政策工具视角下我国“互联网+护理服务”政策文本量化分析

张珺茹，沈玉玲，王军永，吴海波

江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004

我国“互联网+护理服务”的发展进程较短，当前仍处于试点阶段。而国外护士提供上门护理服务的历史十分悠久，例如日本为积极应对因老龄化带来的巨大医疗护理压力[1]，很早就开始关注老年人的居家护理问题，多次制定、修改制度和法律法规，以期为老年人提供更优质的护理服务[2]。至2016年，日本每年共有61.2万人实际接受家庭护理服务[3]。与全世界大多数国家面临的问题一样，人口老龄化是我国当前的一大难题。截至2018年，我国60岁及以上老年人数量约2.49亿，占国内总人口的17.9%。研究表明，在60岁及以上老年人群中，平均每人患有1.61种慢性病，44.46%患有共病[4]。越来越多的老年人深受慢性病、高龄等原因影响，导致当前我国失能、半失能老年人数已超过4000万，占老年人口的18.3%[5]。除了需要面对失能老人数量的快速增长，我国还面临着护理资源短缺的问题。因此，国家开始着手将“互联网+”与护理服务相结合。

2019年1月，国家卫生健康委办公厅发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》)。《方案》的发布正式拉开“互联网+护理服务”的序幕。《方案》决定，相关模式率先在北京、天津、广东、江苏、浙江、上海6省市开展试点。各试点地区积极响应号召，分别发布了各地区的“互联网+护理服务”试点工作方案，并取得了不错的阶段性成效。当前学术界对“互联网+护理服务”的平台建设、护患使用意愿和满意度等研究较多[6-10]，但对政策的挖掘较少。因此，本文从“互联网+护理服务”政策着手，基于政策工具视角，对国家层面和首批试点地区省级层面的18篇政策文件进行分析，找出已有政策关注相对欠缺的方面，以期为今后的政策制定和优化提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

访问国务院、国家发展改革委、卫生健康委、医保局等政府门户网站及“互联网+护理服务”首批试点省市，北京、上海、天津、江苏、广东和浙江6省市的卫生健康委、医保局等官方网站，以“互联网+护理服务”为检索词，搜索2018-2020年发布的相关政策文件。

1.2 纳排标准

纳入标准：发文单位必须为国务院相关部门及其直属机构；必须筛选中央层面和首批试点省市发布的相关政策文件；政策文件类型主要为通知、意见、方案等权威文件。排除标准：政策内容与“互联网+护理服务”关系不密切；对政策的解读、新闻采访、讲话；内容重复。初步筛选出21篇文件，充分阅读政策全文后，排除3篇与“互联网+护理服务”内容关系不密切的政策，最后确定18篇政策文件。见表1。

表1 “互联网+护理服务”18篇政策文件汇总

1.3 研究方法

本研究基于政策工具视角，对最终纳入的18篇政策文件，遵循先国家后省市的顺序按照政策发布的时间进行排序1至18号。其次，按照“政策编号-具体条款”进行编码，例如7-4，即为第7份政策文件《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》中第4大点“四、加大护士培养力度”，以此类推，进行编码。并根据内容分析将编码归类至不同的政策工具中，最后借助Excel 2013分析软件对编码结果进行统计分析，计算频数和占比。

1.3.1 X维度。本研究选择了Rothwell和Zegveld提出的政策工具类型[11]，从供给型、需求型和环境型角度进行划分，此种分类模型多针对在供需方面存在较多矛盾的政策,而供需矛盾正是医疗卫生领域长期存在的问题，不少研究者将此种分类模型应用到医疗卫生领域[12-14]。当前我国“互联网+护理服务”虽发展进程较短，但供需矛盾问题逐渐显露。因此本文将政策工具分为供给型、需求型和环境型3类，共16条细项。见表2。

表2 政策工具名称及内涵

1.3.2 Y维度。“互联网+护理服务”涉及到的利益相关者较多，分别为政府、医院、护士、患者和互联网平台，同时覆盖了“互联网+护理服务”的服务供给方、需求方、中介平台和外部环境要素。将X维度和Y维度相结合，形成基于政策工具视角的“互联网+护理服务”二维分析框架。见图1。

