NRDS并发支气管肺发育不良影响因素的Logistic回归分析及判别模型建立

林德美，韩 旻，李 莹

安徽省蚌埠市第三人民医院儿科，安徽蚌埠 233000

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是指新生儿娩出后4～12 h 内出现的以进行性呼吸困难、呻吟、紫绀、吸气性三凹征等为主要症状的临床综合征，多见于早产儿。关于NRDS的发病机制至今尚未完全明确，有研究结果显示，NRDS的发生与肺部发育不成熟、肺泡表面活性物质缺乏等有一定关系[1]。除了呼吸系统症状外，支气管肺发育不良(BPD)也是NRDS病情转归过程中较为常见的合并症，近年来，NRDS患儿BPD的患病率呈现出逐年上升趋势[2]。NRDS并发BPD患儿通常脱氧困难，机械通气时间增加，容易出现多种并发症，严重者甚至可能死亡，存活者也可能遗留感染、肺功能异常等问题，生存质量降低，给家庭、社会经济带来负担[3-4]。有研究结果显示，NRDS患儿BPD的患病率为14%～29%[5]。目前临床尚无治疗NRDS并发BPD的特效方案，临床预防也以经验性治疗及护理为主，效果较为局限，因此，明确其影响因素，确定合理防治措施是该领域关注的热点问题。本研究针对NRDS并发BPD的影响因素进行探究，并创新性构建判别模型，旨在为临床预防工作提供有效参考，降低BPD发病率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年12月本院84例NRDS并发BPD患儿作为研究组。纳入同期80例单纯NRDS患儿作为对照组。NRDS诊断标准[6]：出生后伴有呼气性呻吟、呼吸急促、吸气性三凹征，且呈进行性加重；胸部X线片显示两肺透亮度降低、充气不良，或见均匀散在的细颗粒和网状阴影，支气管充气征。BPD诊断标准[7]：早产儿(低出生体质量儿)出生后28 d(校正胎龄36周)仍无法脱氧(机械通气)；患慢性呼吸功能不全，血气分析显示低氧血症、高碳酸血症；肺部CT显示双肺不同程度纹理增多、毛玻璃影形成，有线状或网格状影。(1)纳入标准：①符合相应的诊断标准；②胎龄<32周；③出生体质量<1 500 g；④单胎；⑤存活时间>校正胎龄至校正胎龄36周；⑥病历资料完整。(2)排除标准 ：①患先天性遗传病；②患先天性良恶性肿瘤；③患严重缺血、缺氧性脑病；④存在颅内出血性脑发育异常。患儿家属对本研究知情并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准[(2017)伦审第(49)号]。

1.2方法 收集两组患儿性别、胎龄、出生体质量、5 min Apgar评分、应用机械通气、应用肺表面活性物质、新生儿感染、住院时间、肺出血、肺炎、剖宫产及母亲年龄、先兆子痫、产前感染、妊娠期糖尿病情况等资料。Apgar评分标准[8]：含皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射等维度，总分10分，7～10分为正常，<7分为存在窒息。

2 结 果

2.1NRDS并发BPD的单因素分析 两组胎龄、出生体质量、5 min Apgar评分，以及应用机械通气、机械通气时间、新生儿感染、住院时间、肺出血、肺炎、母亲先兆子痫、母亲产前感染情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 NRDS并发BPD的单因素分析或n(%)]

续表1 NRDS并发BPD的单因素分析或n(%)]

组别 n住院时间(周)≥2<2肺出血是否肺炎是否剖宫产是否研究组8450(59.52)34(40.48)35(41.67)49(58.33)65(77.38)19(22.62)58(69.05)26(30.95)对照组8018(22.50)62(77.50)5(6.25)75(93.75)14(17.50)66(82.50)52(65.00)28(35.00)χ2/t23.14227.87158.8500.304P<0.001<0.001<0.0010.581

组别 n母亲年龄(岁)母亲先兆子痫是否母亲产前感染是否母亲妊娠期糖尿病是否研究组8430.33±2.2625(29.76)59(70.24)29(34.52)55(65.48)17(20.24)67(79.76)对照组8029.86±2.817(8.75)73(91.25)10(1.25)70(87.50)19(23.75)61(76.25)χ2/t1.18311.52010.9650.295P0.2380.0010.0010.587

2.2NRDS并发BPD的多因素Logistic回归分析 以NRDS是否并发BPD作为因变量，将单因素中差异有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示应用机械通气、机械通气时间≥90 d、肺出血、胎龄<29.71周(平均值)、出生体质量<1 202.28 g(平均值)、母亲产前感染是NRDS并发BPD的危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3Logistic回归模型评价 建立NRDS并发BPD的回归模型为Logit(P)=10.311+1.128×X胎龄<29.71周+1.193×X出生体质量<1 202.28 g+1.140×X应用机械通气+1.153×X机械通气时间≥90 d+1.262×X肺出血+1.579×X母亲产前感染。似然比χ2=181.33，df=5，P<0.001，提示模型建立具有统计学意义。Waldχ2=104.49，df=7，P<0.001，提示模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，χ2=9.112，df=7，P=0.871，提示模型拟合效果较好。

