蛇毒血凝酶联合缩宫素治疗高龄产妇剖宫产术后出血的临床研究

李冰

（铁岭市中心医院妇产科，辽宁 铁岭 112000）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是妇产科常见危急症，发病急促且危害性强，是造成孕妇产后死亡的最主要原因。高龄产妇PPH发生率高于年轻产妇，且危害性更强，其中剖宫产手术是导致PPH的重要原因，出血原因不同可导致出血频率、出血量差异，多数患者PPH发生在胎儿娩出后2 h内且呈短期内大量出血症状，部分患者PPH则表现为产后24 h内持续性少量出血[1]。PPH患者可因失血过多伴发继发性贫血、失血性休克（hemorrhagic shock，HS）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等并发症，严重威胁产妇身心健康及生命安全。目前临床治疗PPH以促进子宫收缩控制出血症状为主，缩宫素作为一种临床常用促宫缩药物，对PPH具有一定疗效，但其单独使用时个体疗效差异明显，对控制失血症状有一定局限性[2]。蛇毒血凝酶是临床应用广泛的止血类药物，通过促进患者凝血瀑布的启动抑制持续性失血，其止血效果与安全性受到临床广泛认可[3]。基于此，本研究选取2018年5月至2020年5月本院妇产科收治的120例剖宫产术后PPH高龄产妇作为研究对象，旨在探讨蛇毒血凝酶联合缩宫素治疗PPH的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年5月至2020年5月本院妇产科收治的120例剖宫产术后高龄PPH产妇作为研究对象，随机分为研究组（n=62）与对照组（n=58）。研究组年龄35～41岁，平均（37.26±1.43）岁；体重指数（body mass index，BMI）19～26 kg/m2，平均（21.54±2.25）kg/m2；休克指数（shock index，SI）0.8～1.3，平均（1.05±0.12）；初产妇22例，经产妇40例。对照组年龄35～42岁，平均（37.38±1.52）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.62±2.38）kg/m2；SI 0.8～1.4，平均（1.02±0.10）；初产妇21例，经产妇37例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①均符合《产后出血指南（2016版）》[4]中剖宫产术后PPH诊断标准：剖宫产出血量≥1 000 ml；②年龄≥35岁；③于本院产检及分娩；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①SI≥2.0，存在严重休克；②合并生殖系感染、肿瘤，需接受其他药物或手术治疗；③脏器功能严重损伤；④其他急慢性疾病导致的水电解质严重紊乱；⑤原发性凝血功能障碍；⑥需接受手术治疗的严重失控性出血。

1.2 方法治疗期间监测两组血压、脉搏、心率、呼吸频率等生命体征，保证呼吸畅通，必要时给予吸氧治疗，保持会阴部清洁，避免感染。治疗期间严密监测失血量，给予输血治疗。对照组给予缩宫素（南京新百药业，国药准字H32025282，规格：0.5 ml∶2.5单位）和葡萄糖酸钙（济南利民制药，国药准字H37021227，规格：10 ml∶1 g）治疗，宫体注射缩宫素，每次10单位，每15分钟视出血情况再次给药，给药间隔≥15 min，总剂量≤30单位。6 h内失血量＜50 ml停止缩宫素用药，继续监测失血情况。250 ml 10%葡萄糖注射液与1 g葡萄糖酸钙注射液混合后静脉滴注，每天1次，连续用药3 d。研究组在对照组基础上联用蛇毒血凝酶（合肥兆科药业，国药准字H20060895，规格：1 ml∶1单位）治疗，静脉注射0.5单位，肌肉注射1单位紧急止血，用药间隔≥6 h，产妇6 h内失血量＜50 ml，停止用药。

1.3 观察指标①临床指标：两组治疗期间失血量（容积法、称重法）、初步止血时间、红细胞输入量及止血治疗结束时血红蛋白水平。初步止血为出现明显宫缩且出血量较治疗前降低≥70%[5]。②临床疗效：参照《产后出血指南（2016版）》[4]中疗效评价标准。显效，治疗后，患者出现明显宫缩且24 h内出血量＜100 ml；有效，治疗后，患者出现宫缩现象且24 h内出血量＜200 ml；无效，不满足上述标准；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。③不良反应发生情况：包括恶心、口干、继发性贫血、HS、DIC。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较研究组治疗期间失血量、红细胞输入量均少于对照组，初步止血时间短于对照组，结束治疗时血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 两组临床指标比较（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

