泰安市未签约居民家庭医生制度知晓情况的城乡差异分析

张萧红，徐凌忠,2,3，秦文哲,2,3，胡芳芳，韩宛彤，井玉荣，周金玲，王兴洲，张红静，孔凡磊

1 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南， 250012；2 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南， 250012；3 山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心，山东济南， 250012

家庭医生制度作为基层公共卫生服务中的一部分，是在政府领导、部门协同和社会参与的情况下，以基层医疗卫生机构为主体，以全科医师为骨干，通过合理使用资源与适宜技术，利用契约化服务模式，为家庭及每个成员提供安全有效、方便价廉的基本医疗服务及公共卫生服务，以保障居民健康水平，延缓疾病发生发展，实现医疗卫生服务公平可及。推进家庭医生签约服务，对于深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有重大意义。2016年起，我国全面实施家庭医生签约服务工作，国务院医改办等七部委发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。2019年国家卫生健康委提出要在保证服务质量基础上，稳步扩大签约服务覆盖面。2021年国家卫生健康委办公厅在《关于开展2021年“世界家庭医生日”主题活动的通知》中提出持续加强家庭医生签约服务宣传推广，引导更多居民充分利用签约服务，提升广大人民群众对签约服务的知晓率和感受度。相关研究表明[1-3]，居民对家庭医生政策的知晓率与签约意愿、资源利用、签约情况等密切相关，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率是进行政策推广的基础和前提[4]。目前我国家庭医生签约服务已取得较大进展，但仍面临城乡之间签约服务工作进展、基层服务能力与人力资源配置等方面的差距[5-7]。既往研究多以社区居民和患者为调查对象[8]，研究多局限于城市地区[9]，缺乏对未签约居民的调查和城乡对比。因此，本研究探讨未签约居民家庭医生制度知晓情况及影响因素，分析城乡差异，为推进居民积极签约和家庭医生服务发展提供理论参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以泰安市未签约家庭医生服务且年龄≥15周岁的常住居民为研究对象(包括户籍居民及居住满6个月以上的非户籍居民)。采用多阶段整群随机抽样方法，根据经济社会发展水平、人口规模和地理位置，按规模大小成比例的概率抽样，于2020年7-8月在泰安市每个区(县)随机抽取3或4个街道(乡镇)，在每个街道(乡镇)分别随机抽取8个村，在每个样本村中随机抽取50户家庭，对15周岁及以上家庭成员进行调查。共调查7945户家庭，有效问卷7921份(问卷份数以户计算)，有效问卷回收率为99.70%，本研究抽选样本资料中的未签约居民为调查对象，共计2548人。

1.2 调查工具

一般情况调查表。包括居民基本人口学特征(性别、年龄、受教育程度、婚姻状况)、就业状况、职业类型、经济状况、医保方式、体检情况、自评健康、慢性病患病情况。

家庭医生认知和态度调查表。调查表共6个条目，涉及居民对家庭医生的认知、信任、态度、评价4个方面。本研究选取调查表中“您是否知晓家庭医生签约制度？”这一条目进行分析。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1进行数据双录入，对数据进行逻辑查错，应用SPSS 25.0进行数据分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查未签约居民2548人，城市居民783人，农村居民1765人。男性773人(30.3%)，女性1775人(69.7%)。结果显示，农村和城市未签约居民的性别、年龄、受教育程度、就业状况、职业类型、家庭年收入、医保方式、体检状况和自评健康状况存在差异(P<0.05)。见表1。

表1 未签约居民一般情况 n(%)

2.2 未签约居民家庭医生制度知晓情况的相关因素

结果显示，未签约居民家庭医生制度的知晓率为31.6%，农村未签约居民知晓率(29.5%)低于城市未签约居民的知晓率(36.4%)(P<0.05)。见表2。

年龄、受教育程度、婚姻状况、就业状况、职业类型、医保方式、慢性病患病状况和城乡居民知晓率均相关。其中家庭年收入、自评健康状况和城市居民知晓率单独相关，体检状况和农村居民知晓率单独相关(P<0.01)。见表3。

表2 未签约居民家庭医生制度知晓情况的城乡差异 n(%)

表3 城乡未签约居民家庭医生制度知晓情况χ2检验

2.3 未签约居民家庭医生制度知晓情况影响因素的logistic回归分析

以是否知晓家庭医生制度为因变量， 以χ2检验具有统计学意义的变量作为自变量纳入logistic回归分析。

结果显示，受教育程度和就业状况是城乡未签约居民家庭医生制度知晓情况的共同影响因素(P<0.05)。与受教育程度为小学及以下的未签约居民相比，受教育程度为中学的城乡居民知晓率分别是其3.256倍和1.675倍，受教育程度为大专及以上的城乡居民知晓率分别是其4.491倍和2.996倍。与在业居民相比，非在业城乡居民的知晓率分别是其0.668倍和0.737倍。见表4、表5。

