肝癌化疗患者PICC风险管理体系的构建及应用

杨列娥 胡静

滕州市中心人民医院肿瘤二科 277500

肝癌作为严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，具有发病率高、病情隐匿、死亡率高、预后差的特点，据数据统计，每年新发肝癌病例数高达95万，发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中分别居于第四位、第二位〔1〕。化疗是针对肝功能差、门脉高压或门静脉受侵等原因无法行手术切除的患者最有效且理想的治疗手段〔2〕。但化疗过程中无法避免静脉炎、血管破坏、药物渗漏等毒副作用的发生，一旦出现不仅会对给患者增加痛苦，同时还会对下一阶段的治疗带来不利影响〔3〕。PICC是一种全新有效的静脉输液技术，其优势在于高刺激性或高渗性的药物经其输入后可迅速降低浓度，对外周血管可起到保护或降低损害的作用，广泛运用在长期、长疗程接受高浓度和刺激性药物治疗后所引起组织坏死或药物外渗等输液并发症的恶性肿瘤患者中〔4〕。然而PICC在护理及操作中具有较高要求，若在患者置管期间专业护理不当或维护不及时，患者将面对另一系列的严重并发症，如导管相关性血流感染、导管堵塞、相关性血栓等，不仅会增加患者的医疗费用，甚至会导致非计划性拔管而影响治疗〔5〕。本研究将运用专家函询法为肝癌化疗患者构建PICC风险管理体系，并分析和评价其应用效果，为预防相关并发症的发生，确保患者管路安全提供有效依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2019年6月期间滕州市中心人民医院收治的110例肝癌化疗患者作为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁；经病理诊断为肝癌需接受化疗者；均为首次置管者；无其他既往病史；配合治疗并签署手术同意书；具备正常的沟通能力；排除标准：存在神经系统疾病者；全身免疫性疾病者；临床资料不完整且无法进行随访者；合并冠心病、心功能不全者；有心理障碍者或精神疾病史者；有药物过敏史；中途退出或拒绝配合调查者。根据抽签法将其等分为常规组和管理组各55例。其中常规组男35例，女20例；年龄24～75岁，平均(46.58±9.34)岁；文化程度：初中以下24例，高中19例，大专及以上12例；身高范围：155～175 cm；管理组男31例，女24例；年龄23～77岁，平均(41.30±8.72)岁；文化程度：初中以下20例，高中21例，大专及以上14例；身高范围：156～178 cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 咨询专家

根据研究目的和标准，本研究咨询专家纳入标准为综合性三级甲等医院的临床护理及PICC护理管理专家，需具备10年及以上的从业经验及PICC国家级专业资质，同时拥有中级及以上职称。其中年龄34～52岁，平均(42.31±2.47)岁；工作年限：10～19年9人，20～29年11人，≥30年7人。专业职称：主管护师12人，副主任护士8人，主任护师7人。

1.3 方法

常规组患者给予常规的PICC管理，主要包含心理护理、PICC的常规健康教育如置管流程、方法、配合事项等，并为患者讲解PICC的优势和风险，告知患者置管后的注意事项、定期为患者换药、密切关注患者的生命体征等。管理组在此基础上实施PICC风险管理，具体内容如下。