图1 “互联网+护理服务”二维政策分析框架

2 结果

2.1 X维度

3种类型的政策工具使用数量有一定差距，其中环境型政策文本最多，共47条，占比40.52%(47/116)，其次是供给型政策文本共41条，占比35.35%(41/116)，最后是需求型政策文本共28条，占比24.14%(28/116)。见表3。

表3 X维度政策条文编码及数量分布情况

2.2 Y维度

本研究将利益相关者作为Y维度的分析切入点，将每一条政策文本根据政策工具的不同归纳至各利益相关者下。据统计，针对政府和医院的政策文本较多，分别占比42.24%(49/116)和35.34%(41/116)，其次是互联网平台、护士和患者，分别占比12.07%(14/116)、6.90%(8/116)和3.45%(4/116)。见表4。

表4 政策工具二维分布统计

2.3 X-Y二维分析

在已构建好的X维度上，加入Y维度的分析，使得分析框架更加立体。从表4和图2可以看出，3种类型政策工具均多集中于政府和医院，供给型工具涉及政府和医院的政策条目占比为48.78%(20/41)、需求型工具全部集中于政府和医院，占比100%(28/28)、环境型工具中政府和医院的政策条目数量占比89.36%(42/47)。

图2 政策工具数量二维分布

3 讨论

3.1 供给型工具人、财、物重视程度存在差异

详细阅读目标政策后不难发现，“资源配置”是政策制定者所关注的重点。而涉及到“人才”的条目，大多是明确要求服务提供者“至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称”。此举虽然可以很大程度上提高失能群体所获得的护理服务质量，但又不可避免地将不符合条件的护士排除在外。以失能老人的照护为例，人护比6∶1的情况屡见不鲜[15]，即1个护士需要照护6个失能老人。而失能老人只是政策服务对象中的一小部分群体，可想而知，面对众多失能人员的不同护理需求，护士短缺是当前亟待解决的重点问题。然而，在116条政策工具中只有2条涉及“人才培养”，而“资金投入”作为政策发展的强大推动力，更是没有被文件提及。政策对“资源配置”提出要求，却没有与之相匹配的人才和资金，很大程度上会限制政策广泛推行。

3.2 需求型、环境型工具对护患诉求的敏锐度欠缺

需求型工具中“价格补贴”和“医保支持”与患者息息相关，然而在政策制定中却忽略了对该工具的使用，缺乏从患者角度对护理服务费用的考量。需求型政策工具占比24.14%(28/116)，应用较少，并且没有政策条目提及对“互联网+护理服务”进行必要的“医保支持”和“价格补贴”。然而，“互联网+护理服务”是否可以纳入医保、价格是否可以更亲民，往往是决定患者是否愿意选择“互联网+护理服务”的关键因素[16]。因此，在制定需求型政策工具时，费用和价格问题需要被重点关注。

环境型工具是3种政策工具中占比最高的，但深究环境型工具的具体类别，结构失衡的问题尤为突出。“风险防控”和“技术标准”占环境型工具的70.21%(33/47)，而“法规管制”和“策略措施”有关的政策工具则很少，但这二者往往不可或缺。其一，由于“互联网+护理服务”政策将护理服务地点由机构转移到家中，其可能会涉及到的风险问题相对于机构护理而言更加复杂。我国护士大多为女性，其参加“互联网+护理服务”的基本诉求是得到应有的安全和尊重[17]。由于服务地点的特殊性，护士上门提供服务可能会威胁人身安全，有研究表明，护理人员会因患者的骚扰、虐待等行为，而拒绝继续从事该行业[18]。除了护士的执业安全、还有患者的就医安全以及使用平台时患者的信息安全等。那么就更加需要研究制定更具针对性和可操作性的法律法规，用于正确调处护理过程中的各种责任纠纷。其二，通过对政策文本分析，涉及“策略措施”的文本仅有1条，但对护士而言，采取适当的策略措施激励护士投身“互联网+护理服务”工作是很有必要的。

