健康生态学视角下我国中老年人关节炎或风湿病相关因素识别研究

杜 金，袁 玫，韩欣慰，马 迪，马桂峰，马安宁

1潍坊医学院公共卫生学院，山东潍坊，261053；2潍坊医学院管理学院，山东潍坊，261053

关节炎是由炎症、感染、创伤等引起的炎性疾病，是中老年人的常见病、难治病[1]；风湿病是因体内的免疫功能过强或免疫刹车机制缺失导致，危及多种器官组织[2]。两者作为常见的慢性病，其患病率排在老年慢性病患病前列[3]。随着我国人口老龄化加剧，关节炎或风湿病将持续且日益严重地威胁着我国中老年人生命和健康。识别其患病相关因素、实施系统的预防措施已成为亟待解决的问题[4]。但目前对于中老年群体关节炎或风湿病患病情况的研究上权威数据缺失、患病相关因素尚不清楚[5-6]。中国健康与养老追踪调查项目(China health and retirement longitudinal survey，CHARLS)是一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，被众多慢病研究者所使用[7]。健康生态学由生态学引入到行为科学和公共卫生领域后衍生而来，强调个体和人群健康是个体因素以及环境因素相互作用的结果[8]，Grzywacz等对健康生态学深入阐述后提出其基本模型(health ecological model, HEM)，包括个人特质、行为特点、人际网络、工作和生活条件以及政策环境5个维度[9]。先行研究表明引入健康生态学对于多维度、全面性探究疾病相关因素具有较好的贴合性[10-12]。基于此，本文旨在以2018年CHARLS数据为依托，在健康生态学视角下结合其基本模型探究老年人关节炎或风湿病患病的相关因素，以期为制定多层次的、针对性的关节炎或风湿病防控措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于2018年CHARLS。该调查采用多阶段随机抽样方法，按照区域、城乡和人均国内生产总值对全国所有县级单位进行分层处理，进行与人口规模成比例的概率抽样(probability proportionate to size，PPS)[7]。2018年CHARLS共成功完成11628户家庭的19816份个人问卷。本研究选取≥45岁中老年人为研究对象，剔除年龄<45岁数据样本2340例，剔除关键变量有缺失的样本2454例，最终纳入15022例样本。CHARLS项目经北京大学生物医学伦理委员会批准(IRB0000001052-11015)，所有调查对象均签署知情同意书[7]。

1.2 研究方法

CHARLS项目使用问卷调查法。本研究从调查问卷的“健康状况和功能”板块提取调查对象自我报告的关节炎或风湿病患病情况，从“基本信息” “家庭信息” “健康状况和功能”等板块提取关节炎或风湿病患病的可能相关因素。可能相关因素的纳入先经文献回顾法，综合雷普超等[10]、毛瑛等[11]、孙雨丹等人的研究[12]，初步整理HEM各维度代表性因素；其次，使用专题小组讨论法，两轮课题组论证后最终确定。研究选取的相关因素包括见表1。

表1 基于HEM的关节炎或风湿病可能相关因素

1.3 因素定义

1.3.1 关节炎或风湿病。由追访问卷“健康状况和功能”板块提取“da007_13_”和“zdisease_13_”2项结果，结合具体问题“是否有医生曾经告诉过您有癌症等关节炎或风湿病(不包括轻度皮肤癌)？”回答“是”者判断为患有关节炎或风湿病，“否”为未患病。

1.3.2 残疾。按CHARLS问卷中“您是否有下列残疾问题？①躯体残疾；②大脑受损或智力缺陷；③失明或半失明；④聋或半聋；⑤哑或严重口吃”，有其中之一者定义为残疾。

1.3.3 日常生活活动能力(activities of daily life，ADL)。研究采用了躯体能力的6项(上厕所、进食夹菜、穿衣、控制大小便、起床下床、洗澡) 和工具性能力的6项(决定购买和付账、拨打电话、备餐、做家务活、按时间和剂量服药、管理财务)，条目计分参照功能独立性量表计为 7.0、6.0、4.0、1.5分，评分汇总后分4个等级: 完全依赖(i<48) 、有条件依赖(48≤i<72) 、有条件独立(72≤i<84) 、完全独立(i≥84分)[13]。