1.3.1肝癌化疗患者PICC风险管理体系的构建 ①成立课题小组：成立由5名PICC置管专家、2名PICC专科维护护士、2名医学影像学专家、2名肿瘤专科医生等共同组成的多学科课题研究小组，其中置管专家需具备PICC置管5年以上的工作经验以及国家级专业资质，工作课题小组共同参与针对肝癌化疗患者全程置管期间(置管前、置管中、置管后)的风险管理指标体系函询问卷的制定、函询专家的选择、拟定访谈问题、查阅文献及问卷发放和回收整理等工作。②半结构式访谈：由课题小组根据肝癌化疗患者PICC护理管理现状自行设计谈话问卷，访谈以开放式交流为主，如“您希望得到哪些方面的专业指导？”“您希望获取哪些方面的信息和支持？”“您认为化疗期间护理重点有哪些？”“针对PICC置管您有其他护理需求和想法吗？”等，访谈结束后需对患者反馈问题进行收集和整理，以分析出肝癌化疗患者对PICC置管护理的需求现状。③专家询函问卷的制定：以《PICC安全管理及临床应用》和《静脉治疗护理技术操作规范》作为理论基础，通过查阅相关文献、数据分析及访谈反馈信息的基础上，并结合当前临床PICC的护理管理现状初步制定“肝癌化疗患者PICC风险管理方案”并拟定第一轮专家询函问卷。主要内容包含肝癌化疗患者PICC风险管理体系咨询表、问卷指导语和内容说明、专家基本信息和权威程度调查表三部分。函询表条目池共包含一级指标9个、二级指标73个，要求专家对其重要性进行相应赋值，每个条目采取1～5分5级评分法，1分代表“不重要”5分代表“特别重要”，并请专家做出相应判定，专家意见趋于一致时，则表示咨询工作完成。④专家函询、指标筛选：本次研究采用电子信函或亲自发放的方式，对初步构建的PICC风险管理指标体系开展两轮询函咨询调查并回收问卷，以确保方案构建的合理性和科学性，此外咨询专家不仅要对本研究熟悉且具有权威性和代表性，同时均自愿配合并参与本次调查。当第一轮咨询问卷全部回收后，对专家咨询结果进行收集和分析汇总，并根据专家意见进行小组讨论后对部分条目进行删减、增加等修改，形成第二轮询函问卷后再进行专家咨询，待第二轮结束后小组成员再次对专家意见进行收集和汇总分析，当专家意见趋于一致时则完成本次询函调查。指标条目的筛选标准为变异系数≤0.25，重要性赋值均数≥2.5，将两次专家咨询后变异系数>0.25，重要性赋值均数<2.5的确定为删除条目，并结合专家意见及小组谈论后进行删减或增改工作。

1.3.2肝癌化疗患者PICC风险管理体系的应用 ①强化风险防范意识：为了能更顺利地开展护理风险的管理，应先加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座等方式定期组织护理人员进行PICC风险管理与感染知识的专业培训，使其均能对相关的法律法规内容充分掌握，并增强自身的专业素养与护理技巧，使其在面对感染和并发症情况时冷静不慌张，及时根据实际情况对感染控制和各项指标进行合理调整，尽快分辨护理风险，并制定积极的应对措施，严格规范各项卫生条件，为其不断完善临床护理服务质量，提供给患者最优质的服务。②置管前风险评估：在置管前护理人员应对患者的病情及一般情况进行风险评估，主要包含患者的既往外伤史、放化疗史、其他并发症、基础性疾病、患者心理状态以及患者对治疗的配合程度、遵医行为等，同时增加对化疗方案和药物的评估方案，结合B超技术对其血管进行评估。并根据以上评估结果，来判断患者的风险等级，对重点的风险问题进行积极处理和标注，为其制定相应的风险应急预案和护理措施。③置管中风险管理：在整个置管过程中需由专业的PICC置管人员操作完成，且所有置管人员均需获得PICC资质认证并PICC置管经验>3年，同时对置管人员需进行实践操作、应急能力、临床反应能力等方面的定期评审。PICC的置管和护理操作标准需按照《静脉治疗护理技术操作规范》严格落实和执行，并要求按照感染防控的规范提供独立且无菌的PICC置管室，应用视觉辅助设备，遵循无菌屏障最大化原则，以确保置管风险降至最低。④置管后风险护理：指导手册：为每位患者制作PICC护理及健康教育手册，PICC护理手册内容包含PICC护理时间、臂围、置管外露长度、置管长度、是否更换输液接头、穿刺点状况、有无并发症、冲封管、紧急医生联系电话等，要求7 d内由专业的置管护理人员进行一次置管维护，同时在每次护理人员进行PICC护理后需在手册上详细记录，以利于临床及时掌握患者PICC的状况；健康手册内容主要包含压迫止血的正确方式、日常生活指导(穿着、活动、作息、洗澡方式)、置管留置时间、功能活动锻炼及置管后不良反应的指征等。随访跟踪：由置管护理人员在患者治疗间歇期及出院后每周进行一次电话随访跟踪记录，主要随访内容包含了解患者的基本情况(不良反应、导管的现状、有无突发情况)、置管情况(穿刺点情况、导管通畅情况、敷料松脱情况、外露长度)、护理情况(输液接头的更换、护理时间、敷料的更换情况)等，并告知患者相关医生的联系方式或科室电话，如遇紧急问题或导管相关异常可随时来点咨询，嘱咐患者的入院复诊时间。