组别研究组对照组t值P值例数62 58治疗期间失血量（ml）813.53±95.46 987.52±105.69 7.118＜0.001初步止血时间（min）16.13±4.26 27.53±4.51 10.677＜0.001红细胞输入量（ml）432.46±26.35 543.46±30.15 16.184＜0.001结束治疗时血红蛋（g/L）107.53±6.75 101.75±5.53 3.791 0.016

2.2 两组临床疗效比较研究组治疗总有效率为95.16%，高于对照组的77.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较（±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(±s)

表2 两组临床疗效比较（±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(±s)

组别研究组对照组χ2值P值例数62 58显效31（50.00）25（43.10）有效28（45.16）20（34.48）无效3（4.84）13（22.41）总有效59（95.16）45（77.59）8.010 0.005

2.3 两组不良反应发生情况比较研究组不良反应发生率为11.29%，低于对照组的25.86%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

剖宫产术后宫缩乏力是产妇发生PPH的最主要原因，一般情况下正常产妇在胎儿娩出后，子宫收缩时子宫肌纤维会对肌束间血管产生压迫力，有效抑制肌束间血管失血现象。但子宫收缩乏力的产妇在胎儿娩出后，子宫肌纤维压迫肌束间血管的力量不足，从而引发PPH[6]。随着临床深入研究，现阶段已证实多胎分娩、巨大儿、胎位不正等因素可导致孕产妇宫缩乏力，如胎盘在产妇体内留置时间过长，可造成正常宫缩障碍；如外阴组织弹性差、外阴感染、生产时产力过强、阴道手术助产及遗漏出血点等导致软产道裂伤。医生常根据失血原因直接给予促进宫缩药物帮助止血[7-9]。此外，负性心理情绪也可导致宫缩乏力引起PPH，产妇生产时疼痛刺激、情绪紧张、恐惧等因素作用也可引起宫缩不协调、宫缩乏力等非正常现象，从而引发PPH，需要给予产妇镇静剂帮助缓解情绪，并给予促宫缩药物以改善失血症状[10]。无论何种原因引发的PPH，患者失血量及危险系数均与子宫收缩力相关，故促进患者子宫收缩、改善失血症状是目前临床治疗剖宫产术后PPH的关键[11]。缩宫素是一种常用的药物，可通过缩宫素受体的作用提高子宫平滑肌收缩能力，减少宫缩乏力性出血的发生，具有起效快，不良反应少等优势，但其半衰期短，持续时间短，当缩宫素受体处于饱和状态时，增加剂量并不能提高子宫收缩强度，且由于孕妇的体质不同，对药物的敏感度也会有差异，部分孕妇单纯应用缩宫素效果较差，产后出血的发生率较高。蛇毒血凝酶是一种以蛇毒为主要成分的止血药物，在损伤的过程中，可将损伤的血小板聚集起来，释放出血小板因子等，生成凝血酶原类的活性物质，将凝血酶原转化为凝血酶，从而达到良好的止血效果。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），与刘彬彬等[12]的研究结果相符，表明钙剂联合缩宫素治疗PPH具有较好疗效。分析原因为，缩宫素可选择性作用于子宫平滑肌细胞受体，从而增加平滑肌收缩频率，增大收缩力，加大对子宫肌束间血管的压迫力，达到止血作用，但其半衰期较短，止血效果并不理想；而钙剂可调节机体肌细胞内Ca2+水平，进而刺激子宫肌肉收缩达到抑制肌束间血管出血的效果。本研究结果还显示，研究组治疗期间失血量、红细胞输入量均少于对照组，初步止血时间短于对照组，结束治疗时血红蛋白水平高于对照组（P＜0.05）。提示蛇毒血凝酶可增强缩宫素与钙剂的止血效果，与刘方等[13]的研究结果相符。分析原因为，蛇毒血凝酶可选择性作用于人体血管损伤部位，释放多种凝血因子并促进失血部位的血小板聚集，有效加快产妇失血症状控制凝血进程，且蛇毒血凝酶对健康血管内血液不具有促凝作用，因此，不会增加患者健康血管的血栓形成风险，将蛇毒血凝酶与钙剂、缩宫素联用可从凝血途径、宫缩两个层面进行双重止血，从而改善高龄产妇失血症状[14-15]。

综上所述，蛇毒血凝酶联合缩宫素可有效促进剖宫产术后PPH高龄产妇子宫收缩，加快失血部位凝血进程，有效改善高龄产妇术后失血症状并降低失血量，且安全性较高，值得临床推广应用。