表4 城市未签约居民家庭医生制度知晓情况影响因素的logistic回归分析

表5 农村未签约居民家庭医生制度知晓情况影响因素的logistic回归分析

婚姻状况是城市未签约居民家庭医生制度知晓情况的单独影响因素，未婚居民是已婚居民知晓率的0.422倍(P<0.05)。年龄、体检状况和慢性病患病状况是农村未签约居民家庭医生制度知晓情况的单独影响因素，60岁以上居民的知晓率是15-44岁居民的0.567倍，一年内未参加体检者的知晓率是参与体检者的0.700倍，慢性病患者知晓率是非慢病患者的0.745倍(P<0.05)。

3 讨论

3.1 未签约居民对家庭医生制度的知晓率有待提高

家庭医生制度在我国起步较晚，目前仍处于发展早期阶段。我国实行居民自愿签约的制度，因此签约服务的推进有赖于居民的需求和意愿。加深居民对家庭医生制度的了解有助于增强居民签约的意愿和动力[10]，然而多项研究表明[4,11]，我国各地居民对家庭医生签约服务的知晓率不高；本研究结果显示，泰安市未签约居民家庭医生签约制度的知晓率为31.6%。知晓率低是制约家庭医生签约服务顺利开展的主要原因[5,9]，范阳东等学者研究表明[3]，通过提升居民知晓率有望提高10.7%的家庭医生签约率。居民对家庭医生制度越了解，基层首诊意愿就越高，越有利于签约服务的推广和分级诊疗格局的形成[12]。因此，提高居民对家庭医生制度的知晓率是推广签约服务利用的基础。

3.2 农村未签约居民知晓率低于城市未签约居民，城乡影响因素不同

随着经济社会的发展，我国城乡居民生活水平不断提高，但仍有研究显示[13]，城乡居民在卫生服务需求和利用方面还存在较大差异，公平性较差；农村和城市在家庭医生签约服务推行进展、基层服务能力与人力资源配置等方面也存在一定差距[5-7]，因此本研究分别对城市和农村未签约居民进行了家庭医生制度知晓情况的分析。研究结果显示城乡未签约居民知晓情况存在差异，农村居民知晓率(29.5%)显著低于城市居民知晓率(36.4%)。

城乡未签约居民对家庭医生制度知晓情况的影响因素也存在差异。受教育程度和就业状况是城乡居民知晓情况的共同影响因素。与小学及以下文化程度相比，受教育程度高的居民对于医疗卫生信息和政策的把握能力较强，更善于分析家庭医生签约服务给居民带来的影响，知晓度较高，这与国内外多项研究结果一致[4,14-16]。非在业居民包括在校学生、待业人员、离退休职工、丧失劳动能力居民等，这类人群对国家政策不敏感，信息渠道相对闭塞[17]，没有充足的条件获取家庭医生签约服务方面的知识，知晓度较低。

年龄、体检状况和慢性病患病状况是农村未签约居民家庭医生制度知晓情况的单独影响因素。60岁以上老年人的知晓率显著低于其他年龄组。王成蓬等研究表明[18]，山东省老年人受教育程度普遍偏低，相较于其他年龄段，老年人获取信息的能力及卫生服务利用意识较差。且近些年来农村空巢老人数量增加，部分农村老年人受到的来自家庭成员的支持空缺。一年内参加体检者的知晓率高于未体检者，这与李秋粟的研究结果相似[4]。定期体检的居民对个人医疗卫生服务状况和与之健康相关的政策具有较高关注，体检或就医过程中，方便从医务人员处获悉家庭医生相关信息。农村慢性病患者的知晓率低于非慢性病者，本研究样本资料中农村慢性病患者以老年人居多，知晓率低可能与其健康意识不高、行动不便等有关。慢性病患者是家庭医生签约服务的重点人群，而农村患者对家庭医生制度知晓率偏低，这严重阻碍了家庭医生签约服务对农村重点人群的优先覆盖。

根据研究结果提出以下建议。加强农村地区家庭医生签约服务的宣传推广，重点提升未签约群众对签约服务的知晓率，引导更多居民充分利用签约服务；根据不同人群特点制定宣传方案，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，尤其要利用好新媒体开展宣传；讲好家庭医生故事，营造良好社会氛围。采取已签约居民“现身说法” 等方式实现政策信息由已签约居民向未签约居民的流动，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围；定期抽查居民签约服务知晓度情况，实现家庭医生签约服务的真实有效宣传。