妊娠合并卵巢肿瘤的诊断和处理

文/马颖，顾彦洁

卵巢肿瘤是妇科的常见病、多发病之一，但妊娠期合并卵巢肿瘤的情况在临床上少见，基本上常规产检时偶尔发现妊娠合并卵巢囊肿。据文献报道，其发病率约为1/76-1/2328。一般来说，24%-40%是良性肿瘤，8%是恶性肿瘤。近几十年来，随着早孕期超声的广泛应用，许多无症状的附件肿块在早孕期被发现。妊娠合并卵巢肿瘤在孕16周前以卵巢功能性囊肿（如黄体囊肿、滤泡囊肿）、单纯性囊肿多见，孕16周后则以卵巢畸胎瘤、卵巢囊腺瘤等非功能性囊肿多见。

妊娠期卵巢肿瘤具有特殊的生理基础。妊娠期随着子宫逐渐增大，卵巢肿瘤从盆腔进入腹腔，活动余地增大，蒂扭转发生率较非孕期增加2～3倍。由于妊娠后内分泌功能强大，卵巢功能增强，使卵巢囊肿增大，囊内容物随之增加，当有外力作用时，容易造成卵巢囊肿破裂或扭转。

1 妊娠合并卵巢肿瘤的诊断

卵巢肿瘤通常无症状或者偶然发现。然而其中一些由于其大小、位置或邻近结构的压缩而引发症状，也可能发生扭转、破裂、出血和难产等并发症。妊娠合并卵巢肿瘤最常见的症状表现为腹痛。由于妊娠期间子宫体积的增大，经腹和经阴道确定盆腔肿块较困难。

1.1 超声

由于超声的安全性，所以它是首次评估最常用技术。它在确定盆腔肿块形态方面具有最佳敏感性和特异性。此外，它是区分肿瘤良恶性有用的首选方法。各种肿块瘤的特征可以通过超声检查来评估，例如肿瘤块直径的侧脸、形态学特征，血管的形成和生长、对侧附件的评估以及其他肿瘤可疑体征的鉴别，如腹水和腹膜癌。当然超声有它的局限性，孕20周后子宫体积增大使精确评估附件包块变得困难。此外，由于妊娠期典型的血流速度增加和血管阻力减少，以及良恶性肿块的多普勒模式相似，估计误诊率为48%-49%，妊娠期多普勒诊断可能不太可靠。

1.2 MRI

当超声检查不确定或判定肿块与其他器官的关系时，磁共振检查是一个有用的、必要的检查。最近的数据表明，母亲和新生儿在妊娠期间接受MRI没有风险。相反，对于妊娠期钆的使用尚无统一意见。因此，只有在严格必要的情况下才能使用磁共振增强扫描。MRI可以更精确的组织定义和更准确的描述大的，不容易被超声显示的肿块。它也可以用于鉴别诊断急性肠道疾病，如阑尾炎和炎症性肠病。Thomassin-Naggara等人最近发表一项回顾性研究，评估盆腔MRI在妊娠期诊断附件肿块性质中的准确性。它们表明，MRI在疑似附件肿块的诊断上是高度准确的。MRI对32/36（88.9%）病变诊断正确，其敏感性和特异性分别是66.7%和96.3%，而超声成像的敏感性和特异性分别是44.4%和85.1%。

1.3 CT

美国放射学学院建议使用MRI和超声治疗孕妇。相反，不鼓励使用CT：因为电离辐射或造影剂可通过胎盘屏障，可能对新生儿的神经或心脏方面有影响，并增加随后儿童癌症的可能性。

