血栓调节蛋白在川崎病患儿早期诊断及预后评估中的价值

张 聪，张 洁，张 林，刘利敏，黄彩芝△

湖南省儿童医院：1.检验中心；2.急诊留观输液科，湖南长沙410007

川崎病是一种儿童自限性免疫性血管炎综合征，主要累及中小血管，可致多系统损伤，严重者可致冠状动脉病变(CAL)，引起冠状动脉狭窄或扩张，甚至冠状动脉瘤，有可能导致心肌梗死[1]。目前，川崎病CAL已成为我国儿童获得性心血管疾病之一[2]。有研究表明，对川崎病患儿进行早期治疗可降低冠状动脉受累的风险和严重程度[3]。本研究通过回顾性分析205例川崎病患儿的血栓调节蛋白(TM)、炎症标志物[白细胞计数(WBC)与C反应蛋白(CRP)]、凝血功能指标[血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(D-D)]的变化，探讨这些指标在川崎病早期诊断、治疗监测及预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2021年3月在本院住院的205例川崎病患儿作为观察组，其中男134例，女71例，年龄27.0(16.0～40.0)个月。纳入标准：(1)年龄<14岁，首次诊断为川崎病且未接受过治疗的住院患儿。(2)所有川崎病患儿[包括免疫球蛋白(IVIG)无反应患儿与不完全性川崎病患儿]在确诊10 d内静脉注射IVIG(2 g/kg)并且口服阿司匹林30～50 mg/kg，分3次服用，体温降至正常3 d后，阿司匹林逐渐减量至维持治疗量(每日3～5 mg/kg)继续口服6～8周；如有CAL，服用阿司匹林直至冠状动脉恢复正常；IVIG无反应者(在初始治疗结束36 h后，体温仍高于38 ℃)给予第2次IVIG治疗(2 g/kg)。(3)符合第8版《诸福棠实用儿科学》[4]川崎病诊断标准。(4)出院后按维持治疗量常规用药，随访至少2个月。排除标准：(1)入院前接受过IVIG治疗的川崎病患儿；(2)伴其他心血管疾病、先天性出血和凝血病、自身免疫性疾病、肿瘤、肾脏疾病、血液疾病、遗传代谢疾病及重要脏器受损的原发性疾病患儿。根据入院时IVIG治疗前的超声心动图结果将205例川崎病患儿分为合并CAL组(CAL组)与未合并CAL组(NCAL组)，其中CAL组患儿按出院后随访2个月时的超声心动图结果进一步分为预后良好组(已无CAL)与预后不良组(仍有CAL)。CAL判断标准[2]：根据超声心动图报告记录的冠状动脉内径绝对值和经体表校正系数Z值，0～<3岁儿童冠状动脉内径≥2.5 mm,3～<9岁儿童冠状动脉内径≥3.0 mm,9～<14岁儿童冠状动脉内径≥3.5 mm或Z值≥2.5 mm时判断为CAL。另外选择同期50例在本院儿保科进行体检的健康儿童作为对照组，其中男33例，女17例，年龄36.0(18.8～45.0)个月。本研究获得本院医学伦理委员会的批准，征得所有研究对象监护人的知情同意。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集所有研究对象的临床资料：性别、年龄、既往病史、住院期间IVIG的使用情况、出院诊断、随访情况。

1.2.2指标检测 收集川崎病患儿入院时、IVIG治疗后(IVIG无反应者在给予第2次IVIG治疗后)第3天及对照组儿童的静脉血2.8 mL，其中1 mL 乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血用于WBC、PLT、CRP检测；1.8 mL用枸橼酸钠1∶9抗凝，分离血浆0.4 mL用于FIB、D-D检测，所有检测指标均在采血后2 h内完成；留取0.4 mL枸橼酸钠抗凝血浆置于-20 ℃冷冻保存，用于TM检测，1个月内完成检测。

采用希森美康XN2000全自动血细胞分析仪及配套试剂进行WBC、PLT检测；使用国赛Aristo特定蛋白分析仪及配套试剂，采用免疫比浊法进行全血CRP水平检测；FIB和D-D检测分别采用凝固法与免疫比浊法，使用法国STAGO STA-R Evolution全自动血凝仪及配套试剂进行检测；TM检测采用酶联免疫吸附试验，试剂由上海优选生物科技有限公司提供，使用Thermo Multiskan MK3酶标仪进行。所有操作步骤均严格按照试剂与仪器厂家提供的操作规程和相应标准操作规程(SOP)文件进行。

