不痛。而解剖位置是经过臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌下孔、坐骨神经等组织。李氏等报道发现,按揉环跳穴,可提高神经痛大鼠的杏仁核β-内啡化学成分,明显增强乙酰胆碱酯酶,达到镇痛作用。同时能够降低腰椎间盘突出家兔髓核中的组织白介素-1、磷脂酶A2、前列腺素2的含量,并有改善坐骨神经的微细结构。王氏等也通过试验发现,刺激该穴位能促进乙酰胆碱酯酶(AchE)产生,是一种关键神经传导酶,可改善坐骨神经痛,从而缓解下肢痛症。现代临床中,环跳穴也是腰突症常用要穴。傅氏等报道该穴位疗效明显。艾灸疗法是建立在《内经》的临床思维和理论体系,是以艾绒为主要原料,通过对艾绒燃烧,借着艾火的温热、艾叶药性,对局部皮肤或经络、穴位等体表进行熏烤,促进一身阴阳精气协调和转化,从而调动人体正气,达到温通气血,祛风散寒,养生防病作用。此为阴阳学说和精气学说在灸法运用中的内涵[22]。《庄子.盗跖》曰:“丘所谓无病而自灸也”[23]。古代颇为盛行的养生保健方法。《本草纲目》曰:“叶,苦,微温、辛,可升可降,阳也。”艾灸通过艾之性味,加以灸之温热感,作用于人体之“形”,激发和调节人体之“精”,其“形”以络脏腑,实现“阴阳互引、左右互治、互相表里”的功效[24]。艾草有温和之性,借助艾灸温热之力,鼓动气血通行,达到通行气血之功。正如《神灸经纶》所言:“灸者,温经通络,宣通气血,使逆者得顺,滞者得行”。艾灸除了温热通气血外,可以激发阳气化气,温阳补虚,可缓解多种原因引起的经络痹阻,通过温通推动人体正气生成和布散全身。《内经》曾有提及“陷下则灸之”。“风为百病之长,风寒客于人,皮毛毕直,皮肤闭而为热;或痹不仁肿痛,当是之时,可烫熨及火灸而去之”强调艾灸和烫熨的外治温热疗法,可起到祛风散寒除湿作用。艾灸通过艾火温热效应刺激穴位,达散寒祛湿,温煦助阳,补脾肾之功。能促进腰背肌血流,促进炎症的吸收,消除水肿,舒缓括约肌,减轻疼痛感[25-26]。刮痧疗法是一种千百年祖国流传至今的中医外治疗法。刮拭后经络部位表现为局部皮肤充血、瘀血、毛孔打开等,同时出痧过程中与血管变化关系密切。刮痧术在《素问.皮部论》记载:“十二经络脉者,皮之部也”。腰部皮肤血供来自肌皮穿支。当腰部肌肉、筋膜发出疼痛信号,可通过神经反射,引起肌肉收缩、紧张,压迫肌皮穿支,影响局部血供循环,从而加重疼痛和肌肉紧张,形成新陈代谢受障碍,不通则痛[27]。刮痧疗法是用特制的刮痧器具,根据中医经络腧穴理论,在体表进行相应手法刮拭,从而达到治病防病的中医外治法。刮痧具有袪邪除湿、疏通经络、活血化瘀的作用,提高疼痛阀而使疼痛减轻[28-29]。刮痧通过促进局部血液循环,提高局部组织痛阈,舒缓肌肉紧张,解除疼痛。腰部皮肤组织厚而致密,有丰富的动脉神经血管。当刮拭出痧时,动脉分支破裂出血时,局部皮肤的解剖结构可以形成一个延缓的良性刺激过程。现代通过对刮痧后机体前后外周血中超氧化物岐化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、过氧化脂质胆红素、白细胞介素等含量改变,验证刮痧可激发机体免疫功能,抗氧化作用[30-31]。刮痧疗法也是通过自我溶血效应,对人体的免疫系统产生刺激反应,从而能够对白细胞系统中淋巴细胞数,达到良性增高,对疾病和亚健康状态起到治疗和防未病效果。总概括刮痧术治病原理:(1)通过刮痧工具对局部皮肤神经刺激,有触觉、酸胀、痛觉、痒感等反应。(2)刺激后的皮肤表现为大面积痧斑、皮肤充血、瘀血反应等,但是与其他中医体表刺激的治疗方法有所区别。例如:按摩、推拿、针灸、梅花针、冷热敷等引起的皮肤改变现象。刮痧术后局部皮肤最具特征性改变,正是符合中医刺络驱邪的治疗疾病方式。温通刮痧集中医技术刮痧、艾灸、熨烫、按摩为一体,有机结合在一起,刮痧泄法、艾灸补法、按摩松筋、熨烫除湿,具有祛风除湿、通经散寒、行气活血的效果,使经脉畅通,通则不痛。温通刮痧取代传统刮痧工具冰冷、有损阳气、舒适度不足。同时温通刮痧操作科学性、可行性,它通过能量艾灸杯,将在艾柱燃烧过程中产生的艾灰及时隔阻,避免艾灰跌落在患者身体。同时杯身有数个散热孔,艾烟及时散发,起到温热体表之功,在艾柱燃烧完毕时,杯身温热感明显,此时对刮痧体表处进行滚熨收工,起到事半功倍。温通刮痧督脉、环跳穴集温阳散寒、除湿通痹、通络止痛之功,与寒湿型腰椎间盘突出症患者的治疗原则不谋而合。基于中医治疗理论,本研究结果显示:观察组患者总有效率高于对照组(P<0.05),从治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05),验证了温通刮痧可有效改善患者腰腿痛,尤其是腿痛、腰部压痛、腰痛症状。而JOA评分高于对照组(P<0.05),患者治疗后下腰痛、腿部疼痛或麻木感、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能评分值明显提高,尤其是直腿抬高试验。患者Barthel指数评分高于对照组(P<0.05),患者生活自理能力,尤其是治疗后,可以下地如厕,自理能力提高,患者满意。治疗依从性高于对照组(P<0.05),该操作体验感明显,患者容易接受,依从性高。据数据说明温通刮痧治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者,可有效改善腰椎功能和肢体运动能力。
综上所述,温通刮痧能有效治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者。温通刮痧是一种集治疗性、舒适性、互补性于一体,无毒无害无痛无创低成本有温度的中医护理技术,发挥中医药治疗优势,彰显人文医学理念,非常值得临床推广。