不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉对行髋关节置换术患者术后意识障碍程度、运动功能及转归的影响

高晓华，吴雷，吴瑞阳，韩灵龙

河南科技大学附属许昌市中心医院麻醉科，许昌 461000

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是临床麻醉术后较为常见的中枢神经系统并发症，主要表现为术后患者的认知功能（包括学习、记忆、情绪、判断力以及情感等）显著下降［1］。流行病学调查结果显示［2］，61岁以下患者发生POCD的概率为12.5%，61～70岁和71～80岁患者发生POCD的概率分别为20.5%和40.9%，而81岁及以上患者术后发生POCD的风险接近100%［3］。POCD的发生可致患者住院时间延长、住院费用增加，给家庭以及社会带来较为沉重的经济负担［4］。随着我国人口老龄化加深，POCD发病率呈明显上升趋势，已成为临床围术期的关注热点之一［5］。罗哌卡因是较为常见的椎管内麻醉药品，其浓度、剂量以及容积的不同会给患者造成不同影响［6］。本研究探讨了不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉对行髋关节置换术患者术后意识障碍程度、运动功能及转归的影响，以期为临床治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究。选取2021年1月～2022年1月在本院行髋关节置换术的120例患者作为研究对象，其中男性59例，女性61例；年龄60～75岁，平均年龄（65.23±3.11）岁；平均体重指数（24.59±2.64）kg/m2；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ级45例，Ⅲ级75例；合并慢性病包括高血压51例、糖尿病33例、高脂血症44例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组：男性28例，女性32例；平均年龄（65.34±2.61）岁。观察组：男性31例，女性29例；平均年龄（65.17±2.11）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可对比性。本研究经本院伦理委员会批准（伦理批号：20201123007），所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①符合全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）治疗标准［7］者。②首次THA治疗者。③股骨颈骨折Garden分型为Ⅲ～Ⅳ级［6］者。排除标准：①合并其他影响髋关节功能的内科疾病者。②合并凝血功能障碍疾病者。③既往精神异常者。④患严重心肾疾病患者。

1.2 治疗方法

所有患者入室后均开放静脉，常规对患者的血压、心率、心电图以及血氧饱和度进行检测，均采取健侧卧位，以L3～4作为穿刺点。在确认脑脊液回流通畅后，对照组采用脑脊液与1%的盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格10ml∶100mg）混合，制成0.5%盐酸罗哌卡因溶液，给药容积设定为2ml，注射速度设定为20～25s/ml；观察组则使用1%的盐酸罗哌卡因注射液与脑脊液混合制成0.33%盐酸罗哌卡因溶液，其余操作同对照组。注射完成后对患者的体位进行调整，调控患者的麻醉平面。麻醉完成后向头侧进行硬膜外导管置入，如果麻醉阻滞效果不佳，则注射0.5%盐酸罗哌卡因溶液5～8ml。术中出现低血压时给予盐酸麻黄碱注射液（通化白山药业股份有限公司，国药准字H22020730，规格1ml∶30mg）皮下或肌内注射一次60mg；如果出现心动过缓则给予硫酸阿托品注射液（甘肃兰药药业有限公司，国药准字H62020560，规格2ml∶1mg）皮下或肌内注射一次2mg。术后48h给予枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171 ，规格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S计）］0.5～5.0μg/kg镇痛，注射速度设定为 2ml/h［8］。

1.3 观察指标

（1）镇痛效果。于术前及术后24、48、72h对两组镇痛效果进行分析，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估。总分共计10分，0分为不存在疼痛，10分为十分疼痛、无法忍受。VAS评分中，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛［9］。

（2）围手术期指标。统计并比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间。

（3）认知功能。于术前及术后72h对两组认知功能进行分析，采用简易智力状态检查（minimum mental state examination，MMSE）［10］和长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）［11］进行评价。MMSE评分主要包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间共7个方面，总分30分，分数越高提示认知水平越高；HDS可反映患者的痴呆情况，分数越高提示患者的精神状态越好。

