输尿管软镜钬 激光碎石术在肾结石中的应用

文/杜一鸣

肾脏结石是一种泌尿系统的常见病症，肾盂、肾盏及肾盂与输尿管的连接部均有可能存在结石。其主要症状有：血尿，疼痛，有排石病史。目前治疗的方法有：药物治疗、体外冲击波碎石、微创泌尿外科治疗等。其中，经输尿管软镜微创治疗因其损伤小、痛苦小、恢复快等优势。输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术，自从Victor F. Marshall于1964年首次报道输尿管软镜的临床应用以来,软镜及相关辅助设备的制造技术有了飞速进展，尤其是光纤技术的引入、主动弯曲功能的设计和工作通道的出现，大大提高了输尿管软镜的使用价值。目前，输尿管软镜手术已成为通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以激光治疗肾脏结石，以及通过镜检和组织活检对其他上尿路疾病进行诊断和治疗的重要手术方式。因其具备微创、安全和有效的特点，正在被越来越多的泌尿外科医生关注和使用。本研究选择我院2021年1～12月的110例肾结石患者，给予输尿管软镜钬激光碎石术治疗，分析手术的完成情况、出现并发症的情况和患者的住院时间，分析了输尿管软镜钬激光碎石术在肾结石中的应用，具体如下。

1 资料和方法

1.1 资料

选择我院2021年1至12月的110例肾结石患者，年龄24～76岁。其中单侧肾结石102例，左侧有56例、右侧46例、双侧肾结石有8例。大部分病例都偶有血尿、腰痛等表现，腹部平片、B超、 CT、尿路造影术等检查证实，包括10例肾盂结石者、90例肾盏结石者（36例在中上盏的、54个在下盏）、10例同时有肾盂和肾盏的结石。结石直径1.22～2.85cm，平均直径（1.84±0.32）cm。

1.2 方法

术前准备：（1）评估适应证及禁忌证。适应证：尿路结石（主要包括直径2cm以内的输尿管上段结石、肾盂结石、肾盏结石，其他碎石方式困难的结石）；禁忌证：曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人、严重心肺疾病不能耐受手术者、未纠正的糖尿病高血压病患者、患有不能控制的凝血疾病的患者、有盆腔手术或放疗病史、病变下方有明显狭窄或膀胱挛缩、输尿管固定狭窄纤维化致输尿管插入困难的患者。必须完善尿常规、尿培养了解感染情况，若感染重，尤其是细菌培养阳性，需抗生素抗感染1～2周，亚硝酸盐阳性，需抗感染治疗复查转为阴性。（2）耗材准备：手术中需用到斑马导丝、输尿管软镜导入鞘、套石篮、输尿管支架管等。（3）麻醉准备：根据结石难易度，如需控制潮气量，需全身麻醉，如观察病人体感，需硬膜外麻醉。（4）临床用药。①抗感染：感染轻的使用注射用头孢他啶1g bid、左氧氟沙星氯化钠注射用0.5g qd，感染重的使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q6h或q8h、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3g q6h或q8h；严重感染使用注射用亚胺培南西司他丁钠1g q6h或q8h；②止血：一线使用卡络磺钠氯化钠注射100ml ivgtt ，二线使用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶1-2u ivgtt ；③禁食时间长的抑制胃酸：注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt qd或注射用奥美拉唑钠40mg ivgtt qd；④解除输尿管痉挛及止痛：氢溴酸山莨菪碱注射液1ml ivgtt 注射用氯诺昔康8mg ivgtt。

手术操作步骤：麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。直视下置入F8/9.8输尿管硬镜观察，膀胱内未见异常，左（右）侧输尿管置入斑马导丝，输尿管镜进入观察（无法进入，改置管二期手术），输尿管未见狭窄及明显梗阻，退出输尿管硬镜，以斑马导丝引导置入输尿管软镜导入鞘，并进入输尿管软镜观察，查见结石，激光击碎（控制水压）粉末化（<2mm），套石蓝取石（套石蓝可调整结石位置或取石行结石分析），重新留置斑马导丝，退出导入鞘，留置输尿管支架管，观察位置正常，留置尿管。手术过程顺利，出血少，病人稳定，返回病房。