1.4 观察指标

①采用该院自制的PICC并发症问卷对两组患者干预后的并发症发生情况进行调查比较，该问卷主要包含导管脱出、导管相关性血栓、导管堵塞、导管相关性血流感染(CRBSI)、接触性皮炎、渗液或渗血等指标，总发生率越低则表明本次研究效果越好。②依据《护理敏感质量指标》〔6〕对两组患者置管后的非计划拔管率和计划性拔管情况进行调查，非计划拔管率越低则表明本次研究效果越有效。③采用该院自制的《PICC置管及维护满意度调查问卷》对两组患者对护理满意度进行调查，该问卷内容包括专业技能、责任心、环境与安全、尊重与隐私、健康教育、出院指导、关心和支持等维度，总分为100分，≤60分为不满意，61～79分为一般满意，80～89分为较满意，≥90分为非常满意，总满意度=(一般满意+较满意+非常满意)/例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较

干预后，管理组的并发症发生情况显著低于常规组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组拔管情况比较

干预后，管理组拔管情况明显优于常规组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组满意度比较

干预后，管理组的满意度显著优于常规组(P<0.05)，见表3。

表1 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

表2 两组拔管情况比较〔n(%)〕

表3 两组满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 PICC风险管理体系构建的必要性

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是指借助导管经外周肘部静脉进行穿刺置管，使导管末端处于上或下腔静脉处的导管，其可以有效避免化疗药物与手臂静脉直接接触，减少对血管的损伤以保持后续治疗的顺利进行〔7〕，与常规的外周留置导管比较，PICC具有携带方便、安全系数高、留置时间长、稳定性好等优势〔8〕。但该方式属于一种侵入性操作，加上肝癌患者的化疗具有治疗周期长、住院化疗时间短、化疗间歇时间长、化疗疗程多的特点，在置管期间若护理不当则会增加风险系数、引发一系列导管相关性并发症，影响导管的正常使用，对治疗效果和预后也极为不利〔9〕。据研究显示，在PICC置管期间引发导管相关性并发症的发生率高达25%～38%〔10〕，因此，做好肝癌化疗患者置管期间的安全管理，降低并发症的发生风险，保障患者置管期间全程的安全是目前亟待解决的首要问题〔11〕。风险管理是指通过对患者治疗过程中可能发生的风险事件进行评估、风险识别、分级等，并针对性的制定有效且科学的预防性措施，从而降低护理风险事件发生概率，最大程度保障患者的安全〔12〕。可见构建一套系统规范、安全可行的风险管理体系，对提高医护人员对PICC置管期间的重视度，改善对导管维护的积极性，有效控制PICC置管风险，减少PICC并发症的发生具有重要作用〔13〕。