2 结 果

2.1观察组入院时与对照组各项检测指标比较 观察组入院时的WBC、CRP、FIB、D-D、PLT、TM水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2川崎病患儿入院时与治疗后各项检测指标比较 205例川崎病患儿中，临床资料、实验室检查结果、随访资料完整的有78例。与入院时比较，治疗后WBC、CRP、FIB、D-D水平明显降低，而PLT与TM水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3NCAL组与CAL组各项检测指标比较 在205例川崎病患儿中，发生CAL 30例(14.6%)，未发生CAL 175例(85.4%)。NCAL组与CAL组入院时WBC、PLT、CRP、FIB、D-D、TM水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4预后不良组与预后良好组各项检测指标比较 随访及超声心动图检测结果显示，30例CAL患儿中有15例预后不良。预后不良组的TM水平明显高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组间的其他各项检测指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5TM预测川崎病合并CAL患儿预后不良的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，TM为2.64 ng/mL时，预测川崎病合并CAL患儿预后不良的曲线下面积(AUC)为0.72(0.53～0.90)， 灵敏度为73.3%，特异度为66.7%。见图1。

表1 观察组入院时与对照组各项检测指标比较[n/n或M(P25,P75)或

表2 川崎病患儿入院时与治疗后各项检测指标比较[M(P25,P75)或

表3 NCAL组与CAL组入院时各项检测指标比较[M(P25,P75)或

表4 CAL患儿预后不良组与预后良好组各项检测指标比较[M(P25,P75)或

图1 TM预测川崎病合并CAL患儿预后不良的ROC曲线

3 讨 论

川崎病患儿的全身性炎症反应在其发病机制中起着重要的作用，而目前CAL是川崎病患儿最严重的并发症，可引起猝死[5]。有研究表明，川崎病患儿多伴随炎症、血管内皮损伤、凝血功能紊乱，这些因素增加了其发生CAL的风险[6]。

WBC作为一项传统的炎症指标，参与了机体的非特异性免疫与特异性免疫，有研究指出WBC在川崎病患儿急性期有升高趋势[7]。CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等刺激时，由肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，CRP水平升高可提示炎症或细菌感染，也常应用于动态监测疾病疗效[8]；WBC、CRP可作为川崎病早期的诊断指标[9]。本研究中川崎病患儿入院时WBC、CRP水平明显升高，而治疗后二者水平降低，提示WBC、CRP在预测川崎病的发生和疗效监测上有一定的价值。

TM表达于人体组织除中枢神经系统以外的所有血管及淋巴管内皮细胞上，血管内皮细胞受损后，可释放出TM，TM是血管内皮细胞的活化标志物[10-11]，TM还是凝血酶的受体与辅助因子，与凝血酶结合可以激活蛋白C系统，发挥抗凝作用，同时它还能抑制凝血酶对大分子凝血蛋白质(如FIB)的酶解作用，所以TM能通过不同机制调节机体凝血与抗凝血的平衡。本研究结果显示，川崎病患儿入院时TM水平升高，提示患儿入院时可能存在免疫系统被激活，使单核-巨噬细胞等产生多种细胞因子，发生炎症级联反应并持续作用于血管壁，致使血管内皮细胞受损，从而释放TM。本研究结果同时还显示，川崎病患儿入院时PLT、FIB、D-D水平升高。PLT能在血管损伤暴露出内皮下组织(如胶原、微纤维)后被激活，与血管性血友病因子、纤维蛋白形成白色血栓发挥止血的作用[12]。FIB是一种急性时相反应蛋白，当机体处于炎症或损伤状态时，其水平可明显升高，还能促使血小板聚集，FIB水平升高是各种血栓性疾病的重要危险因素[13]。D-D是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后生成的一种特异性降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能，其水平升高可作为体内高凝状态的可靠指标[14]。因此，本研究结果提示川崎病患儿在炎症状态下FIB水平升高，同时炎症损伤致其血管内皮细胞受损，内皮下组织暴露，血小板被激活释放入血液中使PLT水平升高，并黏附与聚集，这时血管内皮功能紊乱使机体凝血系统激活，导致体内凝血稳态失衡而表现为高凝状态。

本研究结果显示，WBC、CRP、FIB、D-D水平在治疗后均降低，而TM与PLT水平较治疗前升高，可能原因是TM与PLT在川崎病炎症反应期参与调节机体凝血机制的平衡而被部分消耗。但也有研究显示在炎症反应活跃的高凝状态下TM水平下降[15]。川崎病患儿在IVIG治疗后，虽炎症得到控制，但血管内皮损伤还持续存在，继续释放TM，促进PLT聚集，这与相关研究结果相符[16]。

儿童川崎病早期发病时较隐匿，且不易与其他炎症性疾病相鉴别，容易被忽视或误诊而延误治疗。另外，川崎病合并CAL患儿的病程和治疗时间较长，在治疗期间需定期进行病情评估，因此实验室检查对其早期识别、动态监测及预后评估具有重要意义。本研究结果提示TM、炎症标志物(WBC、CRP)与凝血功能指标(FIB、D-D、PLT)可以作为川崎病早期辅助诊断与治疗监测的指标。TM水平升高可能预测川崎病合并CAL患儿预后不良。由于本研究为单中心研究，且样本量略少，因此本研究结论需要大样本、多中心研究及更缜密的实验设计方案来证实。