2.4Logistic回归模型对NRDS并发BPD的预测价值 采用Logistic回归模型统计分析数据集，得到NRDS并发BPD的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，AUC为0.864(95%CI：0.808～0.919)，灵敏度为82.41%，特异度为76.25%。见图1。

图1 Logistic回归模型对NRDS并发BPD的预测价值

表2 NRDS并发BPD的多因素Logistic回归分析

续表2 NRDS并发BPD的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，已有很多研究分析NRDS并发BPD的危险因素，但各研究观点并不一致，有学者认为该病发生仅与患儿病情、治疗手段有关[9-10]，另有学者持反对意见，认为该病发生除与患儿自身有关外，还与母亲年龄、产前感染等有关[11]。鉴于此，本研究采用单因素、多因素方式分析NRDS并发BPD的影响因素，发现应用机械通气、机械通气时间≥90 d、肺出血、胎龄<29.71周、出生体质量<1 202.28 g、母亲产前感染是NRDS并发BPD的危险因素(P<0.05)。相关研究表明，低胎龄和低出生体质量是BPD发生的高危因素[12]，符合本研究观点。考虑原因为早产儿肺部发育处于微管期，尚未进入肺泡期，肺表面活性物质分泌不足，因此出生后存在呼吸窘迫，或暴露于感染时，极易损伤肺泡、肺血管及肺间质，影响肺发育，增加BPD发生风险[13-14]。本研究结果显示，机械通气拯救NRDS患儿生命的同时极易诱发BPD，可能原因：机械通气时高压力可损伤肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞，致使肺泡萎陷、血管发育障碍、肺间质受损，随着机械通气时间延长，可引起气压伤、容量伤，加重肺损伤，诱发BPD。同时，部分早产儿病情相对严重，机械通气治疗同时需接受高浓度氧疗，可生成大量毒性物质(过氧化氢、氧自由基)，引起严重氧化应激反应，增加BPD发生风险[15-16]。现阶段，临床针对低胎龄和低出生体质量患儿尚无特效干预手段，多从积极预防早产，降低机械通气应用频率，缩短机械通气时间等方面着手，以期降低BPD发生风险。肺出血是导致NRDS并发BPD另一危险因素，与晁玉瑾[17]的研究观点相符。肺出血发病机制复杂，治疗困难，若未应用机械通气治疗，病死率高达96%。应用机械通气虽能降低病死率，但长期应用可降低患儿氧合功能，引起肺发育迟缓、肺损伤，还可触发炎症因子瀑布反应，加剧支气管、肺部血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤，增加BPD发生风险[18-19]。研究表明，母亲产前感染巨细胞病毒及解脲支原体或患绒毛膜炎均可诱发机体炎症反应，致使胎儿暴露于炎症环境中，引起胎肺发育障碍，导致BPD[20]。本研究结果显示，母亲产前感染NRDS患儿并发BPD的概率是母亲无产前感染NRDS患儿的4.850倍，进一步证实母亲产前感染在BPD发生、发展中具有重要作用。既往研究指出，BPD发生还与早产儿性别、应用肺表面活性物质有关[21-22]，其中性别差异可能与肺泡上皮细胞钠-钾-ATP酶表达和活性不同有关，肺表面活性物质可引起肺组织二次损伤，诱发氧化应激和炎症反应，损伤早产儿呼吸功能，诱发BPD。然而本研究结果显示，两组患儿性别、应用肺表面活性物质情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑原因与样本选取、样本量及地区差异有关。此外，本研究针对上述6个危险因素建立判别模型，发现其预测NRDS并发BPD的灵敏度为82.41%，特异度为76.25%，可为BPD早期预测及防治措施制订提供有利依据。

针对研究结果，笔者提出3点建议：(1)做好产前筛查工作，采取积极有效措施预防早产，减少NRDS并发BPD；(2)积极处理母亲妊娠并发症，如先兆子痫、产前感染及妊娠期高血压，建议以饮食控制、运动管理为主，病情严重者给予针对性药物治疗；(3)严格把握机械通气指征，尽量采取肺保护性通气措施(小潮气量、低气压、无创通气)，以改善早产儿通气功能，减轻肺损伤，降低BPD发生。

综上所述，NRDS并发BPD的危险因素众多，涉及应用机械通气、肺出血、母亲产前感染等方面，可为BPD的临床鉴别诊断、防治提供新思路。本研究创新点在于根据危险因素构建了Logistic回归预测模型，并证实其对NRDS并发BPD具有良好预测价值，可为BPD早期预测及制订防治措施提供有利依据。