江苏省高等院校临床医学学科建设制约因素及其改善策略

江胜强，肖 明，陶田甜，乔 洋，李 歆

1南京医科大学科学技术处，江苏南京，211166；2南京医科大学药学院，江苏南京，211166；3南京医科大学第一临床医学院，江苏南京，211166

我国政府分别在2015年10月、2017年9月和2018年发布了关于高等院校加快“双一流”及世界一流高校建设的相关文件，透过文件精神，可以预见，各省市政府及教育部门都将更为重视高等院校科研竞争力的建设和发展工作。然而，专家学者们在现有研究中均指出，新时代背景下我国临床医学学科建设工作还存在诸多难点，医学院校科研竞争力[1-2]、高校与附属医院合作关系[3]、师资队伍人才培养[4-5]、医学教育改革等瓶颈问题严重制约了高校临床医学学科建设[6-7]。为了促进卫生健康事业和教育事业高质量发展，有必要对临床医学学科建设中的主要制约因素开展实证分析，识别主要的阻碍因素和动力因素，基于此制定合适的应对策略，以克服阻力因素的影响，发挥动力因素的作用。目前，我国涉及临床医学学科建设的实证研究较为匮乏，亟需围绕相关研究设计并优化相关政策。本研究对新时代背景下的江苏省临床医学学科建设开展实证分析，并提出相应的对策和建议，从而为促进临床医学学科发展提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

文献检索主要基于中国知网和万方数据库开展，并检索科技部、教育部、国家自然科学基金委员会、江苏省卫生健康委员会、江苏省科技厅等官方网站，查阅2020年《中国卫生健康统计年鉴》、2020年《江苏统计年鉴》以及江苏省、浙江省和上海市公开发布的临床医学学科发展情况的文献。时间检索范围为2011年1月1日到2020年12月31日。主要检索词包括临床医学学科、学科排名、重点专科、论文发表数量、专利授权数量等。基于文章标题和摘要进行文献初步筛选，针对初筛纳入文献进行全文阅读，根据纳入和排除标准进行复筛，剔除重复、综述等方面的文献。

基于文献检索获得的临床医学学科的学科评估指标，以及江苏省、浙江省和上海市的临床医学学科建设统计数据，围绕临床医学学科建设的关键指标，自行设计结构化的调查问卷，在2021年3-6月对江苏省现有64家三甲医院(中医院和部队医院除外)开展现场问卷调查。问卷内容包括医院的临床医学学科建设状况，即2015-2019年期间承担的国家级项目和经费、省部级以上奖项、临床研究开展情况以及现有高端人才和平台建设等数据。最终有效调查单位为60家，其中，淮安市妇幼保健院、连云港市妇幼保健院、南京市口腔医院3家医院因故未能完成调查，且所涉学科发展规模并不影响整体结论。

1.2 研究方法

运用定量分析方法对文献检索和问卷调查获得的数据进行统计分析，采用Excel 2010建立数据库，采用SPSS 20.0进行数据处理分析。所得数据采用频数、比例、率等指标进行描述，并运用定性分析方法，归纳提炼出目前江苏省临床医学学科发展现状以及与浙江省、上海市相关领域的发展差距。

2 结果

2.1 江苏省临床医学学科现状分析

2.1.1 承担国家级项目情况。在60家三甲医院中，29家医院在2015-2019年间(以下简称“近5年”)获得国家级课题在10项以下，8家医院从未获得过国家级项目支持。有7家单位获国家级项目资助超过100项，包括南京医科大学第一附属医院(以下简称“南医大一附院”)、南京大学医学院附属鼓楼医院(南京鼓楼医院)、东南大学附属中大医院、苏州大学附属第一医院(以下简称“苏大附一院”)等。

2.1.2 高端人才情况。目前江苏省仅有南医大一附院、苏大附一院和东南大学附属中大医院各拥有1名院士，全省医疗系统拥有“四大青”人才7名，“四小青”人才11名。有1位亚洲认知行为治疗协会现任主席，1位国际物理医学与康复医学学会前任主委，中华医学会专科分会主任委员数(前任、现任、候任)13名，现任副主委23名。知名医院的人才培养特色是培养“两栖”人才，在选拔学科带头人方面不以资历和年龄为限制，同时根据学科发展的需要，有计划、有针对性地引进人才[4]。

