CLSI EP23-A在新型冠状病毒核酸检测实验室风险管理中的应用

王 秋，黄 韵，姜 航，林 雨，温 婧，余 辉，林 武，晏天翔，李 杰，纪 睿，夏 勇，纪 玲

北京大学深圳医院检验科，广东深圳 518036

新型冠状病毒肺炎全球大流行已进入第三个年头，伴随新变异株的出现，疫情仍在全球范围内持续[1]。新型冠状病毒核酸筛查是准确和快速地识别感染个体，防止新型冠状病毒传播，落实“早预防、早发现、早报告、早隔离”的重要措施[2]。规范、高效地开展新型冠状病毒核酸检测是做好疫情防控的前提，全面强化新型冠状病毒核酸检测质量管理有助于检测机构科学、高效地完成工作[3]。但目前疫情反复，多数核酸检测实验室为临时改扩建，检测人员也变动较大，因此，进一步加强实验室全流程、各环节的风险评估，采取持续改进措施，健全实验室安全及质量管理体系，以提高管理效果显得尤为迫切[4]。风险是指影响检验结果的潜在危害，风险管理是风险识别、风险分析、风险评估和风险处理的全过程。风险识别是发现、承认和描述风险的过程，是风险管理的首要环节[5]，可通过查阅国内外颁布的指南、认可文件、文献等，结合实验室具体情况进行。《基于风险管理的实验室质量控制》[美国临床和实验室标准化协会(CLSI)EP23-A][6]强调医学实验室应建立和维持一套质量控制计划来管理风险，保证检验结果质量。目前，鲜有基于CLSI EP23-A在新型冠状病毒核酸检测实验室风险评估中应用的研究，本文参考CLSI EP23-A中的风险管理流程及方法，就疫情防控中新型冠状病毒核酸检测实验室的安全及质量问题进行探讨[6]。

1 材料与方法

1.1材料 北京大学深圳医院新型冠状病毒核酸检测实验室人员(人)、仪器(机)、试剂(料)、方法(法)、环境(环)等关键要素。

1.2方法

1.2.1风险评估 根据CLSI EP23-A指南，参考国内卫生行政部门发布的新型冠状病毒肺炎防控相关规范和指导文件等，结合实验室具体情况进行分析，具体流程见图1。

图1 风险管理流程

本次风险评估由实验室质量负责人、技术负责人、实验室工作人员组成的质量安全及风险评估小组，采用风险矩阵法进行风险识别与评估。风险发生的可能性分级：常发(每周一次)、可能(每月一次)、偶然(每年一次)、极小(每隔几年一次)、不可能(整个检测期间未发生)。严重度分级：可忽略(造成实验室工作不便)、微小(工作量增加或需要重新检测等)、严重(大批量检验报告超时等)、重大(实验室污染等造成人力资源社会成本浪费等)、特别重大(假阴性、假阳性等造成重大社会事件)[7]，综合风险发生可能性和严重度分级见表1。

1.2.2风险分析 采取经验总结及头脑风暴方式进行风险分析[8]，并针对不可接受风险的高风险因素绘制鱼骨图，从人、机、料、法、环5方面分别分析需采取措施降低残余风险。

1.2.3风险控制和效果评估 在原有控制措施下，对风险等级程度为不可接受的实验活动采取控制措施。采取控制措施后进行再次评估，监测风险是否降低，以评价风险控制的效果，从根本上降低剩余风险。

2 结 果

2.1检测过程的风险评估 采用风险矩阵法对5要素进行评估，发现两项不可接受的高风险因素，即实验室污染导致结果假阳性、突发事件处置不当，见表2。

2.2两种不可接受风险的要因分析 绘制鱼骨图，以投票方式选出要因，发现实验室污染导致检测结果假阳性的要因包括对假阳性结果未有效识别；清洁人员操作不当。缺乏考核监督制度；阳性质控物或扩增产物处理不当；突发事件处置不当的要因包括人员缺乏警惕性，未经应急演练，人员经验不足；阳性复检及上报机制不清晰。见图2～3。

2.3风险管理和效果评估 针对两项高风险的7个要因进行了管理，采取相应措施。再次对这两个风险因素进行了监控，评估剩余风险为可接受。见表3。

表1 风险矩阵表

表2 新型冠状病毒核酸检测过程风险评估

注：★为分析的真因。

注：★为分析的真因。

表3 不可接受风险项控制及再评估

3 讨 论

临床实验室风险管理需对检测全过程的各个环节进行分析、评价、控制和效果监测，以实现持续改进，保证患者及实验室安全[9]。本研究参考CLSI EP23-A指南，成立了新型冠状病毒核酸检测实验室质量安全及风险评估小组，经过风险识别，运用风险矩阵法对风险因素进行发生频率和严重程度的分级分析，评估出两个不可接受的风险因素：实验室污染导致检测结果假阳性、突发事件处置不当。并通过加强人员培训、考核与监督，细化突发事件处置流程，定期实施应急演练等措施进一步控制，明显降低了检测过程中的潜在风险。