3.3 政策对不同利益相关者的关注度分配不均

从X-Y二维分析图可以看出，3种政策工具在使用中对不同利益方的关注度分配不均，出现了明显倾斜。尤其是需求型工具存在较严重的失衡，关注重点全部放在政府和医院对试点项目的宏观把控和资源配置上。然而，“互联网+护理服务”的良好运行有赖于各利益相关主体发挥合力。在分析时发现，共有77.58%的政策文本向政府和医院倾斜，对护士、患者和互联网平台的关注度明显不足。尤其在关键问题上缺乏关注，例如对护士、患者、平台等主体的“权责划分”“法规管制”等。长此以往，无法较好地兼顾每一方的利益，则会降低利益相关方的积极性，导致对政策的支持力度大打折扣。

4 建议

4.1 合理配置供给型工具关键要素

从供给型工具角度而言，政策制定者站在供给方角度考虑时，应把握住人、财、物关键要素，遵循人财物相适配的原则，学会“多条腿走路”。其一，增设条目鼓励医疗机构和医学类院校联合培养专门从事“互联网+护理服务”的人才，包括对专业能力、执业规范、突发情况等多方面的实战技能培训。不仅针对在校学生，也可包括医院护士前往联培高校进修。其二，明确规定设立专项资金为医疗机构推行“互联网+护理服务”保驾护航，做到专款专用。在“互联网+护理服务”发展过程中人财物是缺一不可的。有了强大的资金投入与支持，才可能推动资源的有效配置，同时将资金合理运用到护理人员的长期培养和短期引进上，三者相辅相成，相互配合，才能将效果发挥至最优。

4.2 着眼问题导向，挖掘护患根本诉求

需求型、环境型工具在使用时应坚持问题导向，提升敏锐度，深入挖掘护患的根本诉求。从需求型工具角度而言，应时刻谨记“以患者为中心”，考虑患者真正关心的问题。一个失能人员长期接受护理服务的费用，可能会使其家庭陷入“因病致贫”或“因病返贫”的困境。如果可以在合理衡量价格制定的同时，根据实际情况考虑规定哪种类型的居家服务可以纳入医保，以及按照哪种比例报销，并将其明确规定在政策中，很大程度上可以减轻患者的就医负担和心理压力。除此之外，政府财政可以考虑适当补贴患者使用“互联网+护理服务”的费用，减轻患者就医的直接经济负担。当“医保支持”和“价格补贴”共同发挥作用时，才能有效解决患者及其家庭面对“失能”时的经济需求。

从环境型工具角度而言，护士的执业风险、患者的就医安全、平台对患者的隐私保护等均需“法规管制”工具进一步明确，做好强有力的法规保障和管理监督，尽可能实现风险可控，有规可循，才能更好地保障“互联网+护理服务”政策的顺利推行。其次，应提高对“策略措施”工具的使用率。可以考虑在“互联网+护理服务”政策设计时，明确规定引入评分机制，由医院评分、护士自评、患者评分三方共同对护士提供的服务进行打分，主要评价当天提供的上门护理服务。打分过程可以在互联网平台完成，最终结果与护士绩效考核挂钩，并对评分较高的护士给予相应地奖励。通过此种有激励性的“策略措施”，鼓励护士积极投身“互联网+护理服务”工作。当同时满足安全感和成就感时，可以有效激发护士的从业积极性。

4.3 均衡关注各方主体利益

“互联网+护理服务”政策的良性发展，5个利益相关者是缺一不可且都发挥着重要作用的。政府对目标规划的制定、服务规范的要求、价格管理的控制、护患风险的防控等主导着宏观方向，医院合理配置医疗护理资源、规范护理技术标准，护士合规提供服务，患者按需选择服务，而互联网平台恰好架起护患双方的桥梁，将其他4个利益相关者链接为一体。为有效避免政策制定过程中出现对某一方过分关注，顾此失彼的情况，首先应明确各利益主体在“互联网+护理服务”政策推行过程中应承担的责任，并根据政策工具的功能和内涵不同，与各利益主体相匹配，给予相应的政策支持和关注。发挥政府的主导作用，将关注重点平衡至护士、患者和平台上，充分考虑各利益相关者的诉求，发挥合力，共同推动“互联网+护理服务”政策的良好运行。