2.1.3 发表高水平论文情况和获奖情况。全省60家三甲医院近5年共发表影响因子大于5的研究论文2000余篇，以第一作者或通讯作者身份在Cell，Nature，Science等顶尖期刊上发表论文数(仅article)只有1篇；近5年，仅苏大附一院(3项)、南京鼓楼医院(1项)、东南大学附属中大医院(1项)以第一完成单位获得国家三大奖，全省6家医院以合作单位获得8项国家三大奖。有12家单位牵头获得中华医学奖38项，26家单位获得江苏省科技奖111项，9家单位获得高等学校优秀成果奖(科学技术)28项。

2.1.4 科研平台建设情况。仅南医大一附院拥有1个国家重点实验室(生殖医学国家重点实验室临床中心)，苏大附一院拥有1个国家血液疾病临床医学研究中心，南医大一附院拥有1个国家卫生健康委活体肝移植重点实验室，南京市第二医院拥有1个国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室建设单位。江苏省发展和改革委员会、省教育厅批准成立的工程技术中心和重点实验室等6个高水平平台。全省仅有江苏省人民医院、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、江苏省肿瘤医院等少数单位建立了相对规范的生物样本库，绝大多数单位尚未建立规范的生物样本资源库。

2.1.5 临床医学研究能力。①诊疗标准或指南制定情况。全省有11家医院制定或参与制定国家诊疗标准64个，18家单位制定或参与制定国家诊疗指南225个(含1个欧洲指南)。②国家临床重点专科情况。全省11家单位拥有47个国家临床重点专科，根据复旦大学医院管理研究所专科汇总排行榜(2018)，在综合实力百强榜上，江苏省仅有4家单位上榜，分别是江苏省人民医院(南医大一附院)、南京鼓楼医院、苏大附一院、东南大学附属中大医院。全省没有1家医疗机构进入综合实力前20位，有15个专科进入全国排名前10位。

2.2 江浙沪三地医疗力量和科技实力对比

医疗总体规模或医疗供给情况的各项指标，江苏省均高于上海市和浙江省。如表1所示，江苏省现有三级医院161家，其中三级甲等医院(含专科医院)71家，全省医疗机构床位数49.1522万张，每千人床位数6.01张；上海市三级医院47家，其中三级甲等医院32家，全市医疗机构床位数13.9029万张，每千人床位数5.74张；浙江省三级医院134家，其中三级甲等医院67家，全省医疗机构床位数33.2086万张，每千人床位数5.79张。但在科技实力方面，江苏省与浙江省、上海市差距较大，比如江苏省仅有1家医院科技影响力综合排名跻身全国前20名(排名第9位)，而上海市有4所(排名分别为第5、6、14、17位)，浙江省有2所(排名分别为第4、20位)；再如从拥有的国家临床医学研究中心数和临床医学学科两院院士数据来看，江苏省与浙江省、上海市的差距更为明显。

表1 江苏省、浙江省和上海市医疗机构数量及总体科技实力对比

2.3 江苏省临床医学学科建设短板

2.3.1 临床资源未能转化为研究资源，研究性学科任重道远。江苏省医疗机构数量和总体医疗供给规模处于全国领先水平。但是江苏省研究型医院的总体科技实力远逊于上海市和浙江省。以某大学附属医院为例，经过近10年的发展，该院已成为国内首屈一指的医院集群，开放床位在6000张以上，但该院尚没有一个学科入选国家临床医学研究中心。而代表浙江省医疗最高水平的浙江大学医学院第一附属医院(核定床位3500张)，牵头建成国家医学中心1个、综合类别国家区域医疗中心1个、国家临床医学研究中心1个。近5年，江苏省申请发明专利超过500件的医院仅有1家，授权专利超过50件的仅有6家。见图1和图2。

图1 被调查医院专利近5年申请状况

图2 被调查医院发明专利近5年授权状况

如图1-3所示，当地区域的中心三甲医院，均承担区域的健康救治的重要任务，高校附属医院承担了所在区域的健康救治重要任务[8]，然而如此庞大数量的病人资源未能充分转化成临床研究资源。以南京医科大学为例，24家附属医院中有9家医院尚未建立生物样本库；8家医院建立专科级生物样本库；12家医院已建立院级生物样本库；仅有2家附属医院生物样本库场地面积超过1000平方米。而在日常诊疗行为中，病历书写的不规范、不严谨，也导致了很多病历资源未能被充分、有效利用。进一步对附属医院医生们的问卷调查，如图4所示的结果也提示了大部分临床医生缺乏开展临床相关科研的经验与知识，原创性、标志性的重大课题、重大成果少，以重大疾病为导向的科研攻关能力需要进一步提升。尤其是，对于学科领先技术的临床研究支持力度不够。