（4）运动功能。分别于术前及术后7天、1个月、3个月对患者的髋关节功能进行评价。采用Harris评分评估患者的髋关节功能，主要评估活动范围、畸形程度、行走距离、行走辅助器、步态、疼痛程度等方面的内容，满分为100分，优：≥90分，良：80分 ～89 分，中：70～79分，差：＜70 分［12］。

（5）血流动力学指标。于术前及术后72h测定两组心率、收缩压以及舒张压。

（6）术后转归及并发症。统计并比较两组的术后谵妄、术后首次下床时间、心脑血管并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行处理分析。计量资料以x±s表示，行独立样本t检验及配对t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 基线资料

两组体重指数、合并慢性病等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较 n=60，x±s，n（%）

表1 两组基线资料比较 n=60，x±s，n（%）

组别 体重指数（kg/m2） 高血压 糖尿病 高脂血症观察组 24.51±2.03 25（41.67） 15（25.00） 20（33.33）对照组 24.73±2.11 26（43.33） 18（30.00） 24（40.00）χ2/t值 0.582 0.034 0.376 0.574 P值 0.562 0.854 0.540 0.449

2.2 镇痛效果

术前两组VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）；术后24、48、72h两组VAS评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较 n=60，x±s，分

表2 两组VAS评分比较 n=60，x±s，分

组别 术前 术后24h 术后48h 术后72h观察组 6.21±1.95 4.33±1.33 3.65±1.45 2.21±1.77对照组 6.40±1.96 5.37±1.57 4.21±1.33 3.26±1.55统计值 F组内=12.566，P=0.000 F组间=11.632，P=0.000 F总差异=10.302，P=0.000

2.3 围手术期指标

两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组围手术期指标比较 n=60，x±s

表3 两组围手术期指标比较 n=60，x±s

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（天）观察组 88.77±2.47 345.64±21.46 6.99±2.25对照组 88.15±1.89 348.97±22.29 6.48±2.37 t值 1.544 0.834 1.209 P值 0.125 0.406 0.229

2.4 认知功能

术前两组MMSE、HDS评分比较均无统计学差异（P＞0.05）；术后，两组MMSE评分均降低、HDS评分均升高，且观察组各指标均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MMSE、HDS评分比较 n=60，x±s，分

表4 两组MMSE、HDS评分比较 n=60，x±s，分

与同组术前比较，a：P＜0.05

M M S E评分 H D S评分术前 术后7 2 h 术前 术后7 2 h观察组 1 8.2 1±2.7 0 8.2 5±1.9 0 a 1 3.5 2±1.8 8 2 9.2 7±1.5 9 a对照组 1 8.4 5±2.6 3 2.2 3±1.0 1 a 1 3.5 8±2.3 9 2 2.9 3±2.3 3 a t值 0.4 9 3 2 1.6 7 1 0.1 5 3 1 7.4 1 0 P值 0.6 2 3 0.0 0 0 0.8 7 9 0.0 0 0组别

2.5 运动功能

术前，两组患者的Harris评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7天、1个月、3个月两组患者的Harris评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组Harris评分比较 n=60， x±s，分

表5 两组Harris评分比较 n=60， x±s，分

与同组术前比较，a：P＜0.05

组别 术前 术后7天 术后1个月 术后3个月观察组 35.75±2.05 70.83±2.81a 83.43±2.58a 90.45±1.52a对照组 35.71±2.99 63.37±2.66a 78.25±2.03a 86.46±1.51a统计值 F组内=13.555，P=0.000 F组间=12.541，P=0.000 F总差异=9.265，P=0.000

2.6 血流动力学指标

术前，两组心率、收缩压、舒张压比较均无统计学差异（P＞0.05）；术后72h，两组各指标水平均降低，且观察组各指标水平均低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组血流动力学指标比较 n=60， x±s