3.2 构建PICC风险管理体系的科学性

PICC风险管理体系的建立目标在于为肝癌化疗患者的药物输注提供一条无痛且安全血管通路，减少患者反复穿刺的痛苦，保障患者输液安全问题。然而科学的研究方案构建必须要以循证为基础，并结合临床实践经验、专家意见及患者需求等因素进行构建和设计〔14〕。德尔菲专家咨询法是在专家会议预测法基础上发展起来的一种咨询决策性技术，主要是通过采取匿名方式征集专家意见，并经过多次信息交流和反馈修改形成，使得专家意见逐步趋向一致〔15〕。有研究表明，德尔菲专家咨询法具有匿名性、广泛性、信息反馈及结果的统计性等优势，能够为研究方案的构建和实施提供理论性基础和依据〔16〕。本研究采用德尔菲专家咨询法进行了两轮专家函询问卷调查，并逐步对方案进行修订和增减，最终形成肝癌化疗患者PICC风险管理方案的可行性意见。并且在两轮专家函询问卷调查中，经统计检验，专家的积极系数分别为89.29%和100%，且意见提出来率达到81.25%和69.87%，表明专家积极性较高；函询专家权威系数为Cr=0.97(Cs=0.94，Ca=1)，专家权威系数>0.80，表明本研究所咨询专家均具有权威性，函询内容具有较高的可靠性；专家咨询意见和协调系数为0.275～0.287，经检验P<0.05具有统计学意义，表明专家意见和协调程度较好，意见大多都已趋向一致。此外本研究指标筛选的标准为变异系数≤0.25，重要性赋值均数≥2.5，表明研究指标均具有较高的内容信效度，结论科学可靠。

3.3 PICC风险管理体系在肝癌化疗患者中的应用效果

3.3.1对肝癌化疗患者PICC相关并发症的影响 大量实践表明〔17〕，PICC相关并发症的发生主要源于医护人员(操作能力、导管和维护能力、操作原则)、患者自身(身体状况、合并其他疾病、对PICC的认知、治疗依从性、置管风险识别能力)、导管(材质、型号、腔道数量)等三方面〔17〕。因此本次研究中PICC风险管理体系主要从置管前的全面评估，以利于发现潜在以及现存的护理风险，置管中的操作环境以及置管后的专业护理、制作指导手册、随访跟踪等方面进行管理。同时强化对相关护理人员的操作技能培训和教育，提高操作水平，规范正确的操作，加强对患者的健康教育，使患者对相关感染知识有基本的掌握和了解，发挥患者的主观能动性，从而降低PICC导管相关并发症的发生。

3.3.2对肝癌化疗患者拔管情况和满意度的影响 改善护理安全管理，降低护理风险，实现恶性肿瘤患者PIC全程标准化、同质化的质量控制管理，来确保患者管路安全是目前临床护理实践和研究的首要目标，而充分评估和识别患者PICC留置期间的风险因素是保障导管安全留置的前提。非计划拔管率是《护理敏感质量指标》中提出对护理结果与质量检测的重要指标〔18〕，在本次研究中PICC风险管理体系通过针对风险因素不断调整制度、措施，使风险管理系统不断完善和改进，从护理人员置管的规范维护操作技能，到置管期间全程的风险因素识别和预防，并指导相应的风险管理措施，同时建立随访跟踪制度，指导家属积极参与PICC的护理与患者的生活管理当中，关注治疗间歇期和出院期间的宣教工作。不仅使护理人员的工作积极性得到充分调动，提升患者依从性，以及对护理人员的满意度和工作的认可度，同时还有利于巩固管理效果和安全，有效降低肝癌化疗患者 PICC置管的非计划拔管率。经结果显示，管理组的并发症发生情况显著低于常规组、管理组拔管情况明显优于常规组、管理组的满意度显著优于常规组，此结果表明，PICC风险管理体系的应用可明显降低肝癌化疗患者的并发症发生率，减少患者非计划性拔管情况，提高患者的护理满意度。

综上所述，将PICC风险管理体系全面应用于肝癌化疗患者PICC导管留置期间，可以有效为患者减少痛苦，降低和预防PICC并发症的发生风险，改善患者对临床护理的满意程度，从而提高整体护理服务质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突