图3 江苏省2019年门急诊量排名前6的综合医院

图4 受访临床医师主持科研课题、研究者发起的临床研究和主持及参与临床试验研究情况

2.3.2 临床学科发展存在短板，缺乏一流特色专科及高层次人才团队储备。江苏省三级医院众多，临床学科越分越细，医疗力量纷纷向慢性病倾斜，感染性疾病科(感染科)以及面向瘟疫易感人群的儿科学的发展长期处于薄弱的状态[9]。以感染科生存现况为例，江苏省13个地级市都设有传染病专科医院，因为经济效益问题，目前基本转型为综合性医院；国家卫生健康委员会曾发布《医疗机构门急诊医院感染管理规范》，要求自2018年11月起，二级以上综合医院应设立感染性疾病科，但也因经济效益问题， 部分医院未予建设。即使有部分医疗机构保留了感染科，也存在医疗环境不佳、设备陈旧，无法满足呼吸道传染病救治的基本条件等问题。医疗机构通常是最敏感的触点或者哨点[8]。缺乏感染科的医疗机构不能对医务人员进行传染病常识性培训，也是医疗机构暴发传染病的重要隐患之一[9]。相比之下，浙江大学医学院第一附属医院、上海华山医院等医疗机构的感染科得到了足够重视和长足发展。与临近省市感染科发展案例的对比，也折射出当前江苏省在临床学科发展还存在特色不突出的问题，也未能形成国际先进、国内引领性的一流专科，在国家医学中心、国家区域医学中心、国家临床医学研究中心等国家级科研基地建设上亟待突破。此外，高层次人才团队的不足问题也同样值得重视，缺乏有突出国际影响力的学科带头人和青年后备力量，人才梯队建设和亚专科领军人才影响力有待提升[5]。

2.3.3 高等院校附属医院间存在内涵差异，临床科研能力和教学水平不均一。在江苏省范围内存在各医学院校之间科研能力以及综合性大学医学院和独立建制的医学院校之间科研能力的差距。甚至，在同一高校内部的附属医院间也存在内涵差异[6]。以南京医科大学为例，29所附属医院主要分布在江苏区域，基本是当地区域的中心医院。其中，一半以上附属医院属于临床教学型医院，且其中个别医院教学才刚起步。从各大内部附属医院科研能力来看，从申报国家自然科学基金项目数量差异中侧面反映同一高等院校内部不同附属医院间科研实力的差距。比如：从2020年国家自然科学基金的立项数可以看出，从第1名的75项，到第2名的19项，有一个断崖式的下降；仅4所医院的基金数在10-20项之间，其他医院均为个位数，甚至项目数是0。

高等院校附属医院数量较多，但内部附属医院间实力不均衡、综合竞争力不足，对学校发展支撑不够的问题广泛存在于省内、乃至国内各个院校[1]。而导致这一临床教学科研差异的主要因素除了高等院校与附属医院间管理地位的分离外，两者协同发展意识也有待增强，两方常常在校院共赢、校院融合、院院融合、医教融合上缺乏有效驱动力，学校与附属医院、附属医院之间平台共建共享还不够，院校间的协同创新机制有待完善。

3 讨论

3.1 优化附属医院的发展模式是促进医院内涵建设的必要条件

研究结果显示省内高校附属医院间存在临床医学学科实力差异，究其缘由，与当前附属医院内涵式发展困境存在密切关联。在医院发展模式方面，需要由传统的规模驱动向质量驱动转型。在高校与附属医院协同建设方面，需要形成一体化发展新势力，探索学校与直属附属医院内部的全新组织架构，包括人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等工作统筹管理的机制。此外，探索多元化办医协作模式，能够让优质医疗资源得到充分的利用。比如可深化院校合作模式，进一步支持附属医院和省内康复医院的联合发展；积极探索建立医疗集团模式，推进医疗资源的整合，推动优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，更好地为群众提供基本医疗服务。同时，重视对弱势学科的帮扶工作。对综合性医院中的感染学科、儿科学、病理学科、麻醉学科等弱势学科的发展给予一定的政策倾斜和经费支持，确保临床学科建设体系协同发展，要做好冷门学科、小众学科的长期扶持[10]。