1.4 肿瘤标志物

血清的肿瘤标志物在妊娠期可能会被观察到生理性升高。癌胚抗原如α-胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和CA125都在与发育、分化和胎儿成熟相关的生物学过程中发挥重要作用，但它们在临床实践中也被认为是癌症的生化标志物。大多数上皮性卵巢癌显示CA-125水平升高，这是一种被广泛研究的肿瘤标志物。蜕膜细胞和羊膜细胞通常会释放CA-125，导致在整个妊娠过程中，尤其是在妊娠的前三个月和末三个月，CA-125的水平较高。CA-125水平也可能在胎盘和胎儿异常，比如在子痫前期、21三体综合征和神经管缺陷中异常升高。

与上皮细胞肿瘤相比，生殖细胞肿瘤更常见于育龄妇女。尽管在这种类型的肿瘤中标志物通常升高，但包括α胎蛋白、乳酸脱氢酶和人绒毛膜促性腺激素在内的标志物并不能提供任何临床益处，因为怀孕本身会使它们升高，导致假阳性检测，因而限制它们的临床应用。

2 妊娠合并卵巢肿瘤的处理

2.1 观察

临床医生对妊娠期间附件包块的处理意见不一，导致观察和手术处理之间的争论。高达71%的良性卵巢肿瘤在没有任何干预的情况下会变小或消失，即使是那些表现出更复杂特征的肿块。Schmeler等人检查了59名接受手术或观察性治疗的附件肿块大于或等于5cm的孕妇。第一组17例为产前手术，第二组42例为妊娠期观察。产前手术组仅检出5例肿瘤，（5/17，占229%），均未发现超过I期的肿瘤，而观察组在最终病理检查中均未发现恶性肿瘤。一位接受手术治疗的患者在第23周经历胎膜早破，并在第28周早产。没有发现进一步的不良胎儿结局，恶性肿瘤风险与未孕妇女相似(<1%)，如文献报道。所以当妊娠期遇到附件肿块时，评估其形态学特征是很重要的，因为大多数肿块会自行消退，不需要手术处理。但是需密切随访，随访期间对于持续存在至孕16周以后或不断增大（生长速度超过3.5cm/周）的卵巢肿块，应充分评估肿块有无扭转、破裂、恶变等可能，必要时手术治疗。

2.2 手术治疗

当患者持续存在较大肿块，且因卵巢扭转或破裂而发生急腹症的风险较高，或形态学特征提示为恶性肿瘤时，建议手术治疗。当卵巢肿物蒂扭转的周数越多或腹痛等症状持续时间越长或出现其他急腹症情况（比如妊娠合并阑尾炎、胆囊炎等），手术不可避免，手术方式包括剖腹手术和腹腔镜手术。

在过去几十年，腹腔镜手术在临床的应用越来越多。其主要优点是：最佳的术后疗程、减少疼痛和减少对止痛剂的需要、缩短住院天数和降低术中术后感染风险。与剖腹手术相比，腹腔镜术后康复更快、术后恢复正常活动更快，这对降低妊娠期间血栓的风险至关重要。但是怀孕期间腹腔镜检查有几个问题，特别是缺乏关于气腹影响的数据，二氧化碳可能扩散到宫腔，气腹针、套管针或其他手术工具可能对妊娠子宫造成伤害，以及母体将二氧化碳转化成碳酸，进而导致胎儿酸中毒的风险。

余贵媛等对425例妊娠期卵巢肿瘤患者回顾性研究发现腹腔镜组的平均手术孕周大于剖腹组，且肿瘤的平均大小也小于剖腹组，阐明对于手术孕周小于12周，或肿瘤大小小于10cm的患者建议首选腹腔镜手术治疗；其余患者可以根据具体情况选择相应的手术方式。有文献报道妊娠26 - 28周似乎是成功完成腹腔镜手术的极限。在妊娠中晚期，子宫的大小影响了腹腔内器官的充分显示，随着妊娠的进展，子宫大小的增加可能需要改变穿刺孔的位置，而不再是脐周位置，增加了手术的难度，能否采取腹腔镜手术主要取决于临床医生的专业技能和患者意愿等。