术后恢复：主要对症抗感染、止痛、排石治疗，复查了解感染、碎石及双J管情况，必要时辅助体外碎石排石。

1.3 观察指标

分析手术的完成情况、出现并发症的情况和患者的住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行数据分析。计数资料x检验，计量资料t检验。 P＜0.05为差异显著。

2 结果

一期完成手术98例，发生脓毒血症三例，住院时间5～17天，大部分在八天左右。

3 讨论

肾结石是一种较为普遍的疾病，主要治疗方法有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、开放取石术、软性输尿管肾镜下碎石术等。体外冲击波碎石治疗创伤少，操作简单，可重复使用。但对肾脏盏狭窄或滞留期过久而造成的嵌顿性积水患者，或肥胖或泌尿系解剖结构不正常的患者，均不适用。开放取石术、经皮肾镜碎石术具有较高的碎石率，特别是对于多发性、较大及合并肾盂积水患者，疗效明显。但操作复杂、难度大、患者不易承受，术后易发生多种并发症及严重的并发症，严重影响患者的生存。

随着人民生活水平不断提高，对健康生活的追求及对健康的意识越来越强烈，导致尿路结石越来越少，小结石检出率越来越高。虽然较多结石可通过排石或体外碎石达到治疗目的，但仍有较多结石不能击碎或排出，反复体外碎石同样会造成肾脏及输尿管损伤，且反复多次碎石及排石梗阻性绞痛等给患者带来较大痛苦。而行经皮肾镜碎石取石术等风险较大，故需要输尿管软镜碎石术弥补体外碎石效果差、经皮肾镜风险高的缺陷。随着技术的熟练及更新，可以完全达到创伤小、恢复快的治疗目的且可多次手术，带来的手术创伤仍较小，成效显著，病人满意度高。目前，国内绝大部分三级医院已普及，二级医院都已开展，且不只是局限在碎石领域，在输尿管癌、肾盂癌的检查，输尿管狭窄内切开及肾囊肿内引流等方面也取得了很好的成绩，已达到良好的临床治疗目的。

输尿管软镜钬激光碎石术是一种通过尿道和膀胱插入输尿管软镜的技术。在输尿管内放置钬激光纤维，通过钬激光产生的能量，将水和纤维端的水分蒸发，从而形成细小的气泡，并将其输送到结石中，将其碾碎成粉末。该技术是一种泌尿外科微创手术，因为钬激光对人体组织的渗透很浅，只有0.4毫米，而且水可以吸收大部分的能量，降低对周围组织的伤害，所以，在碎石的时候，对周围的组织造成的伤害很低。但是，如果结石太大，手术时间就会延长，从而增加手术的危险性。输尿管软镜手术是一种创伤小、恢复快的手术方式；同样是一种学习曲线长，手术难度较大的手术，通过对此方式的了解，有了整体全面的评估、预防及治疗手段，以期提高手术的成功率，降低手术风险，保证预后。

术中激光纤维多的选用不宜太粗大，不宜超过260 um，因为它会因光学纤维变厚，导致其坚硬程度增大，进而限制了其尖端的弯折，增加了入镜面的难度，而且变厚后，会占据更多的工作空间，造成更大的伤害，且不易进行碎裂。通过输尿管软镜探查肾脏，确定探查位置，并将纤维固定在固定位置，避免纤维对软镜造成伤害。当纤维入内后，会使软镜曲率变低，从而对结石的查找产生不利的作用，这时可将输尿管外侧鞘引离，使其重新找到结石。

另外，输尿管软镜下扩张鞘和双 J管的留置具有必要性。研究发现，留置扩张鞘具有下列优势：(1)可使术中冲洗液及时排出，防止肾盂过于膨胀，从而影响手术视野；(2)在放置后，可减少软镜转动轴的运动阻力，方便了镜身的使用；(3)对输尿管软镜的保护是有益的，防止由于入镜困难造成的弯折造成的损害。所以，在手术中放置扩张鞘，不但可以持续排出冲洗液，而且可以增加手术的视野，增加碎石的成功率，降低肾盂内的压力，降低术后并发症的发生，还可以便于取出结石。手术后放置双 J导管，有利于引流，有利于碎石的排泄。