3.2 持续推进医教协同发展可为临床医学学科建设提供源源动力

本研究发现，高校以人才培养模式改革带动附属医院教学改革，以学校转型发展带动附属医院转型发展，激发临床学科内生动力。因此，医学专业高校不应仅将目光聚焦在高水平大学建设任务要求上，还需要兼顾将附属医院打造成适应群众健康需求的国家级区域临床医疗和健康服务中心。并逐步将之发展为适应医学教育模式改革和医疗卫生体制改革发展需要的高水平临床创新型人才培养中心，切实深化临床教学改革进程。院校需要持续推进临床教学培训体系建设。以“5+3+X”一体化人才培养模式改革为契机，以“临床教学提升工程”为抓手，积极推进医教协同发展和临床教学培训体系建设。探索多元化激励政策及举措，鼓励部分业务能力强的来自临床一线的兼职教师成为国家级教学名师，同时分批次、分阶段性培养青年骨干教师冲击国家级教学竞赛。坚持医院教学论证和检查工作，加强临床教学的规范化、标准化、同质化建设，持续开展附属医院、临床医学院和教学医院的认证。加大教材建设力度，成立教材建设委员会，扶持新医科特色教材、实践创新教材、双语教材、融合教材建设，鼓励支持专家学者参与国家级规划教材编写。

3.3 重点学科与特色高峰学科群建设是提升临床医学学科建设的重中之重

根据研究结果，本研究发现医学院校科技竞争力的提高、医疗资源的优化配置和高校的服务质量提升，都有赖于临床医学的重点学科建设。因此，抓好临床医学重点学科建设就是抓住了临床医学水平提升的关键。然而，考虑到目前省内临床学科建设短板的限制，不妨创新思路，尝试在如下方面进行重点突破。第一，支持附属医院发展品牌学科。附属医院要以临床高峰学科群为依托，搭建内外科融合、多学科交叉渗透的协同运行模式，明确自身发展定位，做强品牌学科、品牌专科。第二，打破学校和附院、附院和附院之间的学科壁垒。以临床学科建设为龙头，以临床重大问题和疾病为导向，打破壁垒，形成科室间、医院间、医院与学校间全面融合交叉的新常态。抓住增设第14个学科门类(交叉学科)的机遇，充分利用学科集群发展优势，重点突破学科难题和临床前沿技术瓶颈。第三，推行专病联盟建设工程。为高校量身打造校级专病联盟实施办法、专病联盟基金管理办法。依托联盟加强人才、项目、临床资源、数据资源的整合，推广优势技术和同质化管理，推动学术和科研进步，覆盖校属相关医疗技术的整体提高，扩大校属医疗服务的知名度和影响力。

结合前文研究结果，不难发现医学院校的建设所需研究平台和设备投入大，但大部分科研成果不能产生直接经济效益，所以学科发展会存在自我建设能力先天不足，学校发展严重依赖上级主管部门行政拨款的问题[11]。加之江苏省医学院校(含综合性院校医学院)众多，与广东省、浙江省等地相比，政府经费和资源投入稍显不足。因此，不妨创新解答思路，有效整合现有研究资源，开拓潜在多方研究合作新模式。第一，推进校院共建共享平台。建设大型科研设备共用平台，依托高校科研力量完善生物医学大数据、生物样本资源库等公共大数据平台建设，并提供高水平培训与临床研究支撑服务、指导附属医院临床研究中心的建设、开展基于临床方法学研究的学科建设与人才培养。如可以设立临床研究项目，提升附属医院的临床研究能力，推进医院临床研究中心与多中心协作网络的建设，形成“人才-平台-项目”的临床研究联动模式[12]。第二，利用江苏省临床医学研究院为新模式，以行政虚体、学术实体的组织构架，整合全省优质临床和基础医学研究资源，以重大疾病(包括传染病)防控为核心，构建疾病预防与救治、疾病研判与预测预警、诊断技术及药物研发、专业人才的培训平台4个功能模块，聚集防治技术和新药研究关键技术研究，推进共性技术、核心部件、重大产品、临床解决方案全链条研究，全面提升“十四五”时期江苏省卫生与健康领域科技创新水平。第三，巩固已有优势科研方向，加强国际化交流合作。立足已有研究成果及科研优势，加强对国际先进教学科研理念、优质研究资源以及优秀成果、研究方法和管理经验的学习、比较和借鉴，准确地把握国际教学科研改革发展的趋势与特点[13]。最终稳步实现科研的“走出去与迎进来”，推动临床科研与对外合作交流提质增效。