基因扩增实验室质量管理体系的建立及控制过程中，防污染工作是一个不容忽视的问题。姚娜等[10]对聚合酶链反应(PCR)实验室的污染原因进行了探讨，认为主要存在3个污染源：标本间交叉污染、质控品对标本的污染、设备对标本的污染。本次风险评估通过头脑风暴和鱼骨图分析，发现实验室污染导致结果假阳性的真因包括：(1)清洁人员操作不当；(2)缺乏考核监督制度；(3)阳性质控物或扩增产物处理不当；(4)对假阳性结果未有效识别。由于实验室人员都经过了严格、系统的理论和实操培训，对实验室污染防范意识较强，而清洁人员定位是处理废物，对实验室缺乏全面和专业的认知，即使是其上级后勤培训人员也对生物安全缺乏一定的理解，而实验室技术人员往往忽略了对清洁人员的系统培训，监督与考核频次不够。在持续改进的流程优化中发现，清洁人员打包医疗废弃物时存在挤压行为，导致阳性质控品或者扩增产物泄露，污染实验室缓冲区、外走廊和门把手等区域，从而引起实验室内部交叉污染，这也是目前大多数实验室较容易忽略的风险因素。薛秀荣等[11]进一步提出，防污染的关键是人员需严格执行SOP。经过此次风险评估，笔者深刻认识到培训规范操作的重要性，监督考核机制需加强并落到实处，任何与实验环节相关的人员都必须纳入管理，清洁人员一定要纳入培训考核人员中，并定期督查，设置奖惩措施。关于阳性质控品或产物污染问题，WU等[12]通过定期对实验室物体表面、空气采样，实验中设立3个阴性质控品，发现可以及时杜绝污染。李夫等[13]也提出，环境的阳性结果需准确评估，确定“真污染”，排除“假阳性”。XIA等[14]针对实验室全流程风险评估，认为实验室需提升识别风险的能力。由于新型冠状病毒核酸检测阳性结果上报的特殊性，人员应进行“异常反应曲线”专题培训和考核，提高阳性结果真假辨识能力。当出现阳性或可疑阳性结果时，需要使用第二种不同试剂进行验证，双试剂结果同时为阳性或者可疑阳性，报告“阳性”或“可疑阳性，建议重新采样复检”，否则，报告为阴性。此外，还可通过扩增程序的设置，如去掉反转录程序，鉴别结果是否为DNA质控品污染，避免结果假阳性。

新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，新型冠状病毒核酸检测实验室搭建迅速，人员应急培训上阵，这其中就存在一些支援或者轮转人员培训不到位的情况，特别是对于突发事件的处置，比如人员对阳性结果判读缺乏经验和警惕性，对异常结果复检及上报流程不熟悉，其中存在的风险不容小觑。通过此次风险评估，笔者总结了应对措施，让存在的风险在可接受范围内。首先，应提高管理效能，制订科学可行的应急预案、建立生物安全培训体系，每周召开质量安全会议，提高工作人员警惕性，增强特殊时期组织协调能力[15-16]。其次，实验室内部应建立完整的质量管理体系，设立质控、设备、试剂、生物安全、信息管理员，分别对日常工作进行监督，性能验证、定期校准、设备保养、批号验证、环境温度及湿度监控等，保证试验结果可靠。最后，通过细化、异常结果复检及上报流程，制作可视化流程图，定期专题学习和考核。郑健等[17]的研究也认为，内部培训应分层次、分类别对不同岗位的人员培训，实验室所有人员(管理者、技术人员、辅助人员、清洁人员)都必须定期接受生物安全知识培训，特别是要加强应急演练，一旦出现突发事件，能快速、准确地做出反应。通过此次风险评估管理，实验室加强了培训层次和深度，对新员工进行分阶段(1周、2周、1个月、3个月)培训考核；检测岗需进行操作、生物安全考核；报告岗需进行结果判读、质控失控处理、异常曲线识别、生物安全考核；辅助岗进行标本签收、生物安全考核；清洁岗纳入实验室管理，换位思考，重点培训和考核。同时建立质量监督与异常结果处理小组，对异常结果进行二次审核，对突发事件进行现场跟进。此外，实验室还应定期举行突发事件演练，确保人人熟练处理流程，加强心理素质锻炼，确保第一时间做出正确决定。

经过对以上的风险点进行管理和控制后，再次进行效果评估，两项风险因素为可接受。但仍存在不足：(1)本次风险评估是单个实验室内部头脑风暴识别出的风险点，风险来源并不能完全覆盖其他实验室存在的所有风险；(2)本次风险评估运用风险矩阵法，对发生可能性和严重程度分级存在一定程度主观性，缺乏量化的评估手段，同时风险评估矩阵未充分考虑风险事件的监测能力；(3)本次风险评估聚焦实验室内部，未涉及分析前采样、运输过程。

综上所述，实验室应加强风险管理，根据不同岗位人员的分级考核管理制度，组织系统性、专业性及针对性的生物安全和检测体系的有效培训，及时考核；制订详细的突发事件应急预案并进行培训演练。应加强实验室防污染管理，落实生物安全各项管理措施，提升新型冠状病毒核酸检测全流程的质量，为新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控筑牢坚实基础。