1.3.4 吸烟。按追访问卷中“您吸过烟吗？(包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草)”，有吸烟及吸烟史者定义为吸烟。

1.3.5 饮酒。过去1年有饮酒行为者。

1.3.6 体力活动状况。按照世界卫生组织标准，体力活动分为低、中、高3个水平[10]。

1.3.7 教育程度。根据CHARLS追访问卷分类重划为3个等级，“未受过教育” “未读完小学”定义为文盲或半文盲；“私塾毕业” “小学毕业”定义为小学；“初中毕业” “高中毕业” “本科毕业”等定义为初中及以上。

1.3.8 社交活动。按照问卷中“您过去一个月是否进行了下列社交活动？①串门、跟朋友交往；②打麻将、下棋、打牌、去社区活动室；③向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助；④跳舞、健身、练气功等；⑤参加社团组织活动，志愿者活动或者慈善活动；⑥照顾与您不住在一起的患者或残疾人；⑦上学或者参加培训课程；⑧炒股(基金及其他金融证券)；⑨上网；⑩其他社交活动”，有任意一项及以上者认为参与社交，以上均没有者为无社交。

1.3.9 居住整洁情况。按访员记录室内整洁情况，划分为不整洁、一般、整洁3个级别。

1.4 统计学方法

使用Stata 15.0和 Excel 2020进行数据库的建立，使用SPSS 25.0进行分析。采用构成比或率进行计数资料的描述，采用单因素χ2检验进行组间差异的比较，采用二元logistic回归分析，分析中老年关节炎或风湿病患病的相关因素。自变量的纳入使用向前逐步法，运用容忍度和方差膨胀因子诊断排除自变量间多重共线性问题。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

共纳入研究对象15022名，其中女性居多，有7914人(52.7%)；以>65岁居民为主，有5222人(34.8%)；以农村居民为主，有11531人(76.4%)；以小学教育程度为主，有6668人(44.4%)。6086名中老年人患有关节炎或风湿病，关节炎或风湿病患病率为40.51%。见表2。

2.2 中老年人关节炎或风湿病患病单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、性别、残疾状况、ADL评分级别、吸烟情况、喝酒情况、睡眠时间、午睡情况、体力活动、居住地、独居、教育程度、婚姻情况、健在子女数、感到孤独、社交活动、工作状态、住房类型、住房供水、洗澡设施、供暖设施、住房整洁程度、医疗保险，以及养老保险的老年人关节炎或风湿病患病率不同，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 中老年人关节炎或风湿病患病情况单因素分析 n(%)

表2(续)

2.3 中老年人关节炎或风湿病患病多因素分析

以是否关节炎或风湿病患病为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行二元logistic回归分析(Forward向前逐步法)，在步骤15时(Cox&Snell R2=0.188，Hosmer&Lemeshow检验P=0.805>0.05)结果显示， ADL评分为完全独立， 睡眠时间在6-8 h和>8 h，有午睡，体力活动状况为中等强度和高强度，有社交活动，住房有自来水、有供暖设施9个因素与关节炎或风湿病患病呈负相关；性别为女，年龄在56-65岁和>65岁，有残疾，感到孤独，住房类型为一般楼房和独户楼房，以及有养老保险8个因素与关节炎或风湿病患病呈正相关，均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 中老年人关节炎或风湿病患病相关因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

分析CHARLS中15022名≥45岁中老年人的数据，结果显示2018年我国中老年人关节炎或风湿病患病率为40.51%，低于黎艳娜(44.68%)研究结果[14]，略高于闫伟(38.50%)[3]、张冉(38.49%)等研究结果[15]，这可能与样本年龄段、调查年份存在差异等有关。健康生态学在总结和指导预防医学和公共卫生实践上意义显著[8]，本研究从健康生态学视角出发，发现中老年人关节炎或风湿病患病不仅与个人特质及其行为特点存在相关，且与人际网络、生活和工作条件和政策环境均有一定的关系。