表6 两组血流动力学指标比较 n=60， x±s

心率（次/min） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）术前 术后72h 术前 术后72h 术前 术后72h观察组 85.77±1.24 75.27±3.31 132.04±4.24 121.27±3.72 89.77±2.26 78.89±3.37对照组 85.27±1.94 80.77±3.27 132.88±4.17 125.27±3.73 89.03±2.27 80.02±2.69 t值 1.682 9.156 1.094 5.882 1.789 2.030 P值 0.095 0.000 0.276 0.000 0.076 0.045组别

2.7 术后转归及并发症

两组术后谵妄、心脑血管并发症发生率比较均无统计学差异（P＞0.05），但观察组术后首次下床时间短于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 两组术后转归及并发症比较 n=60，x±s，n（%）

表7 两组术后转归及并发症比较 n=60，x±s，n（%）

组别 术后谵妄 术后首次下床时间（天） 术后心脑血管并发症观察组 0（0.00） 1.95±2.78 3（5.00）对照组 1（1.67） 3.09±1.74 7（11.67）统计值 1.008 2.692 2.773 P值 0.315 0.000 0.096

3 讨论

在老年患者的麻醉手术中，麻醉药物选择不合理或药物浓度的使用不恰当均会造成患者的体循环发生波动［13］，其中，由于老年患者血管弹性较差，发生血管僵硬、粥样硬化的风险较高，患者的血流动力学发生波动较为常见。因此，临床给予患者麻醉时，选择合适有效的麻醉手段对患者的预后和早期开展康复训练具有积极意义。有研究显示，患者的年龄、性别、术前认知水平、精神性因素、手术中神经组织损伤、术中低血压以及术后难以忍受的疼痛均会造成患者的POCD［14］。盐酸罗哌卡因注射液因其具有明显的麻醉效果而成为临床常用的麻醉药物，且剂量不同产生的阻滞效果也不同，当给予患者较小剂量时，罗哌卡因对感觉神经阻滞的效果较好，而运动神经阻滞的效果较弱；当给予患者较大剂量时，罗哌卡因对运动神经阻滞的效果较好，但术后恢复较慢［15］。因此，选择合适剂量的麻醉药物，才能保证患者的安全性和手术的有效性。

本研究中，较低剂量罗哌卡因的麻醉效果较佳，患者术后发生POCD的风险较低。有研究表明，盐酸罗哌卡因脑脊液麻醉阻滞过程极易造成患者低血压，虽然可通过给予药物改善，但短暂的低血压仍可造成患者认知功能的改变［16］。较低的收缩压与患者认知功能以及痴呆呈现显著的相关性［17］。大脑作为机体最重要的器官之一，并没有能量储备，但是其能量代谢呈现高度活跃状态，而较低的血压可造成局部脑组织血液流速降低［18］，当脑血流量降低、脑组织的血管灌注量不足时，机体脑组织的神经元受到损伤，较为严重的患者可能发生POCD。本研究中，使用较高剂量的罗哌卡因虽然在短期内可以获得较好的麻醉效果，但极易造成血流动力学的异常，表现为心率、收缩压、舒张压均高于低剂量组；对于术后发生不良事件的风险具有负面影响，患者术后主动下床时间晚于低剂量组，开展术后康复训练的意愿也呈明显的下降趋势［19］。髋关节置换手术治疗中，患者早期下床开展康复训练对局部病灶部位的炎性反应代谢产物的新陈代谢具有积极意义。若下床时间呈现主观性延后，则极易造成周边组织的粘连，导致术后病灶部位的疼痛感加剧，使得术后下床时间再次延后，进而形成恶性循环，对患者预后具有负面影响。戴少彬等［20］在髋关节置换手术中采用较低剂量的罗哌卡因进行治疗，患者的麻醉效果以及术后转归情况均优于较高剂量者，与本研究结果总体一致。

综上所述，较低剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉对行髋关节置换术患者镇痛效果好，术后意识障碍程度影响较小，血流动力学平稳，运动功能及转归较好，建议临床推广。