2.3 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转术中保留卵巢的指征

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期常见的急腹症之一，如果没有及时诊断，可导致卵巢充血、破裂、出血、坏死或感染，还可继发腹膜炎或造成流产、早产等。妊娠期卵巢囊肿蒂扭转一经确诊应尽快实施手术，以保障母婴的安全。

近年来尽可能地保留卵巢，最大限度地保护生殖内分泌功能，成为当下临床处理的新趋势。卵巢囊肿蒂扭转患者大多是育龄期女性，切除一侧附件对其生殖内分泌功能可能造成一定的影响。尤其对既往已行一侧附件切除者保留卵巢显得尤其重要。传统观念认为，复位及保留附件将会增加发生栓塞的风险，但大量的研究发现复位和保留卵巢并不会增加栓塞类疾病和感染坏死的风险。孙晓媛等回顾分析了8例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料，其中5例患者因术中探查发现扭转卵巢囊肿表面颜色正常或浅紫色,行卵巢囊肿复位+卵巢囊肿剥除术,其中4例足月分娩；3例患者因探查见卵巢囊肿明显瘀血坏死呈紫黑色行患侧附件切除术,说明手术治疗的方式取决于术中卵巢囊肿表面的颜色。然而于月新等曾报道3例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者，术中探查患者的附件均呈黑紫色，术后3 d彩超检查明确显示患侧卵巢血流丰富或正常，并通过日后剖宫产术中证实患侧卵巢正常。说明单纯从卵巢外观上判断卵巢保留与否是不可取的。当然，如果扭转时间>72小时，术前患者合并有高热，白细胞明显升高，卵巢坏死或坏疽，发生腹膜炎，卵巢及子宫动、静脉均有血栓形成，造成卵巢不可逆损伤者则不宜保留卵巢。

3 妊娠合并卵巢肿瘤母胎的围产结局

卵巢肿瘤的并发症通常是急性的，如腹痛、扭转、出血性破裂和出血。扭转是最常见和严重的并发症，发生在25%的病例中，通常出现在妊娠的前三个月。在妊娠中晚期，子宫体积增大，降低了附件的灵活性。肿块的其他重要特征是大小(>6 - 8cm)和位置，因为它们可以确定是否阻塞产道。此外，如果囊肿迅速增大，它可以压迫近生殖器外器官，如下消化道和泌尿道，导致输尿管肾盂积水。肿物可能被限制在道格拉斯窝内，阻碍了胎儿的下降。急性并发症在妊娠三个月以后并不常见，但与择期手术相比，卵巢扭转或伴有腹膜血肿的自发性破裂的紧急手术干预增加了流产和早产的风险。

在胎儿结局方面，良性卵巢肿瘤妇女与正常人群在Apgar评分、先天性畸形、生长受限或围生期死亡率方面没有差异。Nazer等人发现恶性肿瘤患者血栓栓塞事件的发生率较高。在癌症患者中，存在高凝状态和内皮细胞的血管损伤，这决定了血栓形成的高风险。其他产妇并发症如胎盘早剥、产后出血、输血等与正常人群相比发生率无差异。在胎儿结局方面，早产是恶性卵巢肿瘤患者唯一增加的重要风险。新生儿结局取决于分娩时的胎龄。对于孕妇来说，在分娩前与新生儿医师进行会诊是非常重要的。

综上所述，对于妊娠期合并卵巢肿瘤患者，应根据患者临床症状及各项检查结果制定个体化的治疗方案。无临床症状、扭转风险低且无恶性相关证据的患者应鼓励孕期随访观察。随访期间如发现卵巢肿瘤持续存在或增大等疑似恶性，或发生急腹症等，应选择积极手术治疗。手术方式的选择需要考虑医生的专业技能和患者卵巢肿瘤大小、孕周等方面的影响。对于妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的患者术中是否可以保留卵巢，应结合患者的腹痛时间、囊肿的扭转周数及卵巢的坏死程度来决定。