输尿管软镜治疗的主要风险有以下几个方面：（1）尿路感染；（2）输尿管口撕裂假道形成；（3）输尿管断裂、剥脱；（4）输尿管穿孔；（5）输尿管狭窄；（6）严重肾周积液并肾周感染。防范措施主要是做好充分的术前评估，术前、术后抗感染，术中控制水压，精细操作，如有不可逆损伤，必要时开放手术处理。总之，输尿管镜手术并发症的发生与操作者的熟练程度有一定关系。针对患者的具体情况制定个体化治疗方案以及熟练输尿管镜操作是减少并发症的关键。在临床中需要注意以下五个方面。（1）对部分下盏结石，由于角度所限，不能在原位进行碎石，可以使用套石网篮，将结石转移至肾盂和中上盏，然后进行钬激光碎石，以提高下盏结石的清除率。输尿管软镜手术的并发症很少，并发症包括：败血症，出血，输尿管撕裂等。（2）输尿管软镜手术中，感染性休克是最危险的并发症之一。感染性结石或有感染史的病人，应在术前进行抗感染处理，直至尿培养为阴性，术中应尽可能减少手术时间，同时冲洗压力不宜太大，以免引起返流。（3）输尿管软镜下出血会使患者的视野变得模糊，无法辨认被血膜覆盖的结石，使手术变得困难，甚至会导致手术失败。出血主要是由于输尿管软镜鞘插入太深，以及钬激光误伤肾脏和肾盂黏膜。入鞘时要慢，遇到阻力时不可盲目推，可调节入鞘角度重新入鞘。在进行碎石的时候，要保证手术视野的清楚，不能盲目碎石，以免造成肾损害，造成大出血。（4）输尿管软镜下钬激光碎石术中，置入双 J管能引起输尿管的被动扩张。输尿管的被动扩张主要是由于在放置双 J导管后，其抗回流作用消失，而当膀胱充满时，其压力会超出肾盂的压力，从而导致输尿管返流。但在输尿管软镜术中，是否植入双 J管仍然存在争论。有学者认为，术前常规放置可使输尿管扩张，而经被动扩张后，可增加输尿管软镜鞘及软镜植入的成功率，可降低手术难度，减少手术并发症，避免在退输尿管鞘时造成输尿管撕裂损伤。但也有学者认为，术前放置双 J管会引起尿痛、血尿、尿路感染等，对患者的生存质量造成一定的影响。因此，在临床上，在应用输尿管软镜前，要根据患者的情况和术者的技术水平来决定，如果是狭窄的，结石大的，或者是在下盏的结石，可以在术前放置双 J管，如果术中进鞘不方便，则可以进行二次手术。（5）输尿管软镜下钬激光碎石术虽然并发症少，但部分患者术后仍会发生严重的并发症，如败血症和感染性休克，这与术前尿道感染、高灌注压、手术时间长、尿液回流等因素有关。因此，术前必须严格控制泌尿系统感染，在术中进行血压控制的同时，尽可能减少手术的时间，防止肾内高压的发生，防止细菌和毒素倒流，防止感染和败血症等严重的并发症。

本研究显示一期完成手术98例，发生脓毒血症三例，住院时间5～17天，大部分在八天左右。可见，输尿管软镜钬激光碎石术在肾结石中的应用效果确切，在良好的操作技巧下，一期完成手术的成功率高，并发症少。根据110名病人的临床资料，我们发现，对于小于2 cm的肾结石，经软镜下钬激光碎石术，其清除率高，手术时间短，住院时间短，术后并发症少，创伤小，术后恢复快。此外，我们认为这几类患者均可获得较好的效果（1）肾盂结石<2.5 cm，不愿接受经皮肾镜手术的肾盂结石，位于出口处并有粘连；（2）肾盂或肾盏同时有结石，结石数目少于三个，结石直径1.5 cm左右，并伴有不明显的肾盂结石；（3）结石<2.0 cm的患者，上述三类患者均适合行输尿管软镜下钬激光碎石，均能获得较好的疗效。

综上所述，应用输尿管软镜下钬激光碎石治疗小于2 cm的肾结石，具有良好的临床效果，且术后并发症少，术后恢复快，有一定的推广价值。