3.1 个人特质是中老年关节炎或风湿病患病的首要相关因素

从健康生态学视角下的各维度看，个人特质在健康生态学模型中是先天条件、核心环节。本研究结果发现个人特质中绝大部分因素与中老年关节炎或风湿病患病显著相关。其中，女性患病风险高于男性，这与孙健等人研究结果相似，猜测可能是男女之间内分泌因子差异所导致，例如女性雌激素和孕激素的失调会增加多种风湿病发生风险[16]；年龄在56-65岁、>65岁与关节炎或风湿病患病高风险相关，这与机体衰老、免疫力下降密不可分[17]；残疾与关节炎或风湿病患病风险正相关，既往研究少有阐述，本研究猜测可能是患有残疾者身体受损，其健康保护措施执行能力受到阻碍[18]，一定程度上增加了关节炎、风湿病患病的风险；此外，ADL为完全独立则与患病风险呈负相关，Hiroshi等人提出ADL是也是疾病抵抗能力的表象反映，自理能力完全独立者意味自身疾病抵抗力也更高[19]。

3.2 行为方式与中老年关节炎或风湿病患病关系密切

研究结果显示，夜间睡眠时间在6-8 h和8 h以上与关节炎或风湿病患病低风险相关，既往研究未涉及，而毛瑛等研究结果指出增加夜间睡眠时间会降低慢性病患病率[11]，本研究猜测可能原因是充足睡眠时间助于保持精力充沛并维持免疫系统稳态，与关节炎或风湿病患病产生关联，降低其患病风险；午睡与关节炎或风湿病患病呈负相关，猜测可能是不午睡者易出现睡眠不足，继而引起内分泌异常，破坏身体机能，而适当午睡可以改变这一情况；既往研究表明体力活动与风湿病患病有关[20]，本研究同样发现中等强度及高强度体力活动与关节炎或风湿病患病呈负相关。对于行为方式的研究结果，提示应倡导中老年人合理安排午间休息时间，养成科学睡眠习惯；进行中等强度以上体力活动，改善老年人群体的身体素质。

3.3 中老年关节炎或风湿病患病与人际网络因素相关

研究结果显示，感到孤独比不孤独者患病风险更高，Mushtaq指出孤独会影响体内激素水平，并能导致多种慢性疾病的发生[21]；而有社交活动则与患病低风险相关，可能原因是社交参与利于维持良好精神状态、提高身体素质，在对抗疾病上产生积极作用[22]。提示应关注中老年人的孤独状态，推动心理咨询服务发展；倡导中老年人多参与社交活动，鼓励体育锻炼。

3.4 工作与生活条件与中老年关节炎或风湿病患病息息相关

研究结果显示，住房类型是一般楼房、独户楼房与患病高风险相关，猜测可能由于爬楼等活动易造成关节劳损，导致居住在楼房的中老年人膝骨关节炎等疾病风险更高；住房有自来水、有供暖设施与患病与关节炎或风湿病患病呈负相关，已有研究表明关节炎或风湿病致病因素有感染因素、环境因素[23]，住房有自来水和保暖有助于降低水质感染，并且改善潮湿、寒冷的居住环境，一定程度上降低了关节炎或风湿病的患病风险。提示应关注≥45岁还在爬楼的中老年人健康状况，关注中老年人躯体劳损情况；关注中老年人居住环境的南北方、城乡等差异，因地制宜保障中老年人住所的供水、供暖设施。

3.5 中老年关节炎或风湿病患病与政策环境因素相关

研究结果显示，有养老保险与患病呈正相关，猜测可能原因是享有养老保险的中老年人较没有保险群体社会经济地位更高，接触的医疗诊断、健康体检条件更便利，自报医生诊断的患病例数也越多。提示应从宏观层面上推进惠民政策的普及，保障中老年人群体的生活水平，促使弱势中老年人有更多机会去接触医疗资源。

研究局限性：一是研究数据来源于2018年CHARLS，横断面研究尚不能判断因果关系；二是采用自报医生诊断的患病信息获取方式，有可能产生患病漏报、回忆偏倚等问题；此外，本研究在借鉴健康生态学模型时变量多在公开数据库中就地取材，对可能相关因素纳入、探讨不足，缺乏专业设计在先、调查实施在后的研究步骤，这也是未